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神经外科鼻饲给药情况分析与改进

2021-01-28 805 上传者：管理员

摘要：目的：调查分析神经外科鼻饲给药患者情况,提出改进措施,促进鼻饲给药的合理性。方法：调查分析河北省衡水市人民医院神经外科2019年1—5月鼻饲给药的患者资料,对鼻饲药物的分类、剂型分布、不合理使用情况进行分析、汇总,并提出相应的改进措施。结果：共有75例患者使用鼻饲给药方法,涉及48种药品,使用例次共307次,使用频次共12101次;鼻饲药物以心血管系统药物、消化系统药物、电解质及肠内营养为主,剂型包括片剂、肠溶胶囊、缓释片、注射液、分散片等;不合理应用共计103例。结论：该院鼻饲给药存在不合理现象,需进一步改进,临床药师应发挥药学专业特长以促进鼻饲给药的规范化。

关键词：
临床药师
合理用药
神经外科
鼻饲给药
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吞咽困难是神经科住院患者常见症状,发生率37%～38%[1]。吞咽困难使患者进食、服药困难,可导致吸入性肺炎、电解质紊乱以及营养不良等。其中鼻饲法能为吞咽困难患者提供有效的给药通路和营养支持,减少并发症的发生。目前鼻饲给药没有统一的指南与标准,临床上鼻饲给药经常忽视药物剂型、相互作用等问题,从而引起药物疗效降低、发生不良反应等。文献报道均为神经内科、重症监护病房(intensivecareunit,ICU)患者鼻饲用药分析,没有涉及神经外科。神经外科患者疾病种类多为脑外伤、脑肿瘤,相对于神经内科、ICU合并慢性病较少,用药品种不同,目前大部分医院没有神经外科临床药师,但是鼻饲给药仍存在一些突出问题,如果能够有效地解决这些问题,将使神经外科用药更加规范合理。笔者通过对神经外科鼻饲给药患者用药情况进行回顾性分析,评价鼻饲给药的合理性,并提出合理化建议,为进一步提高神经外科鼻饲给药的安全性和有效性提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

利用医院信息系统(HIS)系统,收集我院2019年1—5月神经外科住院患者中鼻饲给药患者的病例资料。

1.2研究方法

运用回顾性分析法,收集鼻饲给药患者的基本信息、鼻饲药物名称及分类、药物剂型、使用频次和共用药品。依据药品说明书及相关文献评价鼻饲给药的合理性。

2、结果

2.1患者基本信息

共收集我院神经外科经鼻饲给药的患者75例,其中男41例(54.67%),女34例(45.33%);年龄29～80岁,平均年龄(60.96±11.89)岁;所有患者均采用鼻胃管给药。患者主要疾病有脑出血、颅脑外伤、颅脑肿瘤等,主要并发症有肺部感染69例(92.0%)、高血压63例(84.0%)、应激性溃疡19例(25.3%)、静脉血栓10例(13.3%)、糖尿病8例(10.7%)、癫6例(8.0%)、电解质紊乱5例(6.7%)。

2.2鼻饲药物使用情况

本次调查中,神经外科鼻饲药物品种共计48种,使用例次共计307次,使用频次共计12101次;其中使用例次和使用频次最多的前3类分别为心血管系统药物、消化系统药物、电解质及肠内营养,见表1。鼻饲药物剂型应用情况见表2。

表1神经外科鼻饲药物分类情况

2.3鼻饲药物不合理使用情况

本次调查的75例鼻饲用药患者中,鼻饲用药不合理共计108例,其中药物剂型选择不适宜91例,存在药物间相互作用的17例,见表3。

表2神经外科鼻饲药物剂型分布

2.4鼻饲药物安全性监测

本次调查属于回顾性分析,查阅本次调查患者的病程记录和不良反应上报情况,所有患者病程中均未记录鼻饲药物相关的不良反应。

3、讨论

3.1鼻饲药物剂型的选择

鼻饲管管径一般为1.98～5.28mm,常用口服剂型如片剂、胶囊剂等无法直接通过,需将药物研磨用适量的水溶解后才能通过鼻饲管。颗粒剂、可溶性片剂、溶液剂、糖浆剂、混悬剂等剂型是鼻饲给药优先选用的剂型。肠溶制剂、缓控释制剂、胶囊剂以及注射液不适宜鼻饲给药。

3.1.1普通片剂

目前,普通片剂说明书中普遍没有提及能否研磨鼻饲以及鼻饲给药的剂量,临床治疗中鼻饲给药的用量一般参照口服给药。然而,绝大部分药品鼻饲与口服是否等效没有数据证实[3]。对于治疗窗较窄、个体差异较大的片剂,需监测血药浓度,以更好地调整剂量,保证疗效。有研究指出,丙戊酸钠在相同用法用量下,鼻饲给药的血药浓度显著低于口服给药,且鼻饲给药的血药浓度不能达到有效参考范围[4,5]。

3.1.2肠溶制剂

它是指在一定时间内让大部分药物不在胃内释放,而在肠道内释放的剂型,为了达到这个效果,通常需要在药物表面包裹一层肠溶材料,若破坏肠溶包衣则无法起到肠溶效果。有些肠溶制剂是将微丸压片或包裹入胶囊中,此类肠溶制剂可以鼻饲[6]。本次调查中阿司匹林肠溶片说明书中标明为肠溶包衣片,因此要达到肠溶效果需整片吞服。若研磨鼻饲,则破坏了肠溶包衣,使阿司匹林在胃中释放,增加胃肠道不良反应的发生率;另外有文献报道,研磨后肠溶衣遇水易成团,鼻饲给药时易堵塞鼻饲管[7]。双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊说明书中标明,胶囊内药粉为白色或黄色粉末,该药起肠溶作用的应为外部胶囊壳。鼻饲给药使内部活菌制剂提前在胃部释放,不利于药物在肠道内形成生物屏障,影响疗效。

3.1.3缓释制剂

《中华人民共和国药典》2015年版四部规定,缓释制剂系指口服药物在规定释放介质中,按要求缓慢地非恒速释放,与其他相应的普通制剂相比,每24h用药次数应从3或4次减少至1或2次的制剂。若采用鼻饲给药,会将其研磨,破坏了缓释结构,使药物在体内迅速释放,导致体内药物血药浓度迅速升高,增加不良反应的发生率,影响药物疗效。本次调查中涉及到的缓释制剂有硝苯地平缓释片、氯化钾缓释片。硝苯地平缓释片说明书明确要求须吞服,勿嚼碎。将其研碎,破坏缓释结构,导致体内硝苯地平血药浓度迅速升高,使血压迅速下降。

表3鼻饲药物不合理应用情况

3.1.4注射液

注射液的口服生物利用度未可知;其生产过程复杂,有时会加入一些赋形剂以增加药物溶解性或稳定性,有些赋形剂不适宜鼻饲给药,如山梨醇可能导致腹泻。本次调查中鼻饲给药的注射液只有氯化钾注射液,临床上对于急需补钾患者,常采用口服氯化钾注射液快速补钾。氯化钾注射液口服生物利用度不明确,若监测不及时很可能引起高血钾。氯化钾注射液具有很强的胃肠道刺激,胃肠道梗阻、慢性胃炎、溃疡病、食道狭窄、憩室、肠张力缺乏、溃疡性肠炎的患者不宜口服补钾,否则会加重病情。氯化钾注射液是临床常用的高浓度电解质,也是高危药品,一旦使用不当极易发生致死风险。

3.1.5胶囊

胶囊制剂一般分为硬胶囊和软胶囊,药物做成胶囊的目的有很多,如掩盖药物的不良气味、提高药物的稳定性、控制药物释放部位提高生物利用度、控制药物的释放速度等[8]。原则上除非药品说明书有特殊说明,胶囊制剂需整粒吞服。软胶囊是指将油脂类或液体类药物包裹制成透明的胶囊[9]。如丁苯酞软胶囊,其内容物为淡黄色或黄色油状液体,油状物质难溶于水,易沾附管壁造成鼻饲管堵塞;一般使用针头刺破软胶囊将药物挤出的方式,很难确保给药剂量的准确性。有研究指出,健康受试者分别单剂量口服奥司他韦胶囊及其胶囊内容物,生物利用度和主要药动学参数无显著差异[10]。

3.2药物相互作用

依据药品说明书以及合理用药软件,本次调查中存在相互作用的药品主要集中在氯化钾制剂与缬沙坦、丙戊酸钠与美罗培南。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂抗高血压类药物,与钾补充剂合用时,可导致血钾升高和引起心力衰竭患者血肌酐升高,因此两药联合使用时应注意监测血清钾浓度。丙戊酸钠是神经外科治疗和预防癫常用药,美罗培南说明书中明确标明可能引起丙戊酸钠血药浓度降低,增加癫发作的风险。有研究显示美罗培南对丙戊酸钠的影响表现在多个方面,如可抑制小肠上皮细胞基底膜侧的丙戊酸钠的吸收;影响红细胞膜上相关蛋白的转运活性,增加丙戊酸在红细胞内的分布;升高肝脏内的葡萄糖醛酸二磷酸尿苷活性,抑制丙戊酸葡萄糖苷酸代谢成丙戊酸;最终导致丙戊酸钠血药浓度的下降[11,12]。

3.3改进措施

我院神经外科鼻饲给药患者相比神经内科而言,伴随的慢性病较少,合并用药品种较少,用药较简单,但仍存在一些突出问题,如果能够有效地解决这些问题,将使我院神经外科鼻饲给药更加规范合理,为进一步提高我院鼻饲给药的安全性和有效性提供了参考和依据。为此采取了如下措施:①做好鼻饲给药相关知识的宣传培训工作,提高临床医师和护理人员对鼻饲用药的认识。鼻饲药物剂型选择,应首选无需改变剂型的药物,如溶液剂、糖浆、混悬剂等;其次可选用速释剂型(分散片、速释胶囊、颗粒剂等);不宜鼻饲的有肠溶制剂、缓控释制剂、注射液、胶囊、舌下片等。②利用合理用药软件做好鼻饲药物相关规则的设置、提醒服务。如将我院现有药品中的肠溶制剂、缓控释制剂、胶囊的给药途径设置为口服,注射液给药途径设置为肌内注射、皮下注射、静脉注射,若医师开具处方/医嘱时给药途径为鼻饲,弹出提醒框,提示医师该药剂型不适宜鼻饲给药,建议选用其他剂型替代。借助合理用药软件做好鼻饲给药处方/医嘱的审核,定期汇总,并向相关科室反馈。③临床药师是合理用药团队中的重要成员,可在鼻饲给药过程中发挥关键作用。目前我院有一名经过培训的神经内科临床药师,无神经外科临床药师,神经内科临床药师应多参与神经外科药物治疗,协助医护人员制定安全合理的鼻饲给药方案,提高鼻饲药物应用的安全性。临床药学组已将全院各科室鼻饲给药列为重点调查干预项目。

随着医疗技术和药品制备工艺的不断发展,鼻饲给药在临床中应用逐渐增加,能够用于鼻饲给药的特殊剂型也在逐渐增加,但是鼻饲给药在临床应用中仍存在一些问题,需要引起重视,药师应该运用药学专业知识,为医护人员和患者提供正确的药学服务,确保鼻饲给药的安全与合理。

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