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APACHEⅡ评分对脓毒症患者预后不良的预测研究

2021-02-05 394 上传者：管理员

摘要：目的:探讨急性生理与慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)评分联合血清降钙素原(PCT)、D-二聚体(D-D)、乳酸清除率(LCR)对脓毒症患者预后不良的预测价值。方法:回顾性分析92例在我院就诊的脓毒症患者的临床资料,根据患者28d预后情况分为预后良好组和预后不良组。对比2组患者入院时APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D水平和入院6h的LCR水平,并采用受试者工作特征(ROC)曲线评价APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR对脓毒症患者预后不良的预测价值。结果:患者28d预后不良率为21.74%,预后不良患者的APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D水平均高于预后良好患者(P<0.05),入院6h的LCR低于预后良好患者(P<0.05);APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR预测脓毒症患者预后不良的Cut-off值分别为14分、1.78μg/L、1.48mg/L、20.50%,APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR预测脓毒症预后不良的敏感度、特异度、AUC分别为95.00%、86.11%、0.976,AUC均高于单独预测,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:脓毒症预后不良患者有较高的APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D和较低的LCR,APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR对脓毒症预后不良有较好的预测价值,可用于临床指导治疗。

关键词：
乳酸清除率
二聚体
急性生理与慢性健康评分
脓毒症
降钙素原
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脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍,患者主要表象为寒战、低体温或发热、呼吸急促,严重者伴有器官功能障碍、组织灌注不足、低血压,全球每年约有1800万感染人口,其致死率高达30%～70%[1]。因此,对脓毒症患者进行及时诊断、实施有效治疗,并合理评估疾病预后至关重要。APACHEⅡ评分常用于评价危重疾病的严重度,临床已证实对脓毒症病情有一定的预测价值,但其对脓毒症患者的预后评估缺乏一定的针对性[2]。研究表明,脓毒症患者血清降钙素原(procalcitonin,PCT)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、乳酸清除率(lactateclearancerate,LCR)含量水平均与病情相关,对疾病危重程度有一定的评估价值,能有效预测患者预后情况,但上述各指标单独或少数联合对评估脓毒症患者预后均有不足[3,4]。为寻找高效的预测方法,本研究对92例脓毒症患者的资料进行回顾性分析,探讨APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR是否能增强评估效能,现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

经医院伦理委员会批准,回顾性分析2018年5月—2020年3月在我院进行治疗的92例脓毒症患者的临床资料,其中男50例,女42例,年龄18～76岁,平均(36.78±5.26)岁,病程1～6d,平均(3.14±0.42)d,感染部位:肺部感染48例、腹腔感染40例、其他部位感染4例,所有患者均入ICU并接受机械通气、血液净化、抗生素等常规治疗。

纳入标准:①符合美国重症医学会和欧洲重症医学会联合发布的脓毒症诊断标准[5]:脓毒症伴有器官功能障碍、组织低灌注,或低血压包含酸中毒、低氧血、急性少尿,或意识状态发生改变;②年龄≥18岁。

排除标准:①凝血障碍者;②入院前滴注过碳酸氢钠、乳酸钠林格液等影响血乳酸水平者;③有其他严重外伤者;④合并恶性肿瘤、心脑血管疾病患者;⑤怀孕或哺乳期患者;⑥资料不全、转院者。

1.2方法

患者入院后,均及时进行APACHEⅡ评分并检测相关血清PCT、D-D水平及入院时的血乳酸含量。

APACHEⅡ评分:在患者入院时进行APACHEⅡ评分,包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分3部分,其中急性生理评分包含体温、心率、平均血压、动脉血氧分压、呼吸频率、pH值、血清中钾离子浓度、钠离子浓度、肌酐浓度、白细胞计数、血血细胞比容积、昏迷评分12项生理参数,慢性健康评分包括心血管系统、免疫系统、呼吸系统、肝脏、肾脏的功能状态;APACHEⅡ评分总分为3部分分值相加,理论最高分值为71分,分数越高病情越严重。

血清PCT的测定:患者入院时取静脉血离心分离,采用酶联免疫法测定血清PCT水平。

血浆D-D的测定:患者入院时、入院6h取静脉血离心分离,采用免疫比浊法测定D-D水平。

血乳酸的测定:取静脉血使用血气生化分析仪(博科,BK-1200)测定患者入院时、入院6h的血乳酸水平,并计算LCR,LCR=(入院时血乳酸水平-入院6h后血乳酸水平)/入院时血乳酸水平×100.00%。

根据脓毒症治疗指南[6]对患者进行规范性积极治疗,按照患者28d预后情况分为预后不良组和预后良好组:患者病情无好转、加重、甚至死亡为预后不良,患者痊愈或病情好转为预后良好;其中病情好转指患者酸中毒、低氧血、低血压、凝血功能障碍等症状明显改善,血肌酐≤2mg/dL、胆红素≤2mg/dL、PLT≥1×105μL。

1.3观察指标

①对比预后不良和预后良好患者入院时的APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D和入院6h的LCR;②分析APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR对脓毒症患者预后不良的预测价值,其中任何1个指标预测预后不良即可认为联合预测预后不良,所有指标均预测预后良好方认为联合预测为预后良好。

1.4统计学方法

以SPSS26.0软件行统计学检验,x¯±s形式计量资料采用t检验;采用受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)分析APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR及联合对脓毒症预后不良的预测价值;AUC对比采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1预后不良和预后良好患者入院时APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D和入院6hLCR对比

92例患者中,28d预后不良患者20例,占比21.74%;预后不良患者的APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D水平均高于预后良好患者,入院6hLCR低于预后良好患者,以上对比差异均有统计学意义(P<0.05),结果见表1。

2.2APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR对脓毒症患者预后不良的预测价值

APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR预测脓毒症患者预后不良的Cut-off值分别为14分、1.78μg/L、1.40mg/L、20.50%,联合预测脓毒症预后不良的敏感度、特异度、AUC分别为95.00%、86.11%、0.976,敏感度对比差异有统计学意义(P=0.015),特异度对比差异无统计学意义(P=0.106),且四者联合预测的AUC与APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR单独预测对比差异均有统计学意义(Z=2.268,P=0.023;Z=2.358,P=0.018;Z=2.061,P=0.039;Z=2.058,P=0.040)。见表2及图1。

表1预后不良和预后良好患者APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D和入院6hLCR对比

表2不同指标对脓毒症预后不良的预测价值

图1不同指标对脓毒症预后不良的预测价值

3、讨论

脓毒症是人体对感染反应失调引起的器官功能障碍综合征,可由各种类型的创伤及感染引起,临床常见于肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、消化系统感染等[7]。脓毒症发病机制涉及炎症效应、免疫功能、凝血功能、组织损伤等多方面原因,机体感染后,病原微生物(如细菌、病毒等)进入体内激活炎症反应细胞并释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介质-1β、白细胞介质-6等炎症介质,引起局部或全身炎症反应,该病病死率较高,严重危害患者生命[8]。因此,早期识别、诊断脓毒症并进行针对性治疗十分关键,APACHEⅡ评分是危重症医学中最普遍最权威的病情评价系统,其分值大小与病死率之间密切相关,但该评分要求检查项目较多、过程繁琐,不能及早判断脓毒症病情[9]。研究指出[10,11],血液生物学物质PCT、D-D及LCR对脓毒症患者的预后不良具有重要意义,但其评估效能及预测价值均有一定的不足。因此,针对脓毒症患者预后不良仍需寻找理想的预测方法。

本次研究中,脓毒症患者的28d预后不良率为21.74%,预后不良患者的APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D水平均高于预后良好患者,入院6hLCR低于预后良好患者,说明APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR均与脓毒症患者病情有关。APACHEⅡ评分根据人体生理变化、以往健康状况及年龄将疾病分类,全面评价患者病情及严重程度,分析患者生理指标变化与病死率之间的关系,研究表明,APACHEⅡ分值与疾病严重程度呈正相关,分值越高,病死率越大,已被广泛用于重症肺炎、呼吸衰竭患者的病情及预后评估[12,13];姚乐等[14]研究了APACHEⅡ评分和序贯器官衰竭评估评分对急诊重症监护病房脓毒症患者的预后评估效果,发现APACHEⅡ评分越高,患者预后越差、死亡率越高,且评价拟合度高于序贯器官衰竭评估评分。血清PCT是降钙素的前肽物质,通常情况下水平较低,若机体受到严重真菌、细菌感染或发生持续性炎症反应时,PCT水平会快速升高,其水平与机体感染程度有关,反映了全身炎症反应的活跃度[15];Liu等[16]评估了PCT和超敏C反应蛋白在肺炎合并脓毒症早期诊断中的临床意义,发现PCT联合超敏C反应蛋白有助于新生儿肺炎和脓毒症的早期诊断、监测治疗反应并预测预后。

D-D是纤维蛋白原降解产物,能够反应凝血酶、纤维酶的活性,评价凝血功能;D-D是弥散性血管内凝血的重要指标,脓毒症患者常伴有凝血功能紊乱综合征,Innocenti等[17]分析了凝血指标对早期脓毒症患者的预后价值,研究表明D-D、凝血酶-抗凝血酶复合物和凝血酶原片段F1+2水平与患者死亡率的呈正相关关系,凝血指标对脓毒症患者预有预测价值。酸中毒是脓毒症患者的临床症状之一,患者机体组织缺氧、外周循环减少、无氧酵解增强均能造成乳酸堆积,血乳酸含量升高[18];患者早期乳酸清除表明机体组织缺氧减轻、灌注情况有所改善,清除率高有利于病情恢复,高守君等[19]研究发现血乳酸及早期LCR均可有效预测脓毒症患者的病情及预后,且早期LCR应用于预测预后的应用价值更高。由以上可知,脓毒症患者的APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR变化可反应出其病症变化情况。

本次研究显示,ROC曲线分析APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR预测脓毒症患者预后不良的Cut-off值分别为14分、1.78μg/L、1.48mg/L、20.50%,四者联合预测脓毒症患者预后不良的AUC均高于单独预测,表明可将APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR用于评价脓毒症患者预后不良情况,指导后续治疗。APACHEⅡ评分虽能及时判断患者生理病理特征,但无法评价机体自我恢复情况;PCT水平与感染器官的大小及类型相关,不同感染部位亦会造成PCT水平不同;脓毒症伴有全身性炎症反应,大量内毒素聚集增强血液凝固性,促进纤溶系统功能最终导致D-D含量增加,但对于合并其他导致凝血功能障碍疾病的患者预测价值不高,应用具有局限性[20];LCR可反应机体乳酸清除能力,但患者体内乳酸水平与机体循环功能密切相关,组织灌注不良导致乳酸无法进入循环,LCR结果偏高,循环改善则是偏低,因此该指标预测脓毒症患者针对性稍差。本研究将APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR四者结合,互补不足,有效增强了预测脓毒症患者预后不良的评价效能。此外,本研究中APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D、LCR预测脓毒症患者预后不良的特异度与单一指标预测无明显区别,主要是因为本研究中采取的是并联模型,其中任一指标预测预后不良即认为联合预测为预后不良,而所有指标均预测预后良好方认为联合预测为预后良好,因此常规会牺牲特异度以提高敏感度,而本研究特异度却与单独预测基本相当,可能因为各指标预测重症你脓毒症患者预后良好情况基本重合,故而与联合预测无明显区别。

综上所述,脓毒症预后不良患者的APACHEⅡ评分、血清PCT、D-D均偏高,LCR偏低,APACHEⅡ评分联合血清PCT、D-D、LCR预测脓毒症患者预后不良效能理想,可用于指导治疗。

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