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不同血氯水平对老年严重脓毒症患者预后的影响

2024-12-11 46 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同血氯水平对老年严重脓毒症患者预后的影响。方法回顾性分析2018年1月至2023年12月江苏大学附属人民医院重症医学科收治的164例老年严重脓毒症患者的临床资料，包括：性别、年龄及确诊脓毒症24 h内的实验室指标(白细胞计数、降钙素原、C-反应蛋白、血肌酐、尿素氮、白蛋白、血乳酸、血氯、血钠等);记录患者急性生理学与慢性健康状况评估(APACHE)Ⅱ、序贯器官衰竭评分(SOFA)、机械通气时间、住院时间及28 d生存率；依据入院时血生化中氯离子浓度不同，将患者分为低氯血症组(<98 mmol/L)、正常血氯组(98～110 mmol/L)和高氯血症组(>110 mmol/L);采用Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验用于比较28 d存活率；通过多因素COX回归模型分析筛选影响预后的危险因素。通过Kruskal-Wallis非参数检验比较3组机械通气时间及住院时间。结果与正常血氯组比较，低氯血症组28 d存活率显著低于正常血氯组(P<0.05),高氯血症组28 d存活率与正常血氯组相比无统计学差异(P>0.05);血乳酸及血氯为老年脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素；与正常血氯组相比，低氯血症组住院时间及机械通气时间更长，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论老年严重脓毒症患者合并低氯血症时预后较差，并且住院时间及机械通气时间明显延长。

关键词：
严重脓毒症
低氯血症
全身炎症
器官衰竭
高氯血症
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脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应失调的严重疾病[1]。脓毒症患者的病情可能迅速恶化，甚至发展为脓毒症休克，最终导致重要器官衰竭，是非心脏重症监护病房的头号死因[2]。老年人因自身各项组织器官功能处在衰退状态，其病情恶化程度更为迅速[3]。在脓毒症发展过程中，炎症反应失调会导致一系列生理和代谢的变化，包括细胞内外液体平衡紊乱、电解质紊乱、微循环障碍、凝血功能异常等，其中，电解质紊乱是脓毒症患者常见的临床表现之一[4]。作为电解质平衡的重要组成部分，血氯在脓毒症患者中的变化往往被忽视。研究表明，血氯水平可能与脓毒症的病理生理过程密切相关，异常的血氯水平可能反映患者体内的酸碱平衡紊乱、肾脏功能异常或其他代谢失衡，而这些因素在脓毒症病情进展中起着关键作用[5,6]。此外，血氯异常还可能影响细胞膜的稳定性，干扰细胞功能，从而加剧脓毒症的炎症反应[7]。本研究旨在探讨血氯水平与老年脓毒症患者病情严重程度的相关性及其对患者预后的影响。

1、对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年1月至2023年12月江苏大学附属人民医院重症医学科严重脓毒症及脓毒症休克的老年患者164例。脓毒症诊断标准：脓毒症采用《2016 年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》诊断标准[2];纳入标准：(1)年龄≥60岁，(2)符合脓毒症诊断标准。排除标准：(1)存在中央静脉导管插入术禁忌证；(2)急性脑血管意外；(3)急性冠脉综合征；(4)活动性消化道出血；(5)多发伤；(6)药物过量或者中毒；(7)器官移植或长期服用免疫抑制剂等免疫功能低下者。所有患者只被纳入研究一次。获得所有患者或其代表的书面同意书，本研究已获得江苏大学附属人民医院伦理委员会批准(审批号：K-202400157-W)。

1.2 研究方法

根据入院血氯水平将入组患者分为：低氯血症组(<98 mmol/L),正常血氯组(98～110 mmol/L)和高氯血症组(>110 mmol/L)。3组患者均给予中心静脉压(CVP)及平均动脉压或者脉冲指示连续心输出量检测(PICCO)指导液体复苏：初始3 h内至少输注30 ml/kg晶体液，以0.9%的氯化钠溶液及乳酸林格液作为复苏液体，维持CVP≥8 mmHg; 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)<70%伴血细胞比容(Hct)<30%时输注红细胞；患者均给予抗感染、呼吸支持、脏器保护等治疗。通过审查电子病历，获取患者年龄、性别、入院时收缩压及舒张压、血管活性药物使用时间、机械通气时间、合并疾病、序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性生理学与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ;记录患者24、48及72 h液体入量及患者ICU住院时间、28 d存活率。

1.3 统计学分析

采用SPSS24.0软件进行多因素方差分析及LSD-t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验；分类变量以频率和百分比表示，采用χ2检验；Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验用于比较28 d存活率；Cox模型用于评估血氯、血乳酸水平对28 d死亡率的影响。

2、结果

2.1 3组临床资料比较

3组性别、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、SOFA评分、白细胞计数、血红蛋白、血小板、C-反应蛋白、降钙素原、尿素氮、血肌酐、24 h液体入量、48 h液体入量、72 h液体入量、是否使用升压药物和机械通气比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组年龄、APACHE Ⅱ评分、是否死亡、白蛋白和血乳酸比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般资料及生化指标比较[M(Q1,Q3)]

在白蛋白方面，低氯血症组与正常血氯组相比有统计学意义(t=-2.805,P=0.006);而高氯血症组与正常血氯组相比无统计学意义(t=0.233,P=0.816)。在血乳酸(z=3.294,P=0.000;z=-2.394,P=0.017)、APACHE Ⅱ评分(t=6.528、7.998,均P=0.000)和年龄(t=2.920,P=0.004;t=2.578,P=0.011)3个方面进行亚组分析发现，低氯血症组、高氯血症组与正常血氯组相比差值均有统计学意义。

2.2 不同血氯浓度与患者28d生存率比较

Kaplan-Meier分析表明，与正常血氯组相比，低氯血症组的28 d累积存活率显著降低，具有统计学意义(Log-rankχ2=5.467;P=0.019);而高氯血症组28 d累积存活率无明显改变(Log-rankχ2=0.182;P=0.669)。见图1。28 d死亡率的多因素Cox比例回归分析显示，在校正年龄、性别、SBP、DBP、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、血尿素氮、血红蛋白、血肌酐、24 h液体入量、48 h液体入量、72 h液体入量、机械通气、升压药物等因素后，血乳酸和血氯为老年脓毒症患者28 d死亡率的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。2.33组机械通气时间、住院时间比较 3组中机械通气时间及住院时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。在机械通气时间方面，低氯血症组与正常血氯组相比差异有统计学意义(z=5.516,P=0.000);而高氯血症组与正常血氯组相比差异无统计学意义(z=-1.717,P=0.086)。低氯血症组、高氯血症组与正常血氯组住院时间相比差异均有统计学意义(z=2.465,P=0.014;z=-2.482,P=0.013)。

图1 3组老年脓毒症患者28 d生存曲线

表2 老年脓毒症患者28 d死亡危险因素的多因素 COX 回归分析

表3 3组机械通气时间及住院时间比较[M(Q1,Q3)]

3、讨论

脓毒症患者由于感染引发全身炎症反应失调，导致机体免疫功能失衡，炎症介质释放过多，进而导致机体产生一系列生理和代谢的变化。其变化主要包括细胞内外液体平衡紊乱、电解质紊乱、微循环障碍、凝血功能异常等[8]。其中，电解质紊乱是脓毒症患者常见的临床表现之一，而血氯作为电解质平衡的重要指标之一，在脓毒症中的作用备受关注[9]。血氯水平的改变可能反映了患者内环境的酸碱平衡状态和细胞外液体容量的变化，进而影响细胞功能和器官代谢[10]。

在脓毒症患者中，由于全身炎症反应的激活，细胞内外液的离子平衡更容易受到影响，如血氯水平异常，这可能与肾功能障碍、酸碱平衡失调、细胞内外离子交换改变等因素有关[11]。在一项关于输注生理盐水引起的高氯血症性酸中毒影响的动物研究中，发现全身性低血压的程度与血浆氯离子水平的升高显著相关，且相关性高于pH值的影响[12];此外，高氯血症性酸中毒被发现是促炎性的，其通过诱导一氧化氮的释放，从而增加白细胞介素(IL)-6/IL-10比率及核转录因子(NF)-κB DNA的结合[13]。虽然，实施氯化物限制性的补液策略(乳酸林格液、Hartmann液等“平衡”晶体液)即可以减少急性肾损伤的发生率[14],还可以降低患者死亡率[6];但是，如果在肾功能不全患者或钠耗尽且不能排泄碳酸氢根离子负荷的患者中过量使用含有乳酸盐、醋酸盐或葡萄糖酸盐(碱当量)的平衡盐溶液可能导致碱中毒[8]。这与Oh等[15]研究结果相一致。在本研究中，高氯血症与28 d存活率之间无明显相关性，与以往的研究不同[16],可能与高氯血症组仅包括45例(27.44%)患者有关，样本量较小妨碍了对高氯血症与28 d存活率增加之间的关联性的识别。

低氯血症是体内平衡失调(包括血清氯离子浓度)导致疾病进一步恶化的标志[17]。其常伴有的代谢性碱中毒是危重患者中最常见的酸碱失调，通常在患者进入重症监护病房后发生，通常是由于对休克、酸血症、容量超载、严重凝血功能障碍、呼吸衰竭和急性肾损伤(AKI)进行治疗干预所致[18]。有研究表明代谢性碱中毒与较高的发病率和死亡率相关，随着pH值的增加，死亡率也随之增加[19,20]。然而，目前尚不清楚，死亡率的增加是由于碱血症本身还是造成pH变化的潜在条件造成的。亦有研究发现，在调整了年龄、简化急性生理评分Ⅲ和AKI后，脓毒症患者的碱中毒与死亡率之间无明显关联，但是，该类患者ICU住院时间明显延长[8]。

本研究不足之处在于：①结果来自单一中心回顾性研究，因此存在选择偏倚，将来可以进行多中心前瞻性随机对照研究进行验证；②没有根据氯离子浓度的变化来研究酸碱的变化，并且入选的患者均来自ICU,结果仅仅适用于危重患者，是否可以普及到门诊及普通病房，需要进行外部验证。

综上所述，血氯水平与老年脓毒症的发生、发展和预后密切相关，尤其是低血氯水平的患者将预示有更差的预后。这一发现为临床医生提供了重要的参考信息，也有助于揭示老年脓毒症发病机制，为老年脓毒症的早期诊断和治疗提供新的思路和途径。

参考文献:

3崔艳,李孟秦,胡星平.血清PTX-3､OSM水平对老年脓毒症患者预后的评估价值[J].中国老年学杂志,2024;44(9):2111-4.

基金资助:国家自然科学基金项目(82300071);镇江市重点研发计划-社会发展基金(SH2023005);

文章来源:彭肖康,叶芳,李林楠,等.不同血氯水平对老年严重脓毒症患者预后的影响[J].中国老年学杂志,2024,44(23):5701-5705.