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床旁超声与PICCO指导ICU脓毒症患者液体复苏的效果研究

2023-09-07 108 上传者：管理员

摘要：探讨床旁超声与脉搏连续心排血量监测(PICCO)指导ICU脓毒症患者液体复苏治疗的效果。方法选择2020年6月至2022年6月驻马店市中心医院收治的120例脓毒症患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组与观察组，每组60例，均行液体复苏治疗。治疗过程中对照组使用PICCO监测，观察组使用床旁超声指导。比较两组血流动力学、液体复苏达标率、临床相关指标及终点事件发生情况。结果两组治疗前、治疗6 h、治疗12 h血流动力学指标比较，差异未见统计学意义(P>0.05);两组治疗后血流动力学指标均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗6 h、治疗1 d、治疗3 d液体复苏达标率分别为76.67%(46/60)、85.00%(51/60)、91.67%(55/60),均高于对照组[58.33%(35/60)、65.00%(39/60)、71.67%(43/60)],差异有统计学意义(P<0.05)。两组血管活性药物用量、1个月内病死率比较，差异未见统计学意义(P>0.05);观察组液体复苏量低于对照组，3 d内肺水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论与PICCO比较，ICU脓毒症患者液体复苏治疗中采用床旁超声指导能够提高液体复苏效果，减少液体复苏用量，降低肺水肿发生率。

关键词：
危急重症
床旁超声
液体复苏
脉搏连续心排血量监测
脓毒症
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脓毒症为临床常见的危急重症，主要由感染性疾病引发，患者常伴有全身炎症反应，若治疗不及时，可导致器官衰竭或循环障碍，具有较高的病死率[1,2]。临床治疗脓毒症的首要原则为补充血容量，使各个脏器的血流灌注得到保障，一般通过充分的液体复苏补充血容量，以纠正脓毒性休克，改善血容量缺乏[3]。液体复苏是治疗脓毒症的重要步骤，而在治疗期间多通过脉搏连续心排血量监测(pulse indicator continous cadiac output, PICCO)评估液体复苏效果，以保证达到临床治疗要求[4]。但PICCO属于有创操作，置管难度较大，所需时间长，易引发气胸、出血等不良事件，加之脓毒症患者病情危重，不良事件的出现会增加临床治疗难度，影响患者预后[5]。床旁超声能够通过无创的方式监测液体复苏情况，反映血容量，降低监测难度，避免不良反应发生[6,7]。本研究旨在探讨床旁超声与PICCO指导ICU脓毒症患者液体复苏治疗的效果。

1、资料与方法

1.1一般资料：

选择2020年6月至2022年6月驻马店市中心医院收治的120例脓毒症患者为研究对象，以随机数字表法分为观察组与对照组，每组60例。观察组男45例，女15例；年龄43～83(62.89±5.34)岁；急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health scoreⅡ,APACHEⅡ)14～26(21.79±1.87)分；体质量43～89(68.24±4.37)kg。对照组男44例，女16例；年龄45～82(62.75±5.84)岁；APACHEⅡ评分14～26(21.85±1.93)分；体质量43～91(68.51±4.67)kg。两组一般资料比较，差异未见统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[8]诊断标准；②存在PICCO适应证；③能够接受超声监测；④患者及其家属均知情，并签署知情同意书。排除标准：①伴有恶性病变；②伴有全身严重感染；③重要脏器功能衰竭；④伴有精神疾病或拒绝参与本次研究。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2监测方法：

液体复苏中对照组使用PICCO监测，监测指标包括中心静脉压(central venous pressure, CVP)、肺血管通透指数(pulmonary vascular permeability index, PVPI)、胸腔血容量指数(thoracic blood volume index, ITB-VI)、心脏指数(cardiac index, CI),监测上述指标变化指导液体复苏治疗。观察组使用床旁超声指导，床旁超声仪为Dw-370型，生产公司为徐州市大为电子设备有限公司，对患者胸骨旁的长轴、短轴、下腔静脉(inferior vena, IVC)、心尖四腔、剑下四腔切面进行扫描，于室间隔二尖瓣腱索、左室内后壁水平处取样，测量左室舒张末期、收缩末期内径，计算射血分数(ejection fraction, EF),速度时间积分(speed time integral, VTI)在心尖五腔平面测定，计算心脏排血量(cardiac blood output, CO)。另外，在M模式下对取样标线进行设定，最佳位置为IVC右房2 cm处，对呼气、吸气下腔静脉的内径进行测量，IVC呼吸变异率根据测量结果计算。另外根据IVC内径变化、变异率等指标计算液体复苏目标。若观察剑下切面IVC难度较大可更换位置，选择右侧腹部腋中线角度在肝切面下进行测量。液体复苏目标：混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation, SxvO2)>70%、平均静脉压(mean venous pressure, MVP)>65 mmHg、尿量>0.5 ml/(h·kg)。

1.3观察指标：

比较两组血流动力学、液体复苏达标率、临床相关指标及终点事件发生情况。①分别于治疗前、治疗6 h、治疗12 h比较两组血流动力学指标，包括MVP、心率、CVP;②分别于治疗后6 h、1 d、3 d液体复苏治疗达到目标的患者；③临床指标：统计两组最终血管活性药物用量、液体复苏量；④比较两组1个月内病死率、3 d内肺水肿发生率。

1.4统计学方法：

采用SPSS 22.0统计分析软件分析处理数据，定性资料(%)采用χ2检验；符合正态分布的定量资料(x¯±s)采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组血流动力学比较：

两组不同时点的血流动力学指标比较，差异未见统计学意义(P>0.05);两组治疗后血流动力学指标均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1对照组与观察组脓毒症患者治疗前后血流动力学(x¯±s)

2.2两组液体复苏达标率比较：

观察组治疗6 h、治疗1 d、治疗3 d液体复苏达标率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组临床指标比较：

两组血管活性药物用量比较，差异未见统计学意义，但观察组液体复苏量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组终极事件发生情况比较：

两组1个月内病死率比较，差异未见统计学意义(P>0.05);观察组3 d内肺水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2对照组与观察组脓毒症患者液体复苏达标率[例(%)]

表3对照组与观察组脓毒症患者临床指标(x¯±s)

表4对照组与观察组脓毒症患者终极事件发生情况[例(%)]

3、讨论

脓毒症病情发展快速，治疗不及时或治疗方法不当，大部分患者预后较差，抗感染是基础治疗，除此之外，应予以液体复苏治疗，快速纠正血流动力学不稳定状态，降低病死率[9]。

相关研究显示，脓毒症患者若能在6 h内进行快速、大量的液体复苏，患者能够获得理想预后[10]。液体复苏治疗能够快速改善患者症状，最短时间内使患者血压得到最大程度的恢复，同时纠正微循环与血流动力学，减轻炎性反应，促进患者恢复[11]。为获得液体复苏理想的治疗效果，治疗过程中需对复苏量进行严格把控，既往临床通过监测血流动力学指标变化以确保治疗有效性。PICCO置管为常用的液体复苏监测手段，该技术利用动脉脉搏曲线分析、肺部温度稀释等方法，将血流动力学指标以压力监测的方法转变成容量监测，能够准确获得血流动力学指标[12]。但随着广泛应用发现，PICCO置管操作较为复杂，置管所需时间长，可能会耽误患者治疗，且易引发气胸等并发症，增加治疗难度，影响患者预后[13]。

本研究结果显示，两组治疗后不同时点血流动力学指标均较治疗前改善，但治疗前、治疗6 h、治疗12 h组间血流动力学指标比较，差异未见统计学意义。表明ICU脓毒症患者液体复苏治疗中使用PICCO、床旁超声指导均能满足临床需求，达到较好的灌注效果，改善患者血流动力学指标。本研究结果显示，两组1个月内病死率、血管活性药物用量相当，但观察组治疗6 h、治疗1 d、治疗3 d液体复苏达标率均高于对照组，液体复苏量低于对照组，3 d内肺水肿发生率低于对照组。由此可见，与PICCO比较，ICU脓毒症患者液体复苏治疗中采用床旁超声指导能够提高液体复苏达标率，减少液体复苏用量，降低肺水肿发生率，提高治疗安全性。原娇娇等[14]研究显示，脓毒性休克患者入院7 d内使用超声指导下液体复苏方案具有较高的可行性，虽不能降低28 d病死率，但能够降低肺水肿发生率，客观评估患者容量反应性与心功能，与本研究结果基本一致，进一步佐证超声指导下液体复苏方案的可行性与安全性。

床旁超声也能够监测血流动力学，且床旁操作简单、省时省力，无需将患者转入超声检查室，确保治疗不中断便完成相关检查。在脓毒症液体复苏治疗中，使用床旁超声指导能够获得持续性、动态性的监测过程，确保复苏治疗能够达到优化心血管灌注效果的目标，与PICCO置管比较，操作更加便捷，且具有无创伤性，不会引发气胸等并发症，安全性更高。床旁超声为无创监测，对患者机体影响小，能够提高液体复苏达标率，加快患者康复，从而减少液体复苏用量[15]。但本研究因样本量少、观察周期短，使得本研究仍存在一定局限性，未来需扩大样本量、延长观察周期，进行更深入、全面的分析。

参考文献:

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[7]杨伟健,姚仲伟,郑亦男床旁心肺整合超声在指导心肺衰竭患儿诊断与治疗中的应用[J]临床医学,2018,38(3):67 -69.DOI: 10.19528

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[11]武宇辉,杨燕澜,马伟科,等.床旁超声测定下腔静脉内径及呼吸变异度评估儿童脓毒性休克容量反应性的临床价值[J]海南医学,2019.30(17):2249-2251.DOl:10.3969