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卵圆孔未闭合并脑梗死的危险因素及经食道超声引导下封堵价值
摘要：目的:探讨卵圆孔未闭合并脑梗死的危险因素及经食道超声引导下的封堵价值。方法:选取120例卵圆孔未闭患者为研究对象，依据是否发生脑梗死分为单纯卵圆孔未闭组(n=78)和卵圆孔未闭合并脑梗死组(n=42);卵圆孔未闭合并脑梗死组再根据治疗方式不同分为常规治疗组(n=18)和介入封堵组(n=24)。分析卵圆孔未闭合并脑梗死的危险因素；比较卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者的临床疗效、头痛程度[头痛影响测评量表6(HIT-6)评分]和脑梗死相关并发症发生情况。结果:单因素及多因素分析显示，年龄、患有高血压和糖尿病、红细胞分布宽度变异系数和纤维蛋白原异常是卵圆孔未闭患者发生脑梗死的危险因素(P<0.05)。介入封堵组患者治疗总有效率高于常规治疗组(83.33%vs.50.00%,P<0.05);HIT-6评分低于常规治疗组[(32.15±4.08)分vs.(47.26±4.63)分，P<0.05];脑梗死相关症状并发症发生率低于常规治疗组(4.17%vs.44.44%,P<0.05)。结论:高龄、患有高血压和糖尿病、红细胞分布宽度变异系数及纤维蛋白原指标异常均是卵圆孔未闭患者发生脑梗死的危险因素；经食道超声引导下的封堵术能提高卵圆孔未闭合并脑梗死患者的临床疗效，降低头痛程度和脑梗死相关症并发症的发生率，值得临床推广应用。
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在幼儿发育时期，卵圆孔通常作为心脏房间隔的生理性通道，维持着母体和胎儿的血液循环，大多在出生后约1年闭合，当>3岁仍然没有自行闭合称为卵圆孔未闭，是一种先天的心脏异常[1]。卵圆孔未闭在成年人中的发生率约为25%,且与多种疾病(如减压病、偏头痛、脑卒中等)有关[2]。目前临床多采用介入封堵术治疗，不仅能够有效缓解患者偏头痛，而且有较好的安全性和治疗效果[3]。经食道超声引导下的封堵术具有无创、操作方便等优势，能够明确穿刺位置，精准定位病理位置，极大提高了手术操作的安全性[4]。卵圆孔未闭患者由于血液流通异常，会出现心脏分流紊乱，导致血流动力学变化，心房压力升高，形成反常栓塞，进而导致脑梗死的发生[5]。研究[6]发现，较之普通人群，卵圆孔未闭患者发生脑梗死的风险为30%～50%。世界范围内由脑梗死造成死亡的患者高达约600万人，而我国约占1/4[7]。脑梗死有较高的致残率和死亡率，是一种危害严重的脑部血管疾病，对患者生存预后造成巨大威胁[8]。国内外资料中对普通人群发生脑梗死的研究较多，而对卵圆孔未闭合并脑梗死危险因素的相关报道较少，且尽管经食道超声引导下的封堵术治疗效果已经得到了证实，但经食道超声引导下的封堵术对卵圆孔未闭合并脑梗死患者是否也有相同的治疗效果尚不清楚[9-10]。本研究旨在探讨卵圆孔未闭合并脑梗死的危险因素及经食道超声引导下的封堵价值。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月至2023年3月川北医学院附属医院收治的120例卵圆孔未闭患者为研究对象，其中年龄(42.37±3.28)岁；病程(4.56±1.02)d。依据是否发生脑梗死分为单纯卵圆孔未闭组(n=78)和卵圆孔未闭合并脑梗死组(n=42),卵圆孔未闭合并脑梗死组再根据治疗方式不同分为常规治疗组(n=18)和介入封堵组(n=24)。本研究经院伦理委员审核批准，患者及其家属知情同意。
纳入标准：(1)符合卵圆孔未闭诊断，依据为《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》[11];(2)影像学检查符合脑梗死诊断标准；(3)临床资料完整；(4)伴有偏头痛的临床症状；(5)经食道超声心动图证实存在卵圆孔未闭，符合封堵术的治疗标准。排除标准：(1)患有心肌炎、房间隔缺损或有先天性心脏病；(2)肺部血管畸形等肺部疾病；(3)既往进行过经食道超声引导下的封堵治疗；(4)临床资料不完整；(5)凝血障碍、血液系统疾病。
1.2 方法
1.2.1 一般资料收集
包括性别、年龄；是否患高血压、糖尿病和高血脂等基础疾病；是否有高半胱氨酸和吸烟史；实验室检查指标：包括红细胞平均体积、红细胞分布宽度变异系数、血小板平均体积、肌酐和纤维蛋白原等。
1.2.2 卵圆孔未闭患者超声检测
采用PHILIPS-EPIQ7C超声仪，探头频率2～7 MHz。超声心动图显示患者存在血液异常分流，血液从左心房通过卵圆孔流到右心房。见图1。
图1 卵圆孔未闭超声影像
1.2.3 治疗方式
常规治疗组患者给予常规内科治疗，包括药物治疗、中医针刺等：华法林(河南中杰药业；H19993692 )抗凝，3 mg/d; 阿司匹林(湖北中佳药业；H42021232)抗血小板聚集治疗，100～300 mg/d; 定期进行针灸、艾灸，促进血液循环。介入封堵组患者给予经食道超声引导下卵圆孔封堵术：使用PHILIPS-EPIQ 7C超声仪，探头频率2～7 MHz。患者采取右卧位，在患者咽部使用利多卡因(同房药业集团，H20063466)进行麻醉，放置食道探头位置在食管中下段，距门齿约40 cm处，观察房间隔和隔间缝隙长度及宽度等。改变患者姿势为平卧位，在肘静脉通路的位置注射生理盐水并同时观察左心内过隔微气泡数量变化情况，行全身麻醉。根据超声心动图显示的检查结果选择合适封堵器，对股静脉进行穿刺，同时在右心房置入6 F右心导管及导丝，在超声引导下将其通过卵圆孔送至左心房、左上肺静脉位置。沿下腔静脉、右心房及未闭卵圆孔的位置，将封堵器输送长鞘放入左心房位置，沿着输送长鞘放置封堵器，完成封堵手术。术后进行超声检查，保证封堵器位置正确，封堵效果良好，且血压心电图正常，术后常规服用阿司匹林药物，持续3个月。
1.3 观察指标
(1)影响卵圆孔未闭合并脑梗死的单因素。(2)影响卵圆孔未闭合并脑梗死的多因素。(3)卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者的临床疗效：依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准[12],美国国立卫生研究院卒中量表评分减少≥89%为显效；减少46%～88%为有效；无改善或加重为无效。(4)卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者头痛程度：头痛影响测评量表6(HIT-6)问卷[13]评分评估。问卷包括头痛发作的频率、严重头痛发作的频率、头痛影响日常生活的频率、头痛影响情绪的频率等6个问题，每个问题均有“从不、偶尔、有时、经常、总是”5种回答，分别记6分、8分、10分、11分和13分，总分范围为36～78分，总分越高表示头痛越严重。头痛对患者生命质量的影响分为4个等级：≤49分为1级(无或较小影响);50～55分为2级(中度影响);56～59分为3级(明显影响);≥60分为4级(严重影响)。(5)卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者相关并发症发生情况：头痛头晕、胸腔积液、心律失常、房室传导阻滞等。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0软件对数据进行处理与分析。计量资料符合正态分布且方差齐性，以
表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行独立样本χ2检验；影响因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 卵圆孔未闭合并脑梗死的单因素
单因素分析显示，卵圆孔未闭合并脑梗死组和单纯卵圆孔未闭组患者性别、高血脂、高半胱氨酸、吸烟史、细胞平均体积、血小板平均体积、肌酐差异无统计学意义(P>0.05);年龄、是否合并高血压及糖尿病、红细胞分布宽度变异系数、纤维蛋白原差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1卵圆孔未闭合并脑梗死的单因素分析
2.2 影响卵圆孔未闭合并脑梗死的多因素
以卵圆孔未闭患者是否发生脑梗死为因变量(未发生脑梗死=0,发生脑梗死=1),单因素有统计学意义指标为变量[连续性变量红细胞分布宽度变异系数、纤维蛋白原以原始值代入；分类变量进行赋值：年龄(<65=0,≥65=1);高血压(无=0,有=1);糖尿病(无=0,有=1)],回归分析结果显示，年龄、患有高血压和糖尿病、红细胞分布宽度变异系数及纤维蛋白原异常均是卵圆孔未闭患者发生脑梗死的危险因素(P<0.05)。见表2。
表2影响卵圆孔未闭合并脑梗死的多因素分析
2.3 卵圆孔未闭合并脑梗死组患者不同治疗方式临床疗效比较
介入封堵组患者治疗的总有效率高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者临床疗效比较[n(%)]
2.4 卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者头痛程度比较
治疗前，卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者HIT-6评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者HIT-6评分均降低(P<0.05),且介入封堵组低于常规治疗组(P<0.05)。见表4。
表4卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者头痛程度比较
2.5 卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者相关症状并发症发生情况比较
介入封堵组患者脑梗死相关症状并发症总发生率低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5卵圆孔未闭合并脑梗死组不同治疗方式患者相关症状并发症发生情况比较[n(%)]
3、讨论
卵圆孔未闭发病率较高，多数患者可能仅伴随偏头痛等轻微症状，未能引起足够重视，当发生脑梗死后方前往医院，不仅延误治疗，而且造成脑功能损害，增加并发症发生风险[2,14]。因此，及早防控对提高患者生存质量、降低患者死亡风险有重要意义。卵圆孔封堵术通过在卵圆孔内放置封堵器，消除心血管系统的不良循环，改善心脏异常分流通道[15]。经食道超声引导的介入封堵术能实时监测手术过程，提高图像高清度，避免传统封堵术的辐射，成功率高，并发症少，较传统药物治疗效果更好[16]。
本研究中，120例卵圆孔未闭患者超声图像显示，卵圆孔未闭患者均出现血液左向右的分流，血流动力学异常。单因素和多因素回归分析结果显示，高龄患者、患有高血压和糖尿病、红细胞分布宽度变异系数及纤维蛋白原异常升高均是卵圆孔未闭患者发生脑梗死的危险因素(P<0.05),原因可能是；(1)随着患者年龄的增长，传统意义上发生脑血管疾病的危险因素随之增加，患高血压、糖尿病等慢性病的风险逐渐上升，机体的代谢出现紊乱[17];同时由于生理功能逐渐减退，血管内皮细胞会发生不同程度的损伤，血管弹性大幅度减弱，导致血管更加脆弱，发生损伤和阻塞的风险更大，一旦发生阻塞或损伤，会造成脑部缺氧、缺血；老年人缺乏运动，一些不良的生活饮食习惯进一步加速了血管的硬化与堵塞。(2)高血压会导致血管狭窄及血管壁损伤，引起慢性炎症反应，血液高凝、高黏，加之卵圆孔未闭，使血液流通异常，反常栓塞风险增加，一定程度上可能诱发心脏出现血凝块，增加脑梗死发生[18]。(3)糖尿病患者由于内环境长期处于高糖状态，进一步加重了机体血管内皮的损伤，诱发炎症反应，血管内壁弹性及血流灌注降低；同时患者体内的氧化应激水平波动剧烈，进一步使蛋白质变性，钙离子通道发生异常，加剧了脑细胞的损伤，增加脑梗死风险[19]。(4)红细胞分布宽度变异系数是反映机体内的红细胞状态的平衡，增加时可能反映了机体处于与高氧化应激状态，这些病理状态会导致患者血管内壁损伤，血管弹性降低，脑梗死发生风险增加。(5)纤维蛋白原是参与凝血和止血的重要蛋白，当其水平增加时会与血小板膜上的受体结合形成基于纤维蛋白的血凝块，导致血液黏稠度增加，促进机体发生血栓，脑梗死发生风险增加，尤其在卵圆孔未闭患者中，心脏血流通道存在异常，纤维蛋白原更易发生聚集和沉积，进一步诱发脑梗死。以上危险因素均提示高风险人群应当提高警惕，及时作出评估，并采取预防措施，积极治疗原发病，定期进行相关检查，密切关注红细胞分布宽度变异系数、纤维蛋白原指标变化，以降低卵圆孔未闭患者发生脑梗死的风险。
本研究结果还显示，介入封堵组患者治疗的总有效率高于常规治疗组(P<0.05),表明经食道超声引导下封堵能有效提高卵圆孔未闭合并脑梗死患者治疗的临床疗效，原因可能是相比于传统X线引导下的封堵术，其可以对房间隔和卵圆孔进行多角度和多切面的形态与结构观察，对卵圆孔大小和长度进行精准测量，封堵定位精准度更高，从而能够有效防止血管栓塞反复复发，降低脑梗死再发风险，提高治疗效果。介入封堵组患者HIT-6评分低于常规治疗组(P<0.05),表明经食道超声引导下的封堵术能有效改善卵圆孔未闭合并脑梗死患者头痛，原因可能是卵圆孔缺损部位进行有效封堵，消除反常性栓塞，最大程度改善心脏血液混流，从而缓解头痛。本研究中介入封堵组患者脑梗死相关症状并发症发生率更低(P<0.05),表明经食道超声引导下的封堵能降低患者脑梗死复发风险，原因可能是经食道超声引导下的封堵不需要进行开胸手术，降低了手术创伤和并发症发生风险。此外，经食道超声引导能够对封堵位置进行精确定位，减少手术中的不必要操作，提高了手术安全性[20];还能改善血流异常流通，防止反常栓塞的再次发生，改善脑部缺氧缺血。
综上，高龄、患有高血压和糖尿病、红细胞分布宽度变异系数及纤维蛋白原指标异常均是卵圆孔未闭患者发生脑梗死危险因素，对于高风险人群应当制定相关措施，以降低脑梗死发生风险；经食道超声引导下的封堵术能够提高卵圆孔未闭合并脑梗死患者的临床疗效，减轻头痛，减少脑梗死相关症并发症发生，值得推广应用。
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文章来源:张青,马宁帅,张宁.卵圆孔未闭合并脑梗死的危险因素及经食道超声引导下的封堵价值[J].川北医学院学报,2024,39(08):1127-1131.
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