首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 脓毒症论文 > 双子宫畸形妊娠合并脓毒症休克1例报道并文献复习

双子宫畸形妊娠合并脓毒症休克1例报道并文献复习

2023-09-04 102 上传者：管理员

摘要：目的分析1例双子宫畸形妊娠合并脓毒症休克患者的临床资料并进行文献复习，探讨妊娠期脓毒症患者的识别及管理方案。方法对2022年8月7日中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院收治的1例妊娠26+6周合并脓毒症患者的病例资料进行回顾性分析，并复习国内外相关文献，探讨妊娠合并脓毒症的早期识别及治疗方案。结果患者于2022年8月7日19时由外院转入，入院后立即予美罗培南抗感染、液体复苏后行剖宫取胎术和左侧子宫次全切除术，术中出血约800ml，术中输注去白红细胞10单位，新鲜冰冻血浆550ml。术后继续予抗感染等对症支持治疗，10d后患者康复出院。结论妊娠期脓毒症早期症状不典型，患者往往出现严重临床症状后才就诊，结合产科改良快速序贯器官衰竭评分早期识别后，应立即实施复苏。若确定为胎死宫内，积极终止妊娠、去除感染源有利于使母体尽快脱离危险状态。

关键词：
剖宫取胎
双子宫畸形
妊娠期脓毒症
死胎
脓毒症休克
加入收藏

脓毒症和脓毒症休克每年影响全球数百万人，并导致其中约1/4的患者死亡[1]。脓毒症可显著增加孕产妇不良围生结局的发生率和死亡率，近年来由脓毒症引起的孕产妇死亡逐渐增多，但约63%的病例死亡原因是没有得到足够的重视且诊治不及时[2]。妊娠相关的生理和免疫学变化使孕妇更容易受到感染，且病情进展快，发生更多全身性感染或更严重的感染状态甚至脓毒症休克，导致早产率及围生期死亡率增加。妊娠期的一些生理性变化如高动力循环、心动过速、氧气储备减少、高凝状态、产妇在第二产程中的用力、围生期出血等也可能会掩盖感染和脓毒症的症状及体征[3,4]。快速识别脓毒症后正确处理可明显改善预后，而临床工作中妊娠合并症的存在也在一定程度上增加了治疗的难度，如本例患者中合并双子宫畸形，先天性子宫畸形中最常见的是子宫纵隔及双子宫，是由生殖腺发育过程中的异常所致，此类患者不一定出现临床症状，但往往合并更多的不孕及流产。本文通过对中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院成功救治的1例双子宫畸形妊娠合并脓毒症休克患者进行回顾性分析及文献复习，探讨妊娠期脓毒症和脓毒症休克患者早期识别及管理的临床经验，现报道如下。

1、临床资料

患者30岁，因“停经26+6周，胸闷、呼吸困难1d”于2022年8月7日19时由外院办理出院后自行来中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院急诊科就诊。患者平素月经规律，孕1产0，本孕次为自然受孕，末次月经时间为2022年1月31日，孕期外院不规律产检。1d前因自觉胎动消失于当地妇幼保健院就诊，超声提示宫内单死胎，先天性子宫发育异常，双子宫、双宫颈、双阴道。入院后查白细胞计数25.84×109/L，血红蛋白88g/L，遂予头孢曲松抗感染、米非司酮引产，用药后患者出现胸闷伴呼吸困难，为求进一步治疗，患者办理自动出院后于本院急诊科就诊。急诊查体：体温36.1℃，脉搏145次/min，呼吸43次/min，血压79/53mm Hg，血氧饱和度70%。一般情况差，神志淡漠，被动体位，面色苍白，贫血貌，表情痛苦。口唇发绀，双上肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音。腹部膨隆，可触及不规则弱宫缩，子宫压痛明显，未闻及胎心音。阴道检查见外阴发育正常，双阴道双宫颈，阴道通畅，两个宫口均未开。立即收入重症医学科，入院查血常规：白细胞计数45.01×109/L，红细胞计数1.71×1012/L，血小板计数238×109/L，血红蛋白43g/L，血细胞比容13.7%，中性粒细胞35.68×109/L。凝血常规：血浆凝血酶原时间10.5s，活化部分凝血活酶时间21.2s，凝血酶时间15.9s，纤维蛋白原2.9g/L,D-二聚体28.04mg/L。血气分析：二氧化碳分压3.3mm Hg，氧分压216.6mm Hg，酸碱度7.263，实际碳酸氢根浓度1.5mmol/L，标准碳酸氢根浓度7.2mmol/L，乳酸浓度16.8mmol/L。床旁超声示宫内妊娠单死胎，胎儿全身皮肤水肿，大小同孕26周，羊水厚径50mm。参照2019年母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine,SMFM）发布的妊娠和产褥期脓毒症管理指南[2]及澳大利亚和新西兰产科医学协会（Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand,SOMANZ）指南[5]中产科改良序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment,SOFA）评分及快速序贯器官衰竭评估（quick SOFA,q SOFA）评分，结合正常妊娠生理修正部分评估项目、实验室指标参考值（表1和表2），该患者产科改良SOFA(om SOFA）评分为3分（收缩压<90mm Hg、呼吸频率≥25次/min、精神状态不正常），高度怀疑脓毒症。入院诊断：妊娠期脓毒症；脓毒症休克；重度贫血；代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒；孕1产0宫内妊娠26+6周单死胎；双子宫伴双宫颈和双阴道畸形。

入院后予高流量吸氧、中心静脉穿刺置管，同时启动液体复苏、去甲肾上腺素改善血压等处理，使用美罗培南抗感染前已送血病原学检查。经约1h的积极抢救治疗后患者血压102/85mm Hg，心率130次/min，呼吸38次/min，血氧饱和度92%。考虑急性绒毛膜羊膜炎引起的脓毒症休克，且病情进展快，短时间内无法经阴道分娩，感染灶难以控制，遂急送手术室在气管插管全身麻醉下急诊行剖宫取胎术。进腹后见大量脓性腹水，黄绿色，量约2000ml，伴鱼腥臭味。取子宫下段横切口，羊水Ⅰ度浑浊，量约400ml，娩出死胎后手工剥离糟脆胎盘组织，子宫呈布袋状完全无收缩，子宫下段及宫腔明显渗血，将子宫附件提出腹腔后检查发现妊娠子宫为左侧子宫，右侧子宫呈单角状，右侧附件外观未见明显异常。与患者家属沟通病情取得同意后，行左侧子宫次全切除术及左侧输卵管切除术。探查腹腔肠管、阑尾、肝脾等器官未见明显感染病灶。大量生理盐水冲洗腹腔后逐层关腹，术中出血800ml，输注去白红细胞10单位，新鲜冰冻血浆550ml。痰培养、血培养、尿液培养均无菌生长。术后腹水培养无菌生长。因当时行紧急剖宫取胎，留取宫腔分泌物培养未能完全排除腹水交叉污染，故舍弃宫腔培养。术后病理提示：(1)（左侧子宫及左侧输卵管）子宫体内膜及肌层部分变性、坏死，间质明显水肿，血管扩张、充血伴出血，并见一些脓性渗出物；宫颈组织呈慢性炎症；输卵管组织呈慢性炎症。(2)（胎盘）胎膜组织，部分变性、坏死，伴钙化；脐带未见血管畸形。术后继续予美罗培南0.5g每8h静脉滴注抗感染治疗共7d、纠正低蛋白血症、输血纠正贫血等对症支持治疗，10d后患者康复出院。术后3个月患者返院复诊，超声提示双子宫左侧子宫次全切除术后，右侧单角子宫内膜回声均匀，双侧卵巢未见明显异常。

表1产科改良SOFA评分

表2产科改良q SOFA评分

2、讨论

脓毒症是目前全世界孕产妇不良围生结局的发生率和死亡率升高的重要原因之一。大多数可用的脓毒症及脓毒症休克相关数据来自高收入国家，如英国近3年来约25%的孕产妇死亡是由脓毒症引起的，而来自占世界人口87%的低收入和中等收入国家的数据较少[6]。2017年WHO在52个国家进行了全球孕产妇脓毒症研究，以提供有助于量化真实负担及评估当前孕产妇和新生儿脓毒症管理的证据基础。调查数据显示，每年约有1100万人患脓毒症，其中约1/3伴有严重不良的围生期结局（新生儿死亡或围生期死亡）[7]。与发达国家相比，发展中国家脓毒症导致的孕产妇死亡率往往更高，且与脓毒症、脓毒症休克相关的孕产妇发病率及新生儿死亡率仍在升高[8,9]，可能与孕妇经济条件差、文化程度低、保健意识差、产前检查不规范甚至不进行产前检查、就医不及时、治疗依从性差有关[10,11]。本例患者的职业为农民，经济条件一般，未规律产检，缺乏及时就医意识，且当地医疗卫生水平一般，均是本次疾病进展不可忽视的因素。

脓毒症是由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，并不是一种特定的疾病，而是包含一系列病理生理机制尚不明确的综合征。脓毒症休克是脓毒症的一个子集，其中特别严重的循环、细胞和代谢异常与单独的脓毒症相比具有更高的死亡风险[8]。早期识别和干预是取得良好预后的关键，脓毒症发生后最初的数小时内进行早期识别和适当管理可改善预后。在临床工作中，筛查评分系统能够有效地帮助医生早期诊断及治疗可疑的脓毒症，这些评分系统可根据临床表现、实验室数据或治疗干预对异常进行量化。目前使用的评分系统主要是SOFA评分，其分值越高，死亡率越高。临床上对可疑脓毒症患者也可应用q SOFA评分系统进行评估，但不能用于脓毒症的诊断[8]。

诊断全身炎性反应综合征的标准与正常的妊娠生理现象之间有部分重合，且使用非妊娠标准的评分系统进行量化时，可能会出现脓毒症的过度诊断或漏诊。本例患者到本院就诊时病情严重，产科改良q SOFA评分为3分（收缩压<90mm Hg、呼吸频率≥25次/min、精神状态不正常），高度怀疑脓毒症，故立即给予治疗及复苏。

除外早期识别及预测，规范治疗同样可改善脓毒症患者的预后，主要包括以下几个方面[2,5,6,12,13,14,15]。(1)抗生素经验性用药：尽快使用经验性广谱抗生素，最好在1h内使用。(2)分泌物培养（血液、尿液、呼吸道和其他）及血清乳酸水平（动脉血乳酸水平>2.0mmol/L是提示病情危重的独立指标）。(3)液体复苏（脓毒症合并低血压或疑似器官低灌注时，建议早期给予1～2L晶体液）。(4)必要时给予升压治疗，去甲肾上腺素是妊娠或产褥期脓毒症持续性低血压和/或低灌注的一线血管升压剂。(5)妊娠合并脓毒症终止妊娠的时机应个体化，结合孕周、孕妇及胎儿情况、病情严重程度、感染源综合进行评估。本例患者符合脓毒症休克的诊断，结合多学科共同抢救，于1h内给予经验性抗生素治疗，为患者后续治疗争取了时间。明确可疑的感染源可帮助治疗途径和抗生素的选择，以及控制感染的方法（如手术切除）的选择。2017年SOMANZ指南[5]及2019年SMFM指南[2]均指出脓毒血症不是终止妊娠的指征，但合并宫内感染时应终止妊娠。考虑本例患者先天性子宫畸形，双宫颈、双阴道，宫口未扩张，遂采取急诊剖宫取胎术，符合指南建议。本例术后腹水培养无菌生长。一项研究显示16%的脓毒症患者既未发现微生物，也未发现脓毒症的来源，其中2/3的患者血培养阴性，1/3的患者所有部位培养均为阴性，与一般人群中脓毒症的总体经验一致[16]。但本例患者未进行病原微生物的特殊培养，不能完全排除是否存在罕见的病原微生物，这也是本研究的局限性。本例患者为双子宫、双宫颈、双阴道畸形，本次妊娠子宫为左侧子宫，考虑其为初产妇，故保留健侧子宫及附件，术后经积极抗感染等治疗后，患者病情逐渐好转出院，未再出现感染等情况，表明控制感染源可明显改善预后及疾病进展，但其远期预后及生育能力需进一步随访观察。庆幸的是患者术后3个月返院复诊，超声提示右侧单角子宫内膜回声均匀，双侧卵巢未见明显异常。目前暂无研究表明一侧子宫宫内感染可引起双子宫另一宫腔结构及微环境的变化。

综上所述，脓毒症是导致孕产妇发病和死亡的一个重要因素，目前仅有国外指南指导临床实践，拯救脓毒症运动组织也未提及孕产妇脓毒症治疗的特殊性。产科医生可根据产科重症监护标准对脓毒症患者进行治疗，其诊疗的焦点集中在支持治疗并使供氧最优化，临床实践中应及早识别高危因素，规范管理，对于发生脓毒症休克的患者即使没有细菌培养结果也应尽量在黄金1h内接受经验性治疗，并应为患者提供多学科合作和综合护理，从而减少并发症及优化母婴结局，降低不良妊娠结局的发生率。

参考文献:

[1] 夏伟,周容.2019年母胎医学会"妊娠和产褥期脓毒症管理指南"解读[J].实用妇产科杂志,2020,36(1):17-20.

[2] 王帆,文力,温伟.分子生物学时代脓毒症病原诊断的现状和挑战[J].中国临床医生杂志,2021,49(8):911-913.

[3] 王海军,邢学忠,曲世宁,等.肿瘤合并脓毒症患者的近期和中期预后影响因素分析[J].中国医刊,2021,56(6):613-616.

[4] 曹玉,张瑶,徐晓红,等.产科脓毒症的治疗进展[J].中国医药,2021,16(8):1265-1269.

基金资助:广东省自然科学基金资助(2018A030313162);

文章来源:黄巧瑶,陈靖坤,谢惠等.双子宫畸形妊娠合并脓毒症休克1例报道并文献复习[J].中国医刊,2023,58(09):1011-1014.