妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是妊娠期特有的代谢障碍性疾病，全球GDM发生率约为14%，不同国家之间发生率存在较大差异[1]，我国GDM患病率达14.8%～19.7%[2]，且呈逐年上升趋势。GDM对母儿的近远期健康会造成不良影响，易造成母亲子痫前期、早产、巨大儿[3,4]等不良妊娠结局，并增加患2型糖尿病（T2DM）及心血管疾病风险[5,6]；增加新生儿黄疸及呼吸系统疾病风险[4,5]，子代发生肥胖、T2DM[7,8,9]风险亦增加。孕前超重或肥胖会增加GDM发生的风险[10,11]，孕前BMI每增加1 kg/m2,GDM患病率就增加0.92%[12]。国外有学者认为隐性肥胖人群，即：体质量、BMI正常，体脂百分比（percentage body fat,PBF)>30%[13]，会增加代谢风险，如血脂异常、糖尿病，并且容易发生中心性肥胖[14]。正常体质量伴中心性肥胖同样会导致糖脂代谢异常[15]。有研究表明在相同的BMI情况下，亚洲人有着更高的PBF[16]，内脏脂肪同时也有堆积的倾向[17]。而BMI无法辨别脂肪及脂肪分布情况，存在缺陷[18]，如果单纯使用BMI评估肥胖，可能会低估肥胖的患病率[19]。在产检过程中，正常BMI孕妇中的特殊肥胖亚型常被忽视，并且对其具体情况及与GDM发生的关系尚不清楚。因此本研究聚焦孕前正常BMI人群，使用生物电阻抗法（bioimpedance analysis method,BIA）探究孕早期体成分、脂肪分布情况与GDM的关系，旨在为临床肥胖人群的识别提供依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月—2022年10月于首都医科大学附属北京妇产医院产科门诊建档，孕早期（6～16周）自愿接受营养评价并定期产前检查至妊娠24～28周的单胎孕妇。纳入标准：年龄18～40岁、孕前BMI正常（18.5～<24.0 kg/m2)[20]、单胎妊娠、孕早期进行人体成分检测、孕中期（24～28周）行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）、基线资料及病史完整。排除标准：孕前或孕早期已诊断为糖尿病或妊娠期有其他代谢性疾病（肾脏疾病、自身免疫性疾病及结缔组织病等）。根据纳入、排除标准，最终有1 938例孕妇符合条件。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准（2018-ky-009-01）。

1.2 基本资料收集

收集孕妇临床资料、OGTT结果及体成分数据，分析在正常BMI下孕妇体成分与GDM之间的关系。

1.2.1 体成分检测仪器及方法：

采用In Body770型营养分析仪，依据生物电阻抗分析原理测量并记录孕妇体成分指标。测量前3 h不可进食或运动，测量前24 h不可摄入大量酒精及大量咖啡因。具体方法如下：孕妇排空膀胱、去除金属饰品，站立约5 min，脱掉鞋袜，穿着轻便衣物，湿纸巾擦拭手脚，光脚平行站立于足形电极上，脚后跟与脚部电极齐平，两手自然下垂，测量体质量；确认个人信息无误后，双手握住分析仪手柄，大拇指放在椭圆形电极上，双臂伸直，不与身体其他部位接触，保持放松，直到测试完成。检测时间1～2 min，全程均在经过培训的护士指导下进行。

1.2.2 资料收集：

通过临床电子病历采集系统收集孕妇的年龄、出生日期、末次月经、孕产次、文化程度、OGTT时的体质量、既往史（包括糖尿病、肾脏疾病、自身免疫病等）、家族史；体格检查资料包括：孕前身高及体质量，以孕前体质量（kg）/身高2(m2）计算孕前BMI；体成分资料包括：细胞内液量（intracellular water,ICW）、细胞外液量（extracellular water,ECW）、蛋白质（protein）、矿物质（minerals）、体脂肪量（body fat mass,BFM），其衍生指标包括：身体总水量（total body water,TBW）、去脂体质量（free fat mass,FFM）、肌肉量（soft lean mass,SLM）、骨骼肌量（skeletal muscle mass,SMM）、骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index,SMI）、PBF、脂肪质量指数（fat mass index,FMI）、无脂肪质量指数（fat-free mass index,FFMI）、内脏脂肪面积（visceral fat are,VFA)[21]。

为进一步探究脂肪分布与GDM的关系，根据孕早期PBF将孕妇分为PBF参照（PBF<30%）和隐性肥胖（PBF≥30%）；再根据孕早期VFA将孕妇分为VFA参照（VFA<80 cm2）和中心性肥胖（VFA≥80 cm2)[13,22]。辅助检查资料包括：孕早期空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、三酰甘油（triglyceride,TG）；孕中期检测OGTT结果。

1.2.3 妊娠期糖尿病诊断标准：

妊娠24～28周行OGTT试验，具体如下：口服含75 g葡萄糖（无水葡萄糖粉）的液体300 m L，分别抽取服糖前及服糖后1、2 h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平，空腹及口服葡萄糖后1、2 h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM[23]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料采用M(P25,P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中差异有统计学意义的体成分指标纳入二元Logistic回归分析，分析体成分与GDM之间的关系。采用Spearman秩相关分析探究体成分指标与空腹及口服葡萄糖后1、2 h血糖水平的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组研究对象的一般情况及体成分指标比较

根据纳入与排除标准，共1 938例孕妇最终进入本研究，其中GDM组孕妇382例（19.71%），正常组孕妇1 556例（80.29%）。GDM组孕妇年龄、孕前体质量、孕前BMI、孕早期FPG、孕早期TG水平、OGTT试验各时点血糖及经产妇、糖尿病家族史所占比例均高于正常组，至OGTT检测周平均增重小于正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组身高、文化程度、至OGTT检测总增重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

GDM组孕妇BFM、VFA、PBF、FMI均高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组ICW、ECW、TBW、protein、minerals、SLM、SMM、FFM、FFMI、SMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 正常BMI孕妇孕早期体成分与GDM相关性的二元Logistic回归分析

以是否发生GDM为因变量（赋值：是=1，否=0），以BFM、VFA、PBF、FMI为自变量（赋值为实测值），进行二元Logistic回归分析。在未调整任何变量的情况下，结果显示，BFM、VFA、PBF、FMI均为正常BMI孕妇发生GDM的影响因素（OR=1.067,95%CI=1.035～1.099;OR=1.011,95%CI=1.006～1.016;OR=1.062,95%CI=1.034～1.090;OR=1.216,95%CI=1.120～1.320)(P<0.05）。在调整了孕妇年龄（赋值为实测值）、孕前BMI（赋值为实测值）、产次（赋值：经产妇=1，初产妇=0）、糖尿病家族史（赋值：是=1，否=0）、至OGTT检测周平均增重（赋值为实测值）及孕早期FPG（赋值为实测值）和TG（赋值为实测值）后，BFM、VFA、PBF、FMI与正常BMI孕妇发生GDM的相关性仍然存在（OR=1.044,95%CI=1.012～1.078;OR=1.007,95%CI=1.002～1.012;OR=1.041,95%CI=1.012～1.070;OR=1.138,95%CI=1.043～1.241)(P<0.05），见表3。

表1 GDM组与正常组一般情况比较

表2 GDM组与正常组间体成分指标比较[M(P25,P75)]  

2.3 脂肪分布对GDM发生的影响

1 938名孕前正常BMI孕妇人群中，隐性肥胖GDM发生率为13.62%(264/1 938），中心性肥胖GDM发生率为11.92%(231/1 938）。GDM组隐性肥胖及中心性肥胖所占比例均高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

在正常组中，PBF、VFA均正常者588例（37.79%),PBF及VFA均异常者共735例（47.24%）；在GDM组中PBF、VFA均正常者共111例（29.06%),PBF及VFA均异常者共225例（58.90%）。

以是否发生GDM为因变量（赋值：是=1，否=0），以PBF分组（赋值：≥30%=1,<30%=0）及VFA分组为自变量（赋值：≥80 cm2=1,<80cm2=0），控制混杂因素：孕妇年龄、孕前BMI、产次、糖尿病家族史、至OGTT周平均增重及孕早期FPG和TG，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，中心性肥胖即VFA≥80 cm2是孕前正常BMI孕妇发生GDM的独立危险因素（OR=1.396,95%CI=1.101～1.770,P<0.05），而PBF≥30%不是GDM的独立危险因素（OR=1.090,95%CI=0.826～1.439,P>0.05）。

2.4 正常BMI孕妇孕早期体成分各项指标与OGTT血糖各时点的相关性分析

Spearman秩相关分析结果显示，孕早期BFM、VFA、PBF、FMI与OGTT空腹血糖及口服葡萄糖后1、2 h血糖均呈正相关（P<0.001），见表5。

表3 正常BMI孕妇孕早期体成分与GDM相关性的二元Logistic回归分析  

3、讨论

本研究发现在孕前正常BMI孕妇人群中，年龄、糖尿病家族史、孕前BMI、至OGTT检测周平均增重及孕早期FBG和TG是GDM的危险因素；在孕早期体成分方面，BFM、PBF、VFA、FMI是GDM的独立危险因素；在脂肪分布方面，中心性肥胖即VFA≥80 cm2是GDM的独立危险因素。

年龄、糖尿病家族史、孕前BMI是GDM公认的重要发病危险因素[24]。近来随着我国生育政策的改变，高龄产妇有所增加，发生妊娠期合并症、并发症的可能性亦增加。GDM和T2DM病理生理学上有相似之处，有研究表明有GDM史的孕妇发生T2DM的风险是正常人的10倍[5]，候选基因和全基因组关联研究已经确定了GDM和T2DM之间存在共同的易感基因[25]。妊娠期增重同样影响GDM的发病，与其他研究不同[26]，本研究GDM人群至OGTT筛查时的总增重及周平均增重均低于正常人群。这可能是由于GDM组高龄孕妇比例较高且总体脂肪量较高，孕早期行饮食、运动等妊娠期宣教所致。孕早期血糖对预测GDM的发生有一定价值[27]，但目前尚无统一的最佳阈值。

表4 GDM组与正常组脂肪分布情况比较[例（%）]  

表5 正常BMI孕妇孕早期体成分与OGTT血糖各时点的相关性

在体成分分析中，GDM组的BFM、VFA、PBF、FMI高于正常组女性，二元Logistic回归分析结果显示其均为GDM发生的独立危险因素（P<0.05），并且与OGTT血糖值呈正相关。2021年一项回顾性队列将早孕人群分为孕前BMI<24 kg/m2及≥24 kg/m2两组，发现当BMI<24 kg/m2时，GDM组孕妇的BFM、PBF、内脏脂肪水平（visceral fat level,VFL）与正常组比较有差异[28]。国内另有学者研究不同BMI分组下GDM低危孕妇孕早期PBF、内脏脂肪指数（visceral adiposity index,VAI）及血脂指标与GDM的关系，结果提示孕早期孕妇的PBF、VAI及TG水平均可作为GDM发生的独立预测指标[29]，本研究结果与之相似。一项纳入210例孕妇的病例对照研究发现孕早期PBF≥30%是GDM的危险因素[30]，但在本研究中其并非独立危险因素，这可能是因为本研究对象仅为孕前正常BMI孕妇。

本研究中总体GDM发生率为19.71%，隐性肥胖人群GDM发生率为13.62%，中心性肥胖人群GDM发生率为11.92%；在调整混杂因素后发现VFA≥80 cm2可作为GDM的独立预测指标。BFM、FMI、PBF可理解为描述总体脂肪分布的指标，VFA可理解为描述局部脂肪分布的指标。由此可见，在正常BMI人群中，总体及局部脂肪组织均与GDM相关，孕早期过量的脂肪组织及过量堆积的内脏脂肪是影响GDM重要的因素。脂肪组织可分泌多种细胞因子及炎症因子，参与调节胰岛素敏感性及免疫反应[31]。中心性肥胖的内脏脂肪组织脂解释放大量游离脂肪酸（free fat acid,FFA），这些FFA会沉积在非脂肪组织中，如肝脏、肌肉和胰腺，导致脂肪毒性[32]。FFA还可以激活组织炎症反应，引起多种炎症因子的分泌，如肿瘤坏死因子α(TNF-α）、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1）和白介素（IL)-6[33]，其脂质代谢产物也会造成胰岛素信号传导通路受损[31]，最终导致胰岛素抵抗、血脂紊乱、心血管疾病的发生。这也解释了为何孕早期TG影响了GDM的发生。国外有学者对728名孕妇在妊娠第15周和第28周进行了2次体质量、皮褶厚度和体成分分析，发现GDM与体质量增加、总脂肪量增加、平均皮褶厚度增加，尤其是与躯干脂肪增加呈正相关[34]。国内一项前瞻性队列研究发现，当内脏脂肪厚度按4分位数分组，以最低分位组（≤21.70 mm）为参考组，调整混杂因素后发现最高分位组（>29.63 mm）对GDM的发病风险是参考组的3.10倍（OR=3.10,95%CI=1.10～9.50），高内脏脂肪厚度是GDM发生的独立危险因素[35]。另一些研究表明，孕早期中心性肥胖也可能预测GDM的风险[36,37]，本研究结果与之相符。过量脂肪造成的不良代谢结局很大程度上取决于脂肪的位置[38]，故检测体脂分布，识别特殊肥胖亚型能够帮助在早期筛查GDM高危人群。对此进行针对性管理，或许可成为治疗GDM的新方向。

因受检测方法限制，本研究无皮下脂肪组织脂肪厚度相关数据，因此不能进一步评估外周性肥胖与GDM的相关性；另BIA检测体成分存在一定误差，仅可作为初步评估指标；此外本研究因纳入孕妇多为含有高危因素孕妇，因此GDM发生率高于全国发病率。本研究仅针对孕前BMI正常孕妇，后续研究中可进一步探讨不同BMI下、不同的肥胖亚型与GDM的关系和相互作用。

4、小结

在正常BMI人群中，正常孕妇与GDM孕妇孕早期体成分指标有所差异，BFM、VFA、PBF、FMI是GDM发生的影响因素，而中心性肥胖可以独立预测GDM的发生。因此建议在孕早期进行更全面细致的肥胖评估，而不是简单的BMI评估。加强对特殊肥胖人群的妊娠期管理，通过饮食及运动指导，帮助其合理减少体脂肪，改变不良妊娠结局。

作者贡献：徐丽丽负责研究设计及实施、数据分析和整理及论文撰写；郑薇、袁仙仙提供统计学设计思路、协助编辑与修改；马恺文、张浦杨负责数据收集；李光辉负责研究设计指导及论文修改，对文章整体负责。

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(82301916,82171671); 北京市卫生健康委员会高层次公共卫生技术人才建设项目培养计划(领军人才-02-02);

文章来源:徐丽丽,郑薇,袁仙仙,等.孕前正常BMI孕妇孕早期体成分与妊娠期糖尿病关系的研究[J].中国全科医学,2024,27(29):3602-3607+3615.