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远端通路导管取栓治疗早期急性脑梗死临床观察

2024-09-30 78 上传者：管理员

摘要：目的观察远端通路导管取栓治疗早期急性脑梗死（ACI）的临床效果及预后情况。方法选取2019-05—2023-11空军第九八六医院收治的120例早期ACI患者为研究对象，对照组（n=68）采用支架取栓治疗，研究组（n=52）采取远端通路导管取栓治疗。比较2组手术相关指征、神经功能情况（NIHSS评分）、神经损伤因子水平[神经元特异性烯醇化酶（NSE）、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、中枢神经特异性蛋白β(S-100β)]、血管再通情况[改良的脑梗死溶栓分级（mTICI）]、临床预后[改良Rankin量表（mRS）评分]以及并发症发生情况。结果研究组血管再通时间[（62.36±9.03）min]短于对照组[（55.97±11.35）min](P<0.05)，一次取栓成功率（78.85%）高于对照组（57.35%,P<0.05）。2组术后7 d的NIHSS评分及NSE、MMP-9、S-100β水平均较术前降低，研究组均低于对照组（P<0.05）。研究组mTICI分级优于对照组，预后良好（mRS≤2分）率（82.69%）高于对照组（67.65%,P<0.05）。对照组病死率2.94%，研究组为1.92%,2组比较无统计学差异（P>0.05）。对照组并发症总发生率20.59%，研究组为13.46%,2组比较无统计学差异（P>0.05）。结论相较于支架取栓，远端通路导管取栓治疗早期ACI患者的一次取栓成功率高，同时能缩短取栓时间，改善患者神经功能，血管再通成功率高，患者预后良好，具有较高的安全性。

关键词：
ACI
导管取栓
急性脑梗死
支架取栓
远端通路导管
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急性脑梗死（acute cerebral infarction,ACI）是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，导致管腔狭窄甚至闭塞，从而造成局灶性急性脑供血不足，进而引发脑部细胞死亡的一种疾病。若脑组织的缺血缺氧得不到及时改善，将造成不可逆转的损伤，对患者的生活质量和生命安全构成严重威胁[1-2]。因此，早期发现和治疗对于改善ACI患者的预后具有至关重要的作用。

目前支架取栓术被广泛应用于早期ACI的治疗，基本原理是通过在血管内部放置支架，将血栓固定在支架上并随支架一同取出，使血管畅通，恢复脑部血液供应[3-4]。远端通路导管取栓术是近年来兴起的一种有效治疗手段，通过在股动脉或桡动脉插入导管，利用导管内的取栓装置将阻塞血管内的血栓取出，恢复脑部血液流通，从而减轻或消除脑缺血症状，这种方法主要针对大脑中动脉等大型血管的急性闭塞[5-6]。为进一步明确远端通路导管取栓治疗的效果，本次研究探讨其在早期ACI患者中的应用效果及对预后的影响，以期为临床治疗早期ACI提供新思路。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性选取2019-05—2023-11空军第九八六医院收治的120例早期ACI患者为研究对象，对照组68例采用支架取栓治疗，研究组52例采取远端通路导管取栓治疗。纳入标准：（1）符合早期ACI的诊断标准且影像学检查显示颈内动脉或近端大脑中动脉闭塞[7];(2）首次发病，且发病到治疗时间<6 h;(3）知晓本次研究并签订知情同意书；（4）年龄>18岁；（5）病例资料完整。排除标准：（1）影像学检查存在大面积梗死者；（2）治疗前已存在颅内动脉瘤、颅内肿瘤或颅内出血者；（3）合并严重心血管疾病或凝血功能障碍者；（4）对造影剂过敏者；（5）治疗后无法参与随访者。2组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2治疗方法

2组患者均采取股动脉入路手术。对照组行支架取栓治疗，将多功能导管和0.035泥鳅导丝嵌入8F导引导管内，将8F导引导管置于病变附近的血管中，导引导管就位后，将多功能导管和泥鳅导丝撤出，然后沿8F导引导管将中间导管、微导丝及微导管导入，并将中间导管置于病变近端，微导丝小心通过闭塞部位，将其置于闭塞血管末端，经造影证实其头端位于阻塞段远端血管中。将取栓支架CRD2-6-30（通桥医疗，国械准字：20233031813）置于闭塞段。再次造影以确认阻塞近端的准确定位后，缓缓取出微导管，直至彻底释放出支架。将支架放置到位，5 min后撤回。如操作过程中需使用中间导管，则拔除时将其和导管末端进行负压抽吸；若未使用中间导管，则在导管末端负压抽吸。

研究组行远端通路导管取栓治疗，采用同轴技术，导引导管到位后，将SOFIA远端通路导管Neuro Bridge A70 Catheter(Acandis Gmb H，国械准字：20233030412）、内嵌微导丝和微导管沿着导引导管导入，通过微导丝和微导管将SOFIA导管置于与血栓接触的楔形位置，并用50 mL注射器进行持续负压抽吸。若无法抽出血栓，采取持续负压抽吸法，抽出SOFIA远端通道内的导管，再视阻塞情况选择5F或6F的SOFIA远端通路导管。

1.3观察指标

(1）手术相关指征：记录并比较患者手术时间和尝试取栓次数。（2）神经功能情况：术前及术后1 d、7 d，通过NIHSS评估患者神经功能缺损程度[8]。NIHSS评分共15个条目，总分42分，评分与神经功能缺损成反比。（3）神经损伤因子水平：术前和术后7 d采集2组患者的空腹静脉血3 m L，采用西门子公司ADVIA1800型全自动生化分析仪检测2组患者的神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）、基质金属蛋白酶-9 (matrix metalloproteinase-9,MMP-9）、中枢神经特异性蛋白β(S-100β）水平。（4）血管再通情况：根据改良的脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction,m TICI)[9]中有关标准评价患者术后血管再通情况。血管完全闭塞，没有任何再通，无灌注为0级；少量造影剂通过闭塞部位，但远端血管床并未完全充盈为1级；造影剂能充盈整个受累血管区域，部分<2/3为2a级；造影剂能完全充盈整个受累血管区域，但充盈速度较正常血管慢为2b级；造影剂能完全、迅速地充盈整个受累血管区域，与正常血管无显著差异为3级（完全再灌注）。m TICI 2b～3级为血管再通成功。（5）临床预后：术后随访3个月，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale,m RS)[10]评估脑梗死患者神经功能恢复情况，评分0～5分，其中脑梗死后患者无新出现的功能障碍和其他显著症状为0分；有相关症状但无明显残障，能够完成日常活动和工作为1分；有轻度残障，不能完成原本能够完成的任务，但能独立处理自己的事情为2分；中度残障，需协助，但行走不需协助为3分；重度残疾，在无协助的情况下无法行走，无法自理为4分；重度残障，不能下床活动，大小便失禁，需持续照料为5分。0～2分表示预后良好，>2分为预后不良。（6）并发症发生情况及病死率：术后经门诊或电话随访3个月，记录并比较2组出现感染、血栓逃逸以及颅内出血、血管破裂或穿孔等并发症发生情况及病死率。

1.4统计学分析

采用SPSS 24.0分析数据。正态分布的计量资料，如年龄、BMI、血管再通时间、NIHSS评分以±s的形式描述，行t检验；计数资料，如性别、基础疾病史、梗死部位、尝试取栓次数、血管再通率以例数或率（%）描述，行χ2检验；等级资料，如m TICI行秩和检验。P<0.05表示有统计学差异。

2、结果

2.1 2组手术相关指征比较

研究组血管再通时间短于对照组（P<0.05），一次取栓成功率高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 2组手术相关指征比较

2.2 2组神经功能比较

与术前相比，2组术后1 d、7 d的NIHSS评分逐渐降低，研究组均低于对照（P<0.05）。2组术后7 d的NSE、MMP-9、S-100β水平均降低，研究组低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 2组血管再通和临床预后情况比较

2组血管再通率比较差异无统计学意义（P>0.05），研究组m TICI分级优于对照组，预后良好率高于对照组（P<0.05），见表4。

2.4 2组并发症发生情况及病死率比较

随访3个月期间，对照组死亡2例，病死率2.94%，研究组死亡1例，病死率1.92%,2组比较无统计学差异（P>0.05）。2组感染、血栓逃逸、颅内出血、血管破裂或穿孔以及并发症总发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.5典型病例

患者女，57岁，突发右侧肢体偏瘫5 h，经数字减影血管造影（大平板数字减影血管造影机，飞利浦，型号：FD20）检查可见左侧大脑中M1末端血管堵塞（图1A、B），行远端通路导管取栓治疗（图1C、D、E），一次成功（图1F、G）。

表3 2组神经功能与神经损伤因子水平比较（±s)

表4 2组血管再通和临床预后情况比较[n(%)]

表5 2组并发症情况比较[n(%)]

3、讨论

临床治疗早期ACI的首要目标是尽快恢复患者脑部血液供应，减轻脑组织缺血缺氧状况[11-13]。支架治疗的核心理念是通过置入支架扩张狭窄的血管，以恢复正常血流，这种方法针对血管本身问题，通过物理方式改变血管结构，达到治疗目的[14-16]。远端通路导管取栓是通过导管系统快速到达闭塞血管远端，利用取栓装置将血栓取出，实现血管再通，从而恢复脑组织的血液供应，这种大口径以及强抽吸力的直接取栓技术在治疗时间上已逐渐显示出优势[17-18]。

图1 A、B为术前造影；C、D、E为术中造影；F、G为血管开通后的造影

Marnat等[19]对296例进行远端通路导管取栓治疗的患者预后进行分析，显示血栓消除术有效率86.1%,41.2%的患者m TICI为3级，血管再通率较高。也有研究指出尽早恢复ACI的血液灌注是救治的关键，因此缩短诊治时间并提高血管再通率尤为重要[20-21]。本研究中研究组血管再通时间短于对照组，一次取栓成功率高于对照组（P<0.05），说明远端通路导管取栓治疗的时间短，一次成功率高于支架治疗，原因可能为支架取栓治疗中支架到位及释放需要耗费时间，而远端通路导管取栓治疗的核心在于通过将头端柔软、吸附能力强的5F 或 6F SOFIA 导管直接送达血栓闭塞处，迅速有效地将血栓取出，具有操作便捷、步骤少等特点，且操作过程中可避免反复支架拉栓，对血管壁损伤相对较小，导管和取栓装置的设计在于提高大血管开通速度，同时对血管的影响做到尽量最小化，有助于加快大脑动脉血液流速，避免血管痉挛[22-24]。支架取栓治疗中支架置入后压迫血栓，可能造成血栓破坏，需要反复拉取，会对血管壁造成一定损伤，而这种损伤可能增加颅内出血、血栓逃逸或再形成的风险[25-26]。

NSE是存在于神经元和神经内分泌细胞中特有的酸性蛋白酶。S-100β则是由胶质细胞合成的钙结合蛋白，当神经元和胶质细胞受损时，NSE、S-100β释放入血，导致机体血清NSE、S-100β异常升高[27-28]。MMP-9能降解细胞外基质，参与血-脑屏障的破坏过程，高水平的MMP-9与脑梗死后炎症反应密切相关，常作为评估炎症程度和预后的指标[29]。本研究显示，与术前相比，2组患者术后1 d、7 d的NIHSS评分逐渐降低，研究组均低于对照组（P<0.05);2组患者术后7d的NSE、MMP-9、S-100β水平均降低，研究组低于对照组（P<0.05），提示远端通路导管取栓治疗早期ACI可显著改善患者的神经功能，与Hasumi等[30]的研究结果类似，其也认为远端通路导管取栓治疗通过移出血管内的血栓，快速恢复脑组织的血液供应，减少了神经元由于长时间缺血所致的损伤和坏死。此外有研究表明，远端通路导管取栓治疗不仅能够清除血栓、恢复血流，还可通过导管对梗死区域进行局部药物治疗或灌注营养物质，以促进神经细胞的再生和修复，进一步促进神经功能的恢复[31-33]。

机械取栓在延长ACI患者治疗窗并促进血管再通的同时可能出现血栓逃逸、颅内出血等手术相关并发症，尤其对于心源性栓塞，血管再通后易发生血管壁破裂出血，影响预后[34-35]。本研究显示研究组m TICI分级优于对照组，预后良好率高于对照组（P<0.05）；研究组血管逃逸及颅内出血均少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），说明远端通路导管取栓治疗完全再灌注率和预后情况更好，且不会增加并发症。Dong等[36]研究认为，远端通路导管取栓治疗利用先进的影像导航和定位技术，能够精准识别并定位血栓位置，确保导管能够准确到达，减少了手术过程中对周围组织的损伤，降低了血栓逃逸的风险，且这种治疗手段通过物理方式直接取出血管内的血栓，能够在短时间内迅速恢复脑部的血液供应。支架取栓治疗虽能恢复血流，但通常需进行多次取栓，要耗费一定时间，且支架置入患者通常还需长期服用抗血小板药物，可能增加颅内出血风险，这些因素均会影响患者预后[37-40]。

远端通路导管取栓治疗早期ACI患者的一次取栓成功率高，且能更好地清除血栓，改善患者神经功能，血管再通成功率高，患者预后好，安全性高。本次研究样本量小且属于单一中心研究，长期随访调查结果不足，后续仍需扩大样本量进行近、远期疗效的深入分析。

参考文献:

[31]吴海强,李钟安,余庆文,等.颅内支撑导管联合Solitaire FR取栓支架技术治疗急性大脑中动脉闭塞脑梗死临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2021,24(10):905-909.

[37]胡玉奇,贾琦,代林志,等.高龄急性前循环脑梗死患者支架取栓术预后分析[J].中国实用神经疾病杂志,2022,25(6):699-704.

基金资助:陕西省教育厅2020年度科学研究计划项目(编号:20JK0887);

文章来源:王韬涛,孟清琳,潘娜,等.远端通路导管取栓治疗早期急性脑梗死临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2024,27(10):1206-1211.