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稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性干预方案构建研究

2024-09-07 6 上传者：管理员

摘要：目的:构建稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人肺康复锻炼依从性干预方案并评价其可行性。方法:以健康行为改变整合理论（ITHBC）为框架，通过文献研究和半结构化访谈拟定干预方案初稿，经德尔菲专家咨询法修订方案。采用目的抽样法在北京市某三级医院门诊选取稳定期COPD病人，随机分为试验组和对照组实施干预，对照组采用常规护理干预，试验组按照构建的干预方案指导病人实施肺康复并评价其可行性。结果:构建的干预方案包括准确评估、知信合“依”、自我成长和“依”路相伴4个主题、17条内容。干预12周，试验组呼吸和运动锻炼依从性高于对照组（P<0.05）。结论:基于ITHBC理论构建的稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性干预方案具有较好的临床可行性和实用性，有助于提高病人的呼吸和运动锻炼依从性。

关键词：
依从性
慢性阻塞性肺疾病
护理临床实践
肺康复
运动锻炼
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临床情境中“坏消息”概念是由Buckman提出，指与病人或家属期待相反的消息且以消极方式改变其对未来看法，即病人对未来的期望与医学现实之间形成的落差[1‐2]。告知坏消息能力（communicating bad news,CBN）是护理临床实践的一项基本技能[3]，是指从环境准备、制订治疗或护理计划、耐心聆听的过程、确定病人想知道的内容、正确沟通、确定已知内容6个方面以正确方式来告知病人或家属坏消息所需的综合能力[4]。临床实践中护理人员告知坏消息水平较低会直接引发病人或家属焦虑、恐惧甚至敌对感等负面情绪，进而导致病人在治疗和预后过程中出现决策失误，影响临床转归[5‐6]。有研究显示，医务人员内在坏消息告知困境，即血压、心率、自然杀伤细胞毒性等反映身体应激水平会提高，同时护理人员延迟告知病人或家属坏消息也会增强其身体的压力反应[7]。心理弹性是个体经历重大打击、暴露于重大压力或逆境时的反弹能力[8]。根据Kumpfer等[9]心理弹性框架，重症监护室（ICU）护士提高心理弹性水平有利于其在告知病人或家属坏消息时激发内在力量，以有效应对不利环境。工作环境精神气候是指能够鼓励员工表达内心世界所营造的工作环境精神文化氛围[10]。较好精神气候的护士通过感知临床工作环境中的沟通氛围[11]，可有效提升其告知坏消息能力水平。然而，国内外针对告知坏消息能力开展的研究主要集中于医生、肿瘤、儿科姑息治疗领域[12‐14]，尚未检索到对ICU护理人员告知坏消息能力针对性调查及影响因素分析，故本研究调查ICU护士告知坏消息能力及其影响因素，旨在为今后ICU护理人员告知坏消息能力分层培训提供参考。

1、对象与方法

1.1调查对象

采用便利抽样于2022年12月1日—2023年1月31日安徽省16个地级市23所二级及以上医院的559名ICU护士作为研究对象。纳入标准：取得护士职业资格证书；ICU工作时间≥6个月；知情同意并自愿参与本研究。排除标准：调查期间非在岗护理人员。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表

自行编制一般资料问卷，包括性别、年龄、婚育状况、最高学历、医院等级、ICU工作年限、过去1年是否遭受过工作场所暴力（心理暴力或身体暴力）、是否为ICU专科护士等。

1.2.2护理人员告知坏消息能力量表（Communicating Bad News Scale,CBN)

由Gonālez‐Cabrera等[4]编制、李遥等[15]翻译修订的CBN，用于评价护理人员告知坏消息能力，包括准备（环境准备）维度（6个条目）、策略（制订治疗或护理计划）维度（5个条目）、共情（耐心聆听的过程）维度（5个条目）、考虑（确定病人想知道的内容）维度（4个条目）、沟通（正确沟通）维度（3个条目）、感知（确定已知内容）维度（2个条目）6个维度、25个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，“从不”计0分，“总是”计4分，总分0～100分，分值越高代表护理人员告知坏消息能力越好。本研究中，中文版CBN的Cronbach'sα系数为0.956。

1.2.3简化版心理弹性量表（10‐item Connor‐Davidson Resilience Scale,CD‐RISC‐10)

采用由Campbell‐Sills等[16]编制、Wang等[17]翻译修订的CD‐RISC‐10，适合我国人群心理弹性水平测定，单一维度，共10个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，“从不”计0分，“一直如此”计4分，总分0～40分，分值越高代表心理弹性越好。本研究中，CD‐RISC‐10的Cronbach'sα系数为0.967。

1.2.4中文版精神气候简式量表（Chinese version of the Spiritual Climate Scale,C‐SCS)

采用由Cruz等[18]修订、吴夏鑫等[19]翻译的C‐SCS，用于临床医疗工作人员精神气候状态评价，单一维度，共4个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，“非常不同意”计1分，“非常同意”计5分，总分=（4个条目总均分-1）×25，总分0～100分，分值越高代表护理人员精神气候状态越好。本研究中，C‐SCS总体的Cronbach'sα系数为0.913。

1.3资料收集方法

由研究者本人与2名经过统一培训的调查员以发放电子问卷形式发送给各医院ICU护士长，由护士长转述本研究目的、注意事项及保密承诺，取得知情同意及配合后，向ICU护士发放电子问卷链接或二维码，填写过程中有任何疑问均可咨询研究者。为确保回收问卷质量，所收集问卷均由2名研究人员交叉核对，共发放问卷565份，回收有效问卷559份，有效回收率为98.94%。

1.4统计学方法

使用SPSS 23.0进行数据分析。定量资料均服从正态分布，采用均数±标准差（±s）描述，定性资料采用频数、百分比（%）描述。采用t检验、方差分析对ICU护理人员告知坏消息能力得分进行单因素分析；采用Pearson相关性分析检验ICU护理人员告知坏消息能力、心理弹性与精神气候之间的相关性；采用线性回归分析ICU护理人员告知坏消息能力的影响因素。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 ICU护理人员告知坏消息能力、心理弹性及精神气候得分

ICU护士告知坏消息能力得分24～100(71.19±16.01）分，条目均分（2.85±0.64）分，各维度条目均分：共情（耐心聆听的过程）维度（3.00±0.72）分、考虑（确定病人想知道的内容）维度（2.95±0.69）分、沟通（正确沟通）维度（2.89±0.72）分、策略（制订治疗或护理计划）维度（2.85±0.75）分、准备（环境准备）维度（2.69±0.77）分、感知（确定已知内容）维度（2.64±0.77）分。心理弹性得分为4～40(26.82±7.24）分，精神气候得分为0～100(70.81±19.29）分。

2.2 ICU护理人员告知坏消息能力影响因素的单因素分析

单因素分析结果表明，年龄、婚育状况、是否为ICU专科护士、过去1年是否遭受过工作场所暴力对ICU护理人员告知坏消息能力有影响（P<0.05），具体见表1。

表1 ICU护理人员告知坏消息能力影响因素的单因素分析（±s,n=559)

2.3 ICU护理人员告知坏消息能力与心理弹性、精神气候的相关性

Pearson相关分析结果显示，ICU护理人员告知坏消息能力与心理弹性、精神气候均呈正相关（P<0.01）。见表2。

表2 ICU护理人员告知坏消息能力与心理弹性及感知精神气候的相关性（r值）

2.4 ICU护理人员告知坏消息能力影响因素的多因素分析

以护理人员告知坏消息能力得分为因变量，以年龄、婚育状况、是否为ICU专科护士、过去1年是否遭受过工作场所暴力、心理弹性、精神气候作为自变量，采用逐步法进行线性回归分析（α入=0.05,α出=0.10）。自变量赋值方式见表3。结果显示，是否为ICU专科护士、过去1年是否遭受过工作场所暴力、心理弹性、精神气候是ICU护理人员告知坏消息能力的影响因素（P<0.05），共可解释护理人员告知坏消息能力总变异的36.3%，见表4。

表3自变量赋值方式

表4 ICU护理人员告知坏消息能力影响因素的线性回归分析

3、讨论

3.1 ICU护理人员告知坏消息能力现状

本研究结果显示，ICU护理人员告知坏消息能力总分为（71.19±16.01）分，处于中等偏上水平，与Agnese等[20]研究结果类似。究其原因可能与害怕受到病人的指责[21]、知识和沟通技能的教育和培训不足等有关[22]。ICU护理人员告知坏消息能力量表中共情维度得分最高，表明ICU护士能够耐心聆听病人或家属的倾诉或需求，体现其人文关怀的精神和状态。感知维度得分最低，可能由于护士对告知坏消息这一过程认知水平不高、角色分工不明确、不确定做好这项工作已知的内容，甚至认为是医生独有的责任[23]。目前，国内缺乏ICU护理人员告知坏消息能力内涵及统一的标准和固定的坏消息告知模式及告知策略，从而导致临床实践困难。护理管理人员需强化ICU护士对坏消息告知的理论与实践发展的学习意识，评估护理人员告知坏消息能力现状及影响因素，完善和开展坏消息告知模式及告知策略教育和培训。在临床情境中将告知坏消息的培训内容纳入护理教育和继续教育，提升护士的沟通技能，这对实现以病人和家庭为中心的最佳护理至关重要[24]。Baile等[25]采用SPIKES模式[设置（setting）、对疾病的认知（perceives）、邀请（invitation）、知识（knowledge）、共情（empathy）和总结（summary）]对医护人员进行培训，有效提升了护士告知坏消息能力。护理管理者可参考SPIKES模式框架的坏消息告知模式教育培训内容，在临床实践中变成条理清晰的线路图，精准、有效、快捷地指导ICU护士面对坏消息告知过程中遇到的问题与挑战，为提高护理人员告知坏消息能力提供方向。

3.2 ICU护理人员告知坏消息能力的影响因素

3.2.1心理弹性

本研究结果显示，护理人员心理弹性与告知坏消息能力呈正相关（P<0.01）。心理弹性水平越高，护理人员告知坏消息能力越强。ICU护士作为与病人接触最直接、最连续、最密切、最广泛的群体，其高度参与病人诊疗过程，较高的心理弹性是帮助病人听到坏消息过程中降低其负性情绪的有力保障。研究表明，高水平心理弹性的个体具备较高的心理应对素质及技能，善于表达情感，处理复杂关系，在临床中可应用积极的行为来化解与病人、家属及其他医务人员等沟通问题[26]，是提升告知坏消息能力的重要影响因素。护理管理者应积极塑造并继续增强护士心理弹性，以应对各种突发的医疗事件。提示护理管理者应重视护士内心深处潜能和原动力的挖掘和培养，可参考Mealer等[27]提出的多模态抗逆训练，干预内容包括有氧运动方案、文字宣泄疗法、正念减压练习、教育主题研讨会等方面，可有效提升其心理弹性水平，从而提高告知坏消息能力。作为ICU护士也应不断学习，增加告知坏消息的理论知识储备，通过塑造自身坚韧顽强品质、保持乐观积极心态等方面提高自身心理弹性水平，促进告知坏消息能力的提高。

3.2.2精神气候

本研究结果显示，ICU护士精神气候处于较低水平，低于杨阳等[28]对普通临床护士精神气候的研究结果。原因可能是ICU护士长期处于高体力脑力劳动状态，心理防御机制会回避情感上的痛苦以及情感冷漠和耗竭，引发共情疲劳[29]，从而导致其对工作环境的精神气候感知较低。同时，本研究显示精神气候是告知坏消息能力的影响因素。一方面，告知坏消息是一项复杂的沟通任务，涉及回应病人的情绪，而积极的精神气候可提高护士共情满意度并降低共情疲劳，提高护患沟通能力[30‐31]，进而提高其告知坏消息能力。另一方面，告知坏消息是一个过程，而非单一的行动，需要多学科团队的医生、护士、社会工作者等通力合作[32]。良好的工作环境及精神气候状态下，对护士最大限度地主动关怀和鼓励情感表达，使护士对集体生活认同感越高，对集体成员越依赖，越能增强其团队合作能力和工作效率[33]，进一步提升告知坏消息能力。未来护理管理者应拟定ICU护士工作环境及精神气候状态改善计划，鼓励采取授权工作方式使其能够发挥主观能动性，并提供交流经验、分享情感的机会，建立融洽、团结的科室精神文化，从而提高护士的告知坏消息能力。

3.2.3一般人口学资料

本研究结果显示，过去1年遭受过工作场所暴力是ICU护士告知坏消息能力的影响因素（P<0.05）。资源保存理论指出，当资源损耗或资源利用未达到预期效果时，将产生压力和倦怠[34]。对护理人员而言，安全、稳定、和谐的职业环境是基础的资源，工作场所暴力将严重威胁该项资源，从而降低护士的告知坏消息能力。此外，用于自我控制和意志行动的心理能量是有限的。当护理人员把有限的心理能量用来面对工作场所暴力后，在与病人或其家属沟通坏消息过程中必然筋疲力尽，即告知坏消息能力下降是工作场所暴力的“自我损耗后效应”[35]。医院应重视工作场所暴力的防范，鼓励护士对暴力事件进行上报，为其提供相关培训，提高其沟通技巧，进一步解决告知病人或家属坏消息过程遇到的情绪衰竭，提升其告知坏消息能力。此外，本研究结果还显示，是否为ICU专科护士是ICU护理人员告知坏消息能力的影响因素（P<0.05）。原因可能是ICU专科护士受过系统、专业的培训，具有较好的理论和实践基础，是专业高级护理实践的执行与推进者。刘红等[36]研究表明，ICU专科护士与医生及其他人员能及时进行沟通，有很强的团队协作能力，因此具备高水平的告知坏消息能力。未来护理管理者应重视ICU专科护士的培养，建立相应的准入制度，提供多层次、多途径的继续教育机会，将告知坏消息的理论及临床实践融入专科学习中，从而改善其告知坏消息能力。此外，可通过建立告知坏消息的护理案例反思学习和团队学习机制，构建针对ICU护理人员临床坏消息告知模式及路径，从而提高ICU护理人员整体的告知坏消息能力。

4、小结

ICU护理人员告知坏消息能力处于中等偏上水平，心理弹性、精神气候、过去1年遭受过工作场所暴力、是否为ICU专科护士是其主要影响因素。护理管理者应针对护理人员告知坏消息能力的影响因素制定个性化的培训方案，以增强护理人员告知坏消息能力。但本研究为横断面研究，且研究调查的护士来源地区较集中，且未探讨ICU护理人员告知坏消息能力与心理弹性、精神气候的变化趋势，在未来的研究中可开展多中心、大样本的纵向研究与路径分析，为探究长期、有效的护理人员告知坏消息能力培养与提升策略奠定基础。

参考文献:

[2]晏英.医疗坏消息告知程序构建研究[J].医学与哲学,2020,41(22):26-32.

[7]孙佳漫,李莉华,杨林玲,等.癌症坏消息告知的现状及其告知困境的评析[J].中国医学伦理学,2023,36(5):540-547.

[8]鲁浩,章雅青,王琳.护士心理弹性的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(4):93-96.

文章来源:陈烁,王琦,王思敏,等.稳定期COPD病人肺康复锻炼依从性干预方案的构建及可行性研究[J].护理研究,2024,38(17):3024-3030.