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妊娠早中期维生素D水平动态变化与妊娠糖尿病的关联性分析

2024-09-04 7 上传者：管理员

摘要：目的探讨妊娠早中期维生素D水平动态变化与妊娠糖尿病（GDM）的关联。方法选取2019年1月至2020年12月于合肥市第一人民医院规律产检并分娩的650例孕妇作为研究对象。检测孕妇妊娠早中期血清25-羟维生素D水平，根据是否合并GDM,将孕妇分为GDM组（67例）和非GDM组（583例）。分析25-羟维生素D水平与GDM的潜在关联。结果 2组年龄、妊娠前体重指数、妊娠早期25-羟维生素D水平、妊娠早中期25-羟维生素D平均值比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。二元Logistic回归分析结果显示，25-羟维生素D水平最高组（Q4组）的孕妇患GDM的风险为25-羟维生素D水平最低组（Q1组）的0.33倍（比值比：0.33,95%置信区间：0.14～0.74,P<0.05）。调整年龄、妊娠前体重指数、妊娠次数、产次等混杂因素后，这种关联仍然显著（P<0.05）。限制性立方样条图结果显示，妊娠早期25-羟维生素D水平与GDM风险呈负相关（P=0.035）。结论妊娠早中期维生素D水平随孕周的增加有升高趋势，妊娠早期充足的维生素D水平与GDM患病风险降低相关。

关键词：
GDM
妊娠期结局
妊娠糖尿病
并发症
维生素D
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妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期间发病或首次发现的任何程度的葡萄糖耐受不良，是妊娠期常见的一种并发症，其发生与胰腺β细胞功能障碍相关，继发于妊娠中晚期胎盘释放的拮抗胰岛素样物质增加，可增加母婴并发症和死亡率[1]。因此早期发现并干预GDM的危险因素可能是改善母儿预后的关键环节。维生素D是一种脂溶性的类固醇激素，皮肤是其合成的主要部位。维生素D缺乏症在全世界普遍存在，即使在阳光充足和饮食摄入充足的低纬度地区也是如此[2]。观察性研究发现维生素D在不同的生理过程中均具有重要意义，例如心血管健康、免疫功能调节、新陈代谢和胎盘功能，不仅参与钙和磷稳态的调节，而且与人体多种疾病状态有关，尤其在妊娠期生理状态改变的状况下，与多种妊娠不良结局及不良胎儿和新生儿健康结局有关[3-4]。有研究表明在孕妇中，较低水平的维生素D水平与母体血糖、胰岛素抵抗和GDM风险增加呈负相关[5],但是也有研究结论表明孕期充足的维生素D水平与GDM发病风险无关，孕期补充维生素D并不能阻止GDM的发展[6-7]。本研究旨在分析妊娠早中期维生素D水平及与GDM的潜在关联性。

1、对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月至2020年12月于合肥市第一人民医院规律产检并分娩的650例孕妇作为研究对象。纳入标准：①在本院定期产检并分娩的孕妇；②单胎妊娠；③未服用维生素D制剂；④清晰对答问卷题目且知情后自愿参加定期随访。排除标准：①孕早期服用糖皮质激素类药物影响糖代谢的孕妇；②有糖尿病病史者；③孕期服用含维生素D的复合维生素制剂孕妇；④患有严重器质性疾病或精神疾病；⑤长期服药影响肝肾功能者；⑥不愿配合完成问卷调查者。本研究已通过合肥市第一人民医院伦理委员会批准(2024-046-01)。

1.2 GDM诊断及分组方法

妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验。检查前3天正常饮食，保证每天饮食中碳水化合物不低于150 g, 检查前一晚正常饮食，晚20:00后禁食，保证至少空腹8 h, 禁烟酒、浓茶和咖啡等。第2天上午8:00前空腹抽取肘静脉血1次，将75 g无水葡萄糖粉溶于300 ml温水中，5 min内喝完，记录喝第一口的时间，分别于60、120 min时检测血糖。空腹血糖以5.1 mmol/L为标准，1 h血糖以10.0 mmol/L为标准，2 h血糖以8.5 mmol/L为标准，如其任意1项血糖值达到或超过以上临界值，则诊断为GDM。根据是否合并GDM,将孕妇分为GDM组(67例)和非GDM组(583例)。

1.3 观察指标

①一般资料：记录孕妇的年龄、体重指数、妊娠次数、产次。②维生素D检测方法：孕妇于妊娠8～13+6周(妊娠早期)、24～28周(妊娠中期)抽取肘静脉血，用液相色谱-串联质谱法检测孕妇血清25-羟维生素D水平，25-羟维生素D水平<20 μg/L诊断为缺乏。

1.4 统计学方法

采用Excel 2019软件进行数据收集和统计，SPSS 27.0软件进行数据分析。计量资料以

表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。根据25-羟维生素D水平四分位数分组，以最低分位数组为参照，采用二元Logistic回归模型探究各组GDM的比值比和95%置信区间。绘制限制性立方样条函数评估血清25-羟维生素D水平与GDM发生风险的非线性关联关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组临床资料比较

2组年龄、妊娠前体重指数、妊娠早期25-羟维生素D水平、妊娠早中期25-羟维生素D平均值比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组其余临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1妊娠早中期孕妇非GDM组和GDM组临床资料比较

2.2 25-羟维生素D与GDM的二元Logistic回归分析

二元Logistic回归分析结果显示，25-羟维生素D水平最高组(Q4组)的孕妇患GDM的风险为25-羟维生素D水平最低组(Q1组)的0.33倍(比值比=0.33,95%置信区间：0.14～0.74,P<0.05)。调整年龄、妊娠前体重指数、妊娠次数、产次等混杂因素后，这种关联仍然显著(P<0.05)。无论是否调整混杂因素，在妊娠中期25-羟维生素D水平与孕妇患GDM的风险无显著相关性(均P>0.05)。见表2。

限制性立方样条图结果显示，妊娠早期25-羟维生素D水平与GDM风险呈负相关(P=0.035),随着维生素D水平的升高，GDM的发生风险逐步降低。见图1。

表2不同时期25-羟维生素D水平与妊娠糖尿病的风险关联性

3、讨论

维生素D是一种具有生物活性的脂溶性类固醇激素，主要由皮肤经过紫外线B辐射作用生成，少量由食物中获得[8],由维生素D激活酶(1α-羟基酶)激活后与维生素D受体结合发挥其生物学效应。负责维生素D激活酶及其受体存在于胎盘和外周组织中，在人体生长发育、健康状态及正常妊娠方面具有重要意义。维生素D的经典作用通过调节肠道对钙和磷的吸收，促使它们进入血液循环，有助于维持骨密度，预防骨折、软骨病和骨骼畸形。维生素D参与细胞的生长和分化过程、维持组织和器官的正常结构和功能，通过调控免疫细胞的活动来影响免疫功能，对维持健康有重要意义[9]。妊娠期维生素D缺乏症的典型影响是晚期低钙血症和营养性佝偻病。维生素D缺乏症对新生儿来说，可造成低出生体重和较低的骨量，并可能与毛细支气管炎、哮喘、神经系统异常、1型糖尿病等疾病的发展有关，甚至可能与多发性硬化症和孤独症的发生存在一定关联。补充维生素D并达到最佳水平可减少母胎和新生儿并发症[10]。因此维生素D状态对妊娠期并发症和胎儿生长发育有重要影响。然而，维生素D缺乏症在世界范围内流行，尤其是在高纬度地区的孕妇中。目前动态描述中国孕妇维生素D水平研究较少。本研究旨在探讨妊娠早中期25-羟维生素D水平及与GDM的潜在关联性，以利于指导妊娠期维生素D的补充。

本研究结果显示妊娠期维生素D水平随孕周的增加呈现上升趋势。一项前瞻性队列分析[11]对中国东南部4 368例孕妇进行随访，分别在妊娠早期、中期检测25-羟维生素D水平，结果显示，25-羟维生素D水平随妊娠周数的增加而显著增加，本研究结果与之一致。有研究报道，全球GDM发病率呈上升趋势，在我国部分地区发病率达20%以上[12],部分学者认为这可能和三孩政策的开放，西方化程度的提高，饮食模式和生活方式的改变有关，随着GDM检测手段的提高和孕期保健宣教的普及，GDM的发病率和检出率可能会进一步上升[12]。Gao等[13]根据IADPSG标准对中国大陆GDM发病率进行的一项Meta分析，涉及79 064例中国受试者，结果发现，中国大陆GDM的总发病率为14.8%(95%置信区间：12.8%～16.7%)。GDM不仅会增加不良妊娠结局的风险，还会对母亲及其后代产生许多长期健康影响，包括易患肥胖症、2型糖尿病(T2DM)和晚年代谢综合征[14-15]。一项选择了39项队列研究的Meta分析[16],纳入2 847 596例女性，研究结果发现患有GDM的女性被诊断为T2DM的风险增加，产后6周或更晚诊断为T2DM的妇女的相对危险度范围为1.32(95%置信区间：0.46～3.37)～47.25(95%置信区间：2.95～758.01)。

维生素D被认为可以改善胰岛β细胞功能障碍，与GDM发病风险相关。Lu等[17]纳入20项观察性研究的大型综合性Meta分析显示，孕产妇维生素D不足可能在GDM风险中起决定作用(相对危险度：1.45,95%置信区间：1.15～1.83)。Milajerdi等[18]评估了29项前瞻性和嵌套病例对照研究发现25-羟维生素D缺乏与GDM风险之间存在显著的正相关，25-羟维生素D<20 μg/L的孕妇发生GDM的风险增加26%(比值比：1.26,95%置信区间：1.13～1.41)。Sadeghian等[19]通过纳入40 788例受试者和1 848例患者的Meta分析发现循环血中25-羟维生素D每增加10 μg/L,GDM风险降低2%。本研究中动态观察了妊娠早中期维生素D水平及与GDM的相关性，结果显示妊娠早期维生素D水平与GDM发生风险呈显著负相关，而妊娠中期维生素D水平与GDM发生风险无显著相关性。

GDM发病机制尚未得到证实，胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗被认为是GDM发病的主要机制[20-25]。在同一个体中，胰岛素敏感性和胰岛素分泌的乘积是恒定的，近似双曲线[26],这提示了胰岛β细胞分泌功能对胰岛素抵抗的代偿能力。因此血糖升高会加速胰岛β细胞功能的衰竭作用，葡萄糖对胰岛β细胞衰竭作用被称为糖毒性[27]。维生素D与胰岛素分泌及葡萄糖代谢相关，可以降低GDM发病风险。目前维生素D与GDM发生风险的确切机制需要更多高质量的研究补充，目前在动物和人类模型中观测到维生素D可以调节胰腺细胞内钙通量从而调节去极化刺激的胰岛素释放，上调胰岛素敏感组织的胰岛素基因受体的表达和增强胰岛素对葡萄糖的反应性来促进胰岛素敏感性；维生素D也可以通过调节免疫反应减少胰岛β细胞损害，保护胰岛功能，降低GDM的发病风险；维生素D同时通过影响胎盘功能的发挥、抑制慢性炎症等对GDM有保护作用[5,28-32]。在GDM其他常见危险因素(如肥胖、高龄)的研究中也发现维生素D的缺乏常和此密切相关，可能部分解释了其与GDM和其他相关妊娠并发症的关联。本研究同样证明了此观点，本研究结果显示随着妊娠早期血清25-羟维生素D水平的升高，GDM的发病率逐渐下降。

本研究也有些许不足之处，本研究并不能确定是较高的维生素D水平降低了GDM的发病率，还是发生GDM的孕妇本身就对维生素D有更高的代谢水平或排泄率。在未来的研究里可以基于遗传变异的因果推断方法，利用自然界中随机分配的基因型对表型的影响来分析GDM人群对维生素D的代谢能力，从而完善我们的结论。综上，妊娠早中期维生素D水平随孕周的增加有升高趋势，妊娠早期充足的维生素D水平与GDM患病风险降低相关。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金(81872631)~~;

文章来源:曹志瑞,崔巧婷,陶瑞雪.妊娠早中期维生素D水平动态变化与妊娠糖尿病的关联性分析[J].中国医药,2024,19(09):1388-1392.