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单侧输尿管上段结石输尿管硬镜钬激光碎石失败危险因素研究

2024-08-06 36 上传者：管理员

摘要：目的探讨单侧输尿管上段结石输尿管硬镜钬激光碎石失败危险因素。方法选取2012年1月至2021年9月于内蒙古自治区人民医院行输尿管硬镜钬激光碎石术治疗单侧输尿管上段结石患者852例，其中术后1周评估碎石失败72例(碎石失败组),其余患者均碎石成功(碎石成功组)。分析患者临床资料，采用多因素Logistic回归模型分析影响因素。结果碎石失败组左侧结石比例、多发结石比例、入镜困难比例、结石停留时间≥6周比例均高于碎石成功组，结石CT值和结石停留时间≥2周比例均低于碎石成功组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示入镜困难是本组患者中输尿管硬镜钬激光碎石失败的独立危险因素(比值比=2.64,95%置信区间：1.75～3.64,P=0.02)。结论输尿管硬镜钬激光碎石术治疗单侧输尿管上段结石成功率较高，入镜困难是导致碎石失败的独立危险因素。

关键词：
泌尿系统结石
输尿管硬镜
输尿管结石
输尿管软镜钬激光碎石术
钬激光
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输尿管结石是常见泌尿系统结石类型之一，患者往往因肾绞痛、血尿及尿路感染等症状急诊就诊，该病的临床治疗关键在于快速有效地去除结石、消除输尿管梗阻、控制尿路感染及保护肾功能[1]。对于存在外科指征的患者，输尿管硬镜碎石术以其微创、恢复时间短及结石清除率高等优势获得广泛应用[2]。但该术式治疗输尿管上段结石因病变位置相对较高，术中结石较易退至肾脏造成结石残留，导致一次性结石清除率仅为80%～90%[3]。输尿管软镜钬激光碎石术尽管对于输尿管上段结石患者具有较高清除率，且安全有效，但高昂治疗费用和高损坏率使得临床应用受限，部分患者甚至需预置输尿管支架管，不利于基层医院推广普及[4]。故输尿管硬镜在输尿管上段结石治疗中的作用仍值得关注。基于以上问题，本研究旨在评估患者输尿管硬镜钬激光碎石失败的独立危险因素，旨在为临床治疗工作提供更多借鉴。

1、对象与方法

1.1 对象

选取2012年1月至2021年9月于内蒙古自治区人民医院行输尿管硬镜钬激光碎石术治疗单侧输尿管上段结石患者852例，其中术后1周评估碎石失败72例(碎石失败组),其余患者均碎石成功(碎石成功组)。纳入标准：①经影像学检查确诊为单侧输尿管上段结石，即结石位于肾盂输尿管连接处至骶髂关节上缘间区域；②年龄≥18岁；③自愿接受输尿管硬镜钬激光碎石术治疗；④临床资料完整。排除标准：①输尿管中下段狭窄导致输尿管硬镜无法通过者；②术中发现需手术切除的输尿管息肉或瓣膜者；③输尿管严重畸形者；④泌尿系统严重感染或休克者；⑤严重脏器功能不全者；⑥血液系统疾病者；⑦妊娠妇女。本研究方案经内蒙古自治区人民医院伦理委员会审核批准(202401702L),患者及家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

采用全身麻醉或椎管内麻醉联合蛛网膜下腔麻醉，将患者摆放头高脚低位；选择Storz F8/9.5输尿管硬镜，将斑马导丝置入患侧输尿管，在导丝引导下进镜至结石下方，探查结石处，确定该处有无输尿管水肿、息肉或狭窄；尝试将斑马导丝穿过结石平面，钬激光光纤能量和频率分别设置为<0.6 J、≥35 Hz, 自结石周边向中心位置粉碎结石，结石碎块以直径<2 mm为宜，如碎石较大可以取石蓝钳夹至膀胱内；如结石退回肾脏则进一步调整术床向健侧倾斜，使退回结石最大限度停留于肾盂。术后常规留置F5/6输尿管支架管，4～8周后拔除。为尽早明确术后残石情况以便进一步处置，患者均于术后1周复查腹部X线片观察结石清除情况。所有手术均由副主任医师及以上职称高年资泌尿外科专科医师完成。

1.2.2 资料收集

通过查阅电子病历系统采集患者信息包括性别、年龄、结石侧别/位置、结石数量、结石最大径、结石停留时间、结石CT值、集合系统宽度、麻醉方式、激光治疗相关指标、入镜困难情况及碎石效果等。其中结石硬度测量方法为CT平扫轴向位上选择结石最大横截面并测量最大圆形面积的平均CT值，重复3次计算平均值。入镜困难判定标准为术中入镜时无法通过常规方法自输尿管口抵达结石所在位置[5]。碎石失败判定标准为术后1周内复查腹部X线片可见残余结石最大径≥4 mm[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料以

表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归模型分析碎石失败的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 临床资料

碎石失败组左侧结石、多发结石、入镜困难及结石停留时间≥6周比例均高于碎石成功组，结石CT值和结石停留时间≥2周比例均低于碎石成功组(均P<0.05)。2组其他临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1单侧输尿管上段结石行输尿管硬镜钬激光碎石术治疗患者碎石失败组与碎石成功组临床资料比较

2.2 碎石失败危险因素分析

将左侧结石、多发结石、入镜困难及结石停留时间与患者年龄、结石CT值同时纳入多因素Logistic回归模型，结果显示入镜困难是导致输尿管硬镜钬激光碎石失败的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2单侧输尿管上段结石输尿管硬镜钬激光碎石失败的危险因素分析

3、讨论

输尿管上段结石治疗方案众多，包括体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等；其中体外冲击波碎石术是最大径<10 mm输尿管上段结石推荐治疗方案，但碎石成功率较易受外界因素干扰[7];而在外科术式中以输尿管镜碎石术治疗效果最佳，其中输尿管软镜碎石术即使在结石退至肾脏后仍可成功完成碎石，但其治疗费用较高，且相当比例需预置支架管，导致临床应用受限[8]。目前本团队对于输尿管上段结石仍常规选择输尿管硬镜钬激光碎石术治疗。本研究纳入852例患者中碎石失败72例，失败率仅为8.4%,整体疗效满意。值得注意的是，本研究患者中退回肾脏结石的清石率达到100%,考虑成功原因主要在于以下几点：①术中通过调整头高脚低位，在重力效应下减少结石退回肾脏[9];②使用阻拦器或运用导丝在结石后方发挥阻挡效应，进一步防止结石退回肾脏；③如结石已回肾脏，则调整术床向健侧倾斜，使退回结石最大限度停留于肾盂，使得输尿管硬镜仍可发挥随时作用；④钬激光参数选择低能高频，激光能量<0.6 J,频率≥35 Hz, 这有助于降低激光冲击力，从而实现原位碎石[10]。上述治疗经验及技巧可能是本团队采用输尿管硬镜治疗输尿管上段结石所具有高成功率的关键。

既往研究[11-12]显示，输尿管镜碎石术效果主要受结石病程、结石最大径、结石位置、碎石方法、术者操作经验、嵌顿性结石及输尿管壁厚度等因素影响。本研究结果显示，碎石失败组左侧结石比例高于碎石成功组，考虑结石位置对于一次性结石清除成功率的影响可能与手术偶然因素干扰有关，或与术者的手术操作习惯侧别有关。碎石失败组结石停留时间≥2周比例低于碎石成功组，但停留时间≥6周比例高于碎石成功组。考虑结石停留时间延长者因持续梗阻造成结石嵌顿后活动度下降，术中较不容易出现移位，但停留时间超过6周后可能造成肾功能损伤，结石上方肾盂输尿管扩张加重，反而导致结石更易活动移位[13]。此外集合系统扩张宽度已被证实与结石停留时间存在线性相关，因而可以推断其对碎石成功率的影响与结石停留时间接近[14]。本研究结果显示，结石硬度高和多发结石患者碎石成功率均更低。另有报道[15]认为，阻拦器使用有助于提高输尿管上段结石碎石成功率，但本研究并未发现此差异。本研究发现尽管碎石成功组的阻拦器使用率稍高于随时失败组，但二者差异无统计学意义，因此认为此结果可能与不同术者采用阻拦器的倾向性不同、预防结石移位及结石移位后处理方式的经验技巧有关。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，入镜困难是导致输尿管硬镜钬激光碎石失败的独立危险因素，即出现入镜困难者碎石成功率更低。输尿管硬镜碎石过程中如发现上镜困难，在影响输尿管硬镜碎石成功率同时亦会导致输尿管软镜后续使用受限，如处理不当还易引起输尿管黏膜撕裂或穿孔[16-17]。入镜困难术前预测评估难度较大，故术中发现后应如何积极有效处理越来越受到医学界的关注。我们总结团队处理入镜困难病例经验如下：①对于合并膀胱三角区病变、输尿管开口解剖异常及水肿者，往往因无法确定开口位置而导致操作失败；对于此类人群可通过更换膀胱镜确定开口，采用导丝或导管试插及亚甲蓝注射辅助[18-19]。②输尿管狭窄和扭曲是导致入镜困难发生主要原因所在，其中输尿管开口狭窄者可通过扩张或钬激光切开解决，但狭窄严重者应及时停止输尿管镜手术[20-21];入镜时观察到管腔狭窄应避免强行插入镜体及继发输尿管断裂/黏膜撕脱，对此可通过双导丝法或激光碎石术后外侧切开处理，控制穿透深度和长度分别在0.5 mm与2 cm以内；而输尿管扭曲者可依靠旋转/前后移动镜体通过相应扭曲段，或调整为头低臀高位或托起肾脏，使扭曲输尿管伸直。本组碎石成功患者中入境困难者均采用以上方法成功完成一期碎石，而入境困难者在碎石失败组中占50.0%(36/72),为避免手术意外均采用放置输尿管支架管，2～4周后顺利完成二期碎石手术。

需要特别指出的是，本研究对所有患者均在术后1周通过复查腹部X线片评估残余结石，而非既往研究者大多采用的术后1个月时。实际上≥4 mm残余结石的自发排出率较低，保守观察往往仍会出现梗阻、感染等需再次手术的情形，因而本研究将评估时间提前至术后1周，以便对较大残余结石及时处置(排石、溶石及再次手术治疗)或对患者进行必要的生活指导。

综上所述，运用合理技术与方法的前提下，输尿管硬镜钬激光碎石术治疗单侧输尿管上段结石成功率较高，入镜困难是导致碎石失败的独立危险因素。

参考文献:

[19]胡超,段灵星,鲁雄兵.电切镜联合亚甲蓝在腺性膀胱炎中寻找困难输尿管开口中的应用[J].中国微创外科杂志,2022,22(8):667-670.

[21]张冠英,徐云,余泉峰,等.输尿管镜钬激光碎石术后输尿管狭窄的危险因素分析及再次手术的术式选择策略[J].腹腔镜外科杂志,2023,28(11):859-866.

基金资助:内蒙古自治区自然科学基金(2019MS08003); 内蒙古医科大学科技百万工程(联合)项目基金[YKD2016KJBW(LH)031]~~;

文章来源:乔建坤,斯琴,刘治威,等.单侧输尿管上段结石输尿管硬镜钬激光碎石失败危险因素研究[J].中国医药,2024,19(08):1194-1197.