热致疾病是指由高温引起的一系列疾病。随着全球气温的不断升高，其发病率呈逐年增多趋势。权威医学期刊《柳叶刀》发布的最新全球预警显示，2023年全球气温达到10万年来的最高点，而随着日平均气温的升高，预计到本世纪中叶全球与高温有关的死亡人数可能增加4.7倍[1]。2018年至2022年间，美国热致疾病的紧急医疗服务启动率从每10万人次10.5次增加至14.9次；2023年7月美国凤凰城连续31 d气温>43.3 ℃,据统计，在此期间因热致疾病就诊人数达到1 350例[2]。

热射病(heat stroke, HS)是由暴露热环境和(或)剧烈体力活动后机体出现产热与散热失衡所致，其起病急骤且进展迅速，以核心体温急剧升高、中枢神经系统功能障碍和多器官功能衰竭为突出临床表现[3,4,5]。根据HS发病有无运动因素，可将其分为经典热射病(classic heat stroke, CHS)和劳力性热射病(exertional heat stroke, EHS)[6,7]。CHS与机体暴露于热环境下散热不足相关，多见于体温调节能力欠佳人群，包括高龄老年人、婴幼儿以及既往体弱者。EHS主要为骨骼肌收缩带来的大量热量被蓄积而无法短时间内散热所致，多发生于既往身体健康的年轻人，包括运动员、职业军人、户外劳动者等[6,8]。

全军热射病防治专家组就HS相关课题深入研究，在《中国热射病诊断与治疗专家共识(2019)》的基础上，近年来发布多部专家共识。本文就HS防治进展予以综述，并指明今后HS的研究方向，以期提升各级医疗机构预防和应对热致疾病风险的能力。

1、 HS的诊断标准

国际上缺乏HS的统一诊断标准。在既往Bouchama等[9]提出的HS诊断标准中，热环境暴露、核心体温>40 ℃和中枢神经系统损伤三者缺一不可。《中国热射病诊断与治疗专家共识(2019)》提出HS的诊断标准(见表1),即符合一项病史条件(热环境暴露史或高强度运动史)和结合一项临床表现(中枢神经系统损伤、核心体温>40 ℃、多器官功能损伤、严重凝血功能障碍),在排除其他疾病的基础上便可明确HS诊断[10]。中国HS的诊断标准不再把核心体温>40 ℃作为诊断必须条件，而是在强调监测核心体温对于判断病情以及指导治疗的同时，明确核心体温<40 ℃不能除外HS,其目的是避免过度强调体温必须>40 ℃而延误治疗。

根据文献[11]报道，HS患者出现多器官功能障碍，其病死率可高达89.5%。HS所致的多器官功能障碍，按病程中的出现顺序可包括中枢神经系统、凝血系统、肝脏、肾脏、横纹肌、循环系统、呼吸系统；如降温延迟，各系统的损伤呈现程度重、进展快、致死率高的特点[7,12]。因此，明确HS诊断、评估各器官系统损伤严重程度并快速展开有效治疗，对于患者预后具有重要影响。由于关注到热射病性凝血病(heat stroke-induced coagulopathy, HIC)与患者病死率呈明显正相关，2023年全军热射病防治专家组发布《热射病性凝血病诊疗中国专家共识》。HIC是指HS所致的凝血功能障碍，共识推荐使用HIC评分系统进行指标评分，以快速明确HIC诊断[13](见表2)。HIC评分系统的应用，对于早期诊断并启动抗凝治疗极为重要。

表1 HS诊断标准

2、 HS的治疗策略

HS的治疗全链条包括现场处置、急诊诊治、重症监护病房(ICU)救治这三个紧密相连的环节，把握HS治疗策略并规范各环节治疗流程，可有效阻断HS患者的病程进展。《热射病急诊诊断与治疗专家共识》中提出“十早一禁”治疗原则，在临床实践中被认定为切实有效，其符合HS患者多器官功能损伤的病理生理变化，体现了集束化治疗理念，即多种治疗手段相结合并有针对性的应用。

2.1 HS的现场处置

HS的现场处置在落实“降温第一，转运第二”的原则基础上，强调快速识别、有效降温、规范转运[14]。医疗保障人员应着力防止HS误诊、漏诊，在保证降温快速有效的同时，还需监测HS患者的生命体征，实现早降温、早扩容、早镇静等措施[8]。其中迅速降低核心温度成为救治HS患者最为重要的措施。HS发生5 min内应启动降温，确保30 min内核心体温降至39 ℃以下，则患者病死率会降至为0[15]。有研究[7]提出，若HS患者被送到急诊科后其核心体温仍在40.5 ℃以上，患者病死率可高达80%。冷水浸泡(cold water immersion, CWI)是最为有效的降温手段，其核心体温的降温速率最高可达0.35 ℃/min, 被公认为EHS降温的“金标准”[16]。EHS患者的降温速率>0.1 ℃/min有助于预后改善[16]。需要关注的是，单独的腋窝放置冰块、扇风等降温手段达不到降温要求[17]。此外，在接受CWI降温治疗时，女性往往比男性体温冷却更快[18],提示性别因素在治疗HS时也应纳入考虑，避免经验性降温治疗时出现过冷风险而导致女性患者的心血管和神经功能受损(如意识丧失、心律失常、心房颤动)[19]。而患有合并症的高龄CHS患者，则建议选择喷洒大量冷水至全身皮肤表面并联合扇风，其降温速率约可达0.10 ℃/min[6,20]。

2.2 HS的急诊诊治

HS的急诊诊治是在现场处置的基础上，继续予以落实 “十早一禁”中早降温、早扩容、早镇静原则，并确保入院后HS患者治疗流程顺畅。要求在急诊救护单元完成对HS患者的病情初步评估，完善头颅电子计算机断层扫描(CT)、胸部CT、血常规、凝血功能、血生化等必要检验、检查，并快速通知ICU,以做好接收重症HS患者的前期准备。急诊诊治过程中，尤其需掌握HS患者的意识状态以及前期行镇静、镇痛治疗相关情况，对于出现昏迷、躁动等表现或前期已应用镇静、镇痛药物的意识障碍患者，需果断进行气管插管，以保障患者呼吸道通畅，防止误吸发生[12]。

急诊诊治阶段需实现对HS患者核心体温的有效管理，保证2 h内核心体温下降至<38.5 ℃,而全身的降温措施要持续进行，直至临床症状缓解或核心体温稳定在37～38 ℃[15]。患者在完善检查或转运ICU的过程中不能中断降温，可选择如冰毯等新型外部冷却装置。有研究[21,22,23]报道了新型外部冷却装置成功治疗HS的案例，提出外部冷却装置可相对精确地控制体温，降低神经系统并发症，并易于临床推广。

2.3 HS的ICU救治

重症HS患者需在ICU继续展开救治，涵盖了全身各大系统的器官功能支持和对症治疗，包括落实“十早一禁”原则中的早血液净化、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理，禁止在凝血功能紊乱期行手术治疗[12]。抢救重症HS患者需早期规范行持续性血液净化治疗(continuous blood purification, CBP),明确CBP不是单纯的肾脏替代，需要视病情进展持续予以应用[24,25]。CBP是血管内降温的重要手段，可实现患者体温管理[26],可清除炎症介质，发挥抗炎效用，还能清除肌红蛋白、胆红素等有害物质[25,27,28],在保护患者肾脏功能的同时，有效控制液体容量，有助于减轻心脏液体负荷，实现水电解质平衡[29,30]。有研究[31]指出，CBP联合乌司他丁可有效降温，清除炎症介质，阻断炎症反应，因其疗效确切，对于重症HS患者可作为推荐治疗方案。

HIC患者中抗凝血紊乱治疗极为重要，需掌握凝血指标和临床表现的变化，建议入院后病情尚未稳定阶段每4 h行一次凝血功能检测，以实现动态调整替代与抗凝两种治疗方案。热应激会导致凝血系统激活，当大量凝血因子被消耗时，可发生大出血[7],如已发生出血或有明显出血可能，应有选择地采取替代治疗，备选方案包括补充凝血因子、纤维蛋白原及血小板等。如已排除HIC患者活动性出血，可适时谨慎选择普通肝素或低分子肝素来启动抗凝治疗[13]。特别强调在凝血功能紊乱期行手术治疗是被禁止的，因为可能导致难以控制的出血。

临床发现，肠道感染是导致HS患者死亡的重要原因，而早期有效的肠道去污是HS治疗方案的不可或缺部分。热应激会损伤小肠和减缓胃肠道排空速率，从而使胃肠道功能受损，还会破坏胃肠道细胞的紧密连接，造成其屏障功能障碍，细菌渗漏进入循环[32,33,34]。有动物实验[33]证实，万古霉素可通过改变肠道菌群生态，改善HS症状。临床上亦有万古霉素灌肠抗肠道感染的应用经验[35]。

3、HS的长期预后

长期预后关系到HS患者是否可以回归正常的生活，在做好定期规范随访的同时，需采取科学手段评估患者热耐力。通过对2 632例HS患者的荟萃分析[36]发现，近6%的HS患者死亡，14.3%的HS患者恢复情况复杂，是指经过前期有效的医疗干预存活后，仍出现遗留的器官损伤，如神经系统后遗症、心血管疾病、热不耐受等。

3.1 HS后神经系统后遗症

HS造成的神经系统后遗症中10%～28%的患者存在认知和运动功能障碍，其中小脑综合征占主导地位[37,38]。研究人员借助脑影像学发现，HS造成的小脑损伤更为常见，主要表现为浦肯野细胞消失，随后小脑萎缩。除小脑外，包括海马体、中脑和丘脑在内的其他大脑区域也受到损伤[38,39]。有研究[7,37]显示，HS导致的神经功能障碍分别在1年和2年后保持不变。另外热应激会对HS患者的注意力、记忆力和信息处理能力造成一定影响，甚至可能会遗留严重的痴呆[40]。

3.2 HS后心血管疾病

有研究[41]发现，热致疾病后患者的全因死亡率增加40%,其中男性死于心血管疾病和缺血性心脏病的比例增加。热损伤可导致心肌细胞变性、坏死，使心肌结构发生变化，其心脏传导系统及循环功能也受到损伤[42]。EHS患者的心血管系统状况与患者远期预后密切相关。有研究[3,42,43]证实，EHS患者14年内发生致命性心血管事件的风险与非HS患者相比提高3.9倍，而缺血性卒中的发生率提升约5.5倍，发生房颤的可能性则要提高15倍。这就要求医务工作者重视对HS患者心血管系统相关指标的复检，其中包括对心肌酶谱、动态心电图、动态血压以及心脏彩超、心脏磁共振的长期随访。

3.3 HS后热耐力下降

热耐力即人体对热的耐受水平，是指暴露于高温、高湿环境和(或)进行体力活动时维持核心体温在一定范围内的能力[44,45]。HS患者在发病后可出现暂时性热不耐受表现，即在高温环境下运动无法维持体内热平衡，可通过休息或热习服训练来逐步恢复[46]。但如果没有进行恢复训练又再次暴露热环境下，可能导致永久性的热不耐受[47]。

判断EHS患者是否可以回归日常生活、进行运动训练以及返回存在热暴露需求的工作岗位，通常使用热耐力测试(heat tolerance test, HTT)进行评估。有研究比较了多种HTT标准，明确了标准间存在的结果差异[48]。而目前大多数研究倾向参考以色列国防军制定的HTT方案，若在此测定中被认定为热耐力不佳，以色列军方会要求测试者停止服役[49]。经全军热射病防治专家组深入研究，2024年1月发布《劳力性中暑官兵热耐力重建技术方案(第 1 版)》,此方案为EHS患者进行热耐力重建提供了技术保障，提出开展重建所需的技术要求，明确了热耐力重建的启动时机，并对其实施及效果评估进行了相应规范[45]。

4、 HS的预防措施

HS不同于大部分急危重症，是可以预防的。国内外学者一致认为，预防比治疗更加简单有效。HS的发生与环境、个体及体力活动密切相关，做到HS的防治关口前移，可大幅降低HS的发生率。因CHS和EHS不同的发病机制，二者预防措施存在明显差异。

4.1 CHS的预防措施

为降低CHS的发生风险，需关注体温调节能力较差的高危人群，包括高龄老年人、婴幼儿以及存在前期疾病、睡眠不足或近期有服药史的健康人群[50,51,52]。另外，需明确以下两种独立危险因素，即产褥期妇女接受过度的保暖避风、低龄儿童被独自留置在密封空间(如车内)。

在高热、高湿环境下，以上高危人群需选择空调、风扇等措施降低室内温度，适量减少户外运动，建议加强家庭及社区看护，必要时可行智能温度控制系统调节室温[6,53]。另外，加强对产褥期妇女相关护理知识的宣教，关注产妇的生理、心理状态并予以及时调整[54]。明确对低龄儿童看护职责，加强全社会对低龄儿童独处于封闭空间的风险意识。

4.2 EHS的预防措施

为预防EHS的发生，对于健康人群建议行积极的热适应以提高热耐力水平，如热习服、预防性降温、预防性饮食干预等[15]。热习服指机体反复暴露于热应激下，其热耐力得到提高，出现了生理、感知和表现方面的适应，是目前公认的预防EHS最为理想的方式[10,48,55],现通常使用上述HTT评价热习服效果[56]。我国《部队热习服指南》[57]推荐，热习服的训练周期为10～14 d, 需明确做热习服不等于体能训练，而是以体能训练为基础进行的适应高温、高湿环境的训练方案。有学者对持续与间歇热习服训练的效果进行研究，发现多种热习服方案对个体热耐力及运动表现均有所提升[58],进而对热习服效果的衰减情况进行研究，结果表明，热习服组即使6个月未进行训练，其热耐力也要优于未热习服组[59]。在明确了热习服是可有效预防EHS手段的同时，必须强调其不是一劳永逸的，当脱离高温、高湿环境或体能训练中断7 d, 再重新返回高温、高湿环境，其热耐力水平会有所下降，需重新训练获得热习服[57]。

全军热射病防治专家组2023年发布的《军事训练防治中暑/热射病降温方法专家共识》提出了有效的针对热致疾病的预防性降温策略。核心温度在安全范围内波动，可起到减少EHS发生的作用，而有效的预防性降温，可降低核心温度的上升速度。强调预防性降温需根据情况，单独或组合性应用现场具备的条件及设备，其降温手段主要包括雾化扇风、水雾、前臂浸泡、海绵冷水浇头、适度补水等[15]。

预防性饮食干预在EHS的病理生理过程中发挥保护作用。建议可于体力活动前后补充含盐食物，如咸稀饭、咸菜等。有研究[60]证实，高温环境运动使即刻的肠上皮细胞通透性增加，而运动前和运动中摄入碳水化合物或蛋白质可降低这种通透性。另外，口服补液盐溶液会降低肌肉痉挛的易感性，从而预防运动相关性肌肉痉挛[61]。而氨基酸、牛初乳、益生菌和抗氧化剂可对EHS患者有一定益处；相反，某些增补剂和能量摄入不足状态可能导致EHS的发生[62]。

5、总结与展望

全军热射病防治专家组以实现HS的可防可控为使命，不断加深对热致疾病研究的深度广度，推出数部有现实指导意义的专家共识，在一定程度上实现了降低我国HS发病率、致残率、致死率的目标。今后我们将在HS预防、诊断、治疗、随访等多方面持续推进工作。在预防方面，着力推动HS防治体系建设，强化各级医疗机构对HS相关知识普及，研发便于携带且易于推广的预警及降温类装备，提出更适用于我国的热习服方案。在诊断方面，细化HS分型，明确划分HS、重症HS及特重症HS,寻找更能有效判断病情及预后的生物标志物。在治疗方面，制定HS不同分型的治疗流程与规范，探究治疗和减少HS多系统功能损伤的医疗手段。在改善HS长期预后方面，联合中医科、康复科、心理科、高压氧室等科室，推进降低HS患者致残率的多学科模式，不断完善HS患者HTT和热耐力重建方案，制定HS患者随访流程及康复策略。“预防为主、防治结合”,以群众性预防为基础，建立起基层保障人员与热射病专家组相促进的救治力量，使我国HS的防控能力稳居世界前列。

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基金资助:海南省临床医学中心建设项目资助; 陆军第71集团军医院院内科研项目(YNMS-2022009); 徐州市卫生健康委科技青年项目(XWKYHT20220161); 2023年度徐州市科技项目医药卫生面上项目(KC23285);

文章来源:项楚涵,马骏,徐凡,等.热射病的防治进展[J].中国急救医学,2024,44(06):482-487.