生殖外科是以妇产科学为基础、以保留生育功能、改善辅助生育结局为目的的微创外科技术,是不孕症治疗过程中的重要部分和辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)中不可或缺的补充与完善[1]。20世纪70年代显微外科技术成功应用于不孕症治疗后,手术效果明显,术后妊娠率显著提高。80年代,随着宫腹腔镜的应用,有创的妇科诊疗逐渐被内镜手术和微创技术替代。人们惊喜地发现,随着手术器械和高分辨率可视化技术的不断改进,腹腔镜技术可以与显微外科完美结合。腹腔镜的放大、视野清晰的特点完全符合生殖手术的精准需求,使生殖外科医生能够在腔镜下完成更为复杂和精细的手术[2]。

然而随着体外受精(in vitro fertilization,IVF)技术的引入和迅速普及,大量不孕问题可越过手术这一方式直接跨入IVF程序,使得近些年生殖领域手术呈明显减少的趋势。人们认为不孕症的手术治疗时代业已结束,生殖外科似乎也不再被需要。这种认知主要基于以下几点:①ART优于手术的成功率;② 手术的并发症;③ 术后较低的妊娠率及较高的异位妊娠发生率。但事实上,造成这种现状的原因主要是人们对生殖外科缺乏理解、对其专业领域的知之甚少,同时在治疗中缺少真正生殖外科团队的参与力度。这不仅导致了术后结局的不尽如人意,更减少了生殖医生对生殖外科手术的不断探索与深入研究。欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE)在2010年进行的一项有关生育力管理的调查显示,全世界212个生殖中心中,有32 %是只提供ART治疗而没有配套的生殖外科中心。由于缺少生殖外科医生的参与,无法为不孕夫妇提供个性化的治疗方案,无法就最佳治疗选择进行公开讨论。而这种现象在国内就更为突出。

对于生殖外科在临床所起的作用,国际同道的观点是积极而肯定的。他们认为,作为一种补充,生殖外科治疗在输卵管病变、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)等病例中发挥的作用是极为显著的。美国生殖医学协会(ASRM)在输卵管积水的处理上意见如下:“尽管对于年龄较大妇女伴有轻度输卵管积水、以及伴有男性因素或其他不孕因素的妇女来说,IVF比输卵管造口术更受欢迎,但在IVF前行输卵管造口术可能会提高随后的IVF成功率,同时仍让患者有机会尝试自然受孕。对于预后不良的输卵管积水患者最好接受输卵管切除加IVF治疗”[3]。而黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等对生育的影响是显著的,需要宫腔镜手术予以切除以达到改善生育结局的目的。但对于不孕合并EMs的患者是否手术参与处理异位病灶,国内外学者一直有争议。2014年ESHRE及2015年中华医学会妇产科学分会发布的EMs治疗指南均建议,初发的EMs相关不孕症患者应行腹腔镜手术(尤其是Ⅰ期和Ⅱ期患者),术后继续尝试自然试孕或行辅助生殖治疗时,临床妊娠率及活产率均会提高。一项前瞻性纵向队列研究表明,在IVF前先治疗EMs,可显著提高胚胎种植率、妊娠率及活产率[4]。这是非常重要的研究,因为它为临床提供了一个不孕症治疗选择的依据。对于一位不孕症患者来说,如果能够证明不孕的原因与EMs密切相关,那么最初的和最好的治疗应该以手术处理EMs病灶为主。因为手术既为这类患者提供了自然妊娠的机会,又为她们扫清了将来可能需要IVF处理时的盆腔障碍,是一举两得的方案。但是,随之而来的问题是,那些所谓不明原因不孕者呢?那些输卵管造影显示通畅的患者,为什么在精子卵子完全正常的情况下仍然无法自然妊娠呢?这其中包含了多少没有被发现的盆腔EMs呢?也正是这部分患者,有些即便最后不得已实施了IVF治疗,仍然因为EMs对生殖的全方位影响而最终失败。因此,这部分患者的最佳和首选治疗其实是腹腔镜发现并处理EMs问题,其术后不论尝试自然妊娠还是IVF都会得到更为客观的治疗结局。

生殖外科手术的理念是在保留和恢复生育功能的前提下进行的妇科常规病变处理,它的目的可分为两大类:一是解决生殖事件进行中女性生殖系统出现的各类病变,如子宫、卵巢良性肿物,特别是输卵管各阶段的阻塞性及粘连性病变。通过手术治疗,解除病变对生殖的机械性影响,恢复生殖系统正常功能而得到术后正常妊娠。二是解决在辅助生殖过程中影响IVF成功的不利因素,如输卵管积水、严重输卵管炎症、子宫肌瘤、EMs等。通过手术干预,使盆腔与子宫状态更适合接受胚胎及胚胎发育,从而改善IVF的妊娠率。生殖外科医生是一个兼备妇科医生和微创外科医生的角色,因此需要更丰富的知识、更精致的手术技能和更独特的思维。如何从生殖外科医生的视角去解决生育问题,是我们需要思考的重要问题。笔者将从妇科良性肿瘤、输卵管病变的生殖外科手术处理技巧和独特思维方式进行论述。

1、妇科良性肿瘤生殖外科的处理

1.1 卵巢良性肿瘤(非子宫内膜异位囊肿)的处理

卵巢良性肿瘤是妇科的常见病多发病,就其本身而言,手术并非难事。但是,如果施术者没有从患者将来生育问题上给予足够重视,可能会因为手术处理的不够精致而导致术后周围粘连的形成,有的甚至可能导致医源性输卵管积水以及继发不孕的结局。此外,术中对于卵巢囊肿的剥除及剥除后止血的方式也是导致卵巢皮质受损及至术后卵巢功能下降的关键问题,而卵巢功能的减退更是导致患者不孕的另一个至关重要的因素。有研究表明,卵巢囊肿剥除术中采用缝合止血对卵巢储备功能的影响明显低于电凝止血,且持续时间也更短。术中保留的正常卵巢组织越多,术后对卵巢功能影响越小。可见手术技巧娴熟、经验丰富的术者会明显降低手术操作对卵巢功能的损伤。

术中操作应注意以下几点:① 准确找到囊肿与正常卵巢组织的界限。单纯的卵巢良性肿瘤一般包膜与正常组织界限清晰,只要切开深度适宜,找对囊皮,一般可完整剥除且不易出血。如果剥离时牵涉过多卵巢皮质,即可导致大量卵泡丢失,又可造成剥离面广泛渗血。② 剥除完成后尽量不用电凝止血,建议采取缝合止血;若创面较深有出血点,缝合不好操作,也要对准出血点精准电凝。③ 兜底缝合卵巢成圆形或椭圆形状态,因为圆形结构适合卵泡生长,为将来可能的IVF提供更多的卵泡。④ 缝合修复的卵巢应该将白膜对合良好,因为卵巢白膜是最容易产生粘连的组织。⑤ 缝合过程还应该注意缝扎不可过紧(止血缝合例外),以免造成卵巢组织血供异常。

1.2 卵巢子宫内膜异位囊肿的处理

一众研究已清晰表明, EMs与不孕症之间存在着紧密的关系。EMs在一般人群的发病率为0.8 %～6 %,而在不孕症女性的发病概率比正常女性高6～8倍,约为20 %～50 %[5]。同样,不孕症在EMs患者中所占比例也远高于非EMs患者,约为30 %～50 %。EMs引发不孕的原因极为复杂,目前比较一致的观点有:① 盆腔解剖结构的异常。② 盆腔微环境的改变。③ 卵巢功能异常。

由于EMs存在时有诸多因素参与了不孕症的发生,所以在不孕合并EMs巧克力囊肿时,手术时机与方式的选择也与普通妇科有所不同:① 巧克力囊肿合并不孕者手术宜尽早,不应该单纯依据巧克力囊肿大小决定何时手术。因为即使是轻度的EMs也会引起输卵管远端微小病变,造成伞端拾卵障碍而导致不孕。而且随着病情的发展,盆腔病变会持续加重最终可能导致后穹窿封闭等严重盆腔粘连状态,错失手术时机。② 在IVF治疗过程中发现巧克力囊肿存在,反复移植失败者,也应尽早手术。因为巧克力囊肿本身可能会破坏卵巢组织,引起炎症及氧化应激反应,从而影响卵母细胞及卵泡的发育[6]。其次,巨大的巧克力囊肿还会造成取卵困难。同时EMs影响子宫内膜容受性、胚胎发育及种植,在IVF治疗前手术祛除异位病灶,有利于改善盆腔粘连和腹腔环境,可能改善受精率和优质胚胎率,从而改善IVF结局的趋势[7]。③ 建议宫腹腔镜联合手术。有研究表明,EMs与子宫内膜息肉(endometrial polyps,EPs)伴发率较高[8],而EPs可以通过改变宫腔内环境来影响胚胎植入,宫腔镜检查可有效发现并治疗EPs,因此对于这类患者,行宫腹腔镜联合手术不失为更好的选择。

子宫内膜异位囊肿的处理比较复杂。其病理特点是病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围组织增生粘连,所以形成的囊肿多张力大、囊壁厚薄不一、易反复自发小破裂,破裂后囊内物质刺激局部呈炎性反应,导致卵巢与周围组织粘连。粘连主要累及输卵管近端、卵巢固有韧带、骶骨韧带及阔韧带后叶。四者形成的粘连模式导致的结局为子宫后倾后屈、后穹窿封闭、卵巢压向阔韧带后叶,部分严重者可导致输尿管狭窄甚至肾盂积水。这种进行性的粘连如果不能在早期予以分离,可能会形成致密后穹窿完全封闭直至无法分离,强行分离则会造成周围脏器如肠管的损伤。基于上述特点,我们的经验是:① 囊肿剥除后尽量不用电凝止血,残余卵巢的缝合方式为螺旋式关闭囊腔,最终使卵巢恢复成圆形或椭圆形的原始状态。白膜的对合方式与前述相同。② 因EMs性粘连属种植病灶所致,粘连部分其实正是病灶所在。因此对于肉眼可见的子宫内膜异位病灶、结节应尽量予以凝固、气化、切除[9],以达到完全消除病灶的最终目的。③ 囊肿创面尽量远离输卵管,最大限度防止术后粘连输卵管影响其蠕动功能。④ 对已经形成的卵巢与输卵管之间粘连分离后,建议对输卵管行腹膜化防粘连处理。⑤ 因为EMs具有的炎性特征可导致输卵管远端微小病变发生,如输卵管伞端粘连形成黏膜桥、输卵管副开口、输卵管系膜囊肿及输卵管憩室等。这些病变既造成伞端形态异常或输卵管周围粘连,又会影响输卵管的蠕动功能影响妊娠甚至导致异位妊娠的发生,所以在去除卵巢巧克力囊肿后,对输卵管的病变应评估并及时处理。此部分内容会在EMs与输卵管微小病变中详细探讨。

1.3 子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的处理

1.3.1 子宫肌瘤的处理

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。育龄期女性发病率可达25 %。该病既影响生育功能,又影响妊娠结局。单纯由肌瘤导致不孕者占2 %～3 %[10],而伴有肌瘤患者的流产率是总流产率的7.6 %～14 %,肌瘤还可导致前置胎盘、早产等发生率增加。有学者认为,肌瘤数目>2个,直径>30 mm的患者活产率明显降低[11]。就肌瘤生长位置而言,对妊娠影响最大的是黏膜下肌瘤,可导致宫腔形态及内膜环境的改变,影响胚胎着床,使妊娠率下降,流产率升高。肌壁间肌瘤对妊娠及ART的影响尚无统一结论,有学者认为对于超过4 cm的肌壁间肌瘤行切除术对改善生育有帮助 。我国子宫肌瘤的诊治专家共识指出,肌瘤合并不孕或子宫肌瘤患者准备妊娠时,若肌瘤直径≥4 cm建议手术。

生殖外科医生要从有利于受孕的角度,结合患者个人情况去选择手术方式。对于合并0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤的不孕患者,宫腔镜下子宫肌瘤切除术( transcervical resection of myoma,TCRM )是首选术式。直径<5 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤,虽也是宫腔镜手术的适应证,但较之前两型,手术的难度相对较大,术后生殖预后水平一般[12]。对于有生育要求的患者,术中在切割和止血时一定要注意保护内膜。切割时尽量不要伤及瘤体周围正常内膜组织,可用针状电极在宫腔内突出的肌瘤表面切开黏膜及肌瘤的包膜,再用环状电极切割瘤体。瞬间出血量较多者,可采用Foley球囊压迫止血。这样能更好地起到预防和减少术后宫腔粘连的作用。关于术后避孕时长问题,国外有学者研究表明:肌瘤切除术后创面愈合时间需2～3个月,后续生育治疗最佳时期为肌瘤切除和粘连松解后3个月。对于生育要求迫切的女性,每月一次宫腔镜检查对于发现子宫内膜完全愈合是有价值的[13]。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM):关于有生育要求的患者选择腹腔镜还是开腹手术,目前仍无统一结论。多数学者指出腹腔镜比开腹手术在治疗子宫肌瘤上有明显优势,临床效果显著,并能减少术中出血和术后并发症,缩短手术和住院时间,且术后妊娠结局相当[14]。但腹腔镜手术增加妊娠后子宫破裂风险[15],因此应谨慎评估患者病情及术者自身的手术能力后选择合适的术式。我们的经验是:① 对于有生育要求的患者,切割尽量使用功率小的电切模式,以减少热损伤对肌层愈合的影响。② 止血时应快速缝合止血,尽量不电凝,避免电凝阻断血管干扰子宫肌层的愈合,避免在愈合过程中出现窦道造成日后妊娠时子宫破裂。③ 闭合瘤腔必须兜底缝合、不留死腔,同样是为了防止愈合不良。④ 创面腹膜化,缝合时应注意子宫表面浆膜化,尤其是后壁肌瘤更要做好防粘连处理,防止创面与输卵管卵巢直接或间接粘连。

选择何种手术方式不是绝对的,取决于患者的自身条件,手术医生的技术及经验。微创是一种理念而不是某种术式,术前认真评估,选择对患者最有利的、相对创伤最小的治疗方案就是微创。

1.3.2 子宫腺肌瘤的处理

随着生育年龄的推迟和二胎政策的开放,子宫腺肌病/腺肌瘤也成为影响生育的重要因素之一。有研究表明,子宫腺肌病可影响女性的生育力,对IVF/卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection ,ICSI)的结果亦有负向影响[16]。子宫腺肌瘤合并不孕的治疗难度较大,目前没有统一的治疗方案。对于有生育要求的患者实施祛除病灶、保留子宫的保守性手术,是否能改善生育机会也存在争议。2018年法国妇产科医师协会在《子宫内膜异位症管理指南》中指出,直径<6 cm的子宫腺肌瘤,实施手术并未改善IVF的妊娠和出生率结局,直径>6 cm的子宫腺肌瘤尚无报道[17]。但也有学者持不同观点,认为对于局灶性疾病患者和某些弥漫性子宫腺肌病患者,应切除腺肌瘤或囊性局灶性子宫腺肌病。部分小样本临床研究表明,腺肌病病灶挖除术可以起到促进妊娠的作用。

笔者认为,对于子宫腺肌瘤合并不孕的反复IVF失败者,应该考虑积极手术治疗。选择腹腔镜还是开腹手术仍然应综合评估,根据患者个人情况及术者经验而定。多数研究提示腹腔镜手术优于开腹。笔者认为,较小的腺肌病可通过腹腔镜来处理,但对于较大的腺肌瘤来说,应开腹剥除。手术的关键是尽量保留完整的内膜,恢复正常的解剖结构。术中操作细节为:① 手术时间选择月经干净3～7 d内,此时处于卵泡期,盆腔充血少,子宫腺肌瘤质地较硬,减少术中出血。② 沿病灶作横或斜形切口,由于子宫表面血管为横向或斜向分布,此切口有助于减少血管损伤,减少出血。③ 尽可能切除肉眼可见的病变组织。④ 缝合可采用吴瑞芳教授的重叠缝合法成型子宫[18]。避免残留死腔,创面腹膜化同前面所述。

2、输卵管病变的处理

输卵管因素引起的不孕约占所有不孕人群的25 %～35 %[19],其作为影响女性生育的主要因素之一,不仅可以导致女性不孕,而且还影响辅助生殖的结局。大量回顾性资料,经Meta分析得出输卵管积水使IVF-ET妊娠率降低50 %,自然流产率增加2倍。尽管IVF的普及和迅速发展为广大不孕患者带来福音,但输卵管外科手术作为IVF的有益补充,在解决输卵管问题、协助ART提高IVF的成功率上有着不可磨灭的功绩。

在我国,由于经济条件、人们观念上的局限,广大输卵管因素不孕患者的诉求是尽可能保留输卵管,把输卵管重建手术作为首要的治疗选择。而输卵管病变的特点是易积水、易粘连、易复发;往往病程较长,病情反复,缠绵难愈。这就需要生殖外科医生在手术操作上更加耐心、准确、精细;在输卵管的去留问题上更要权衡利弊懂得取舍,帮助患者做好决策。

2.1 输卵管近端阻塞的处理

输卵管近端阻塞占所有输卵管病变约10 %～25 %[20],常在输卵管造影检查中被发现。但是,有报道称在输卵管造影发现的近端阻塞中非真性阻塞率高达60 %[20]。这些表现为近端阻塞的输卵管病变大多为管腔粘液栓、非结晶性的物质如组织碎片或痉挛所致。所以在处理输卵管近端阻塞时,首先需要生殖医生鉴别“真”、“伪”。对于非真性阻塞的病变可通过治疗予以疏通。我们推荐宫腹腔镜联合导丝疏通治疗,宫腔镜下有利于发现宫腔内病变及输卵管开口微息肉,腹腔镜下可以同时发现其他问题,如输卵管远端病变、粘连、EMs等,以便及时处理。腹腔镜下还能将导丝推出的粘液栓、组织碎片等同时清理出盆腔。宫腹腔镜联合手术可一次手术解决所有问题,使患者最大程度获益。有研究提示,宫腹腔镜联合导丝治疗输卵管间质部阻塞,具有创伤小、出血少、术后恢复快、再通率高、妊娠率高等特点。但当导丝插入阻力很大,或尝试几次均无法疏通时,应终止近端疏通的尝试。

“真”性的近端阻塞为结节性输卵管炎或闭锁性纤维化。病理检查发现由于输卵管肌层肥厚,输卵管上皮形成的腺腔外肌纤维增生肥大,输卵管管腔被分割成许多小的管道,以致找不到原有管腔,导致输卵管狭窄甚至闭塞。有文献报道,93 %的近端纤维化和结节性输卵管炎需要切除患侧输卵管。所以,这种情况一经发现,应果断予以切除。

2.2 输卵管中部病变的处理

这里所指的输卵管中部病变主要为绝育术后要求再通者,也有部分第一次异位妊娠处理后形成的中部输卵管断裂的再通者。这部分患者,若同时伴有其他不孕因素,则建议可直接行IVF治疗。对于单纯绝育术后的患者,结合患者年龄,输卵管吻合术仍是一种经济有效的可行方法。有研究表明,开腹或腹腔镜下的输卵管吻合手术是年龄小于37岁患者的首选治疗,年龄大于38岁则输卵管吻合术与IVF治疗后的持续妊娠率相当[21]。多数研究表明,腹腔镜下输卵管吻合术在手术成功率、术后并发症、术后妊娠率上优于或等同于开腹手术[22],但腹腔镜比开腹手术操作难度大,需要医师有很高的显微操作技巧,所以采取何种手术方式一定要谨慎评估,量力而行。

关于具体的手术方法,相关报道很多,包括改良腹腔镜输卵管(支架置入)吻合术、机器人辅助腹腔镜手术等。根据多年的生殖外科临床经验,我们推荐的手术方法为,使用单股不可吸收的5～6个“0”缝合线,分层缝合输卵管管腔与系膜,管腔缝合3～4针,系膜可根据情况连续缝合。手术成功的关键是,尽量多地保留输卵管管腔外面的系膜组织,缝合管腔后应该有足够多的输卵管系膜覆盖管腔创面防止术后粘连形成妨碍输卵管蠕动功能。

2.3 输卵管远端病变

输卵管远端病变分为闭锁性和非闭锁性病变,前者即为大家熟知的输卵管积水。根据病变的范围与程度分为可修复性及不可修复性积水;非闭锁性为输卵管远端内聚等微小病变或伞端部分粘连。手术方式的选择基于以下两点:① 术前结合患者病史、妇科检查、子宫输卵管造影特点做出远端病变严重程度的初步判断;② 术中评估输卵管状态。输卵管整形预后良好的特征为:周围没有范围大的致密粘连、管腔黏膜丰富、管腔扩张<3 cm以及保留完好的丰富的输卵管系膜[23]。预后差的远端病变特点为:广泛而致密的输卵管周围粘连、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁纤维增厚,血管淋巴增生严重。

闭锁性病变的处理按四步法原则:① 分级精准化:首先美兰通液,使输卵管管腔充盈美兰液体,在美兰液体聚集的末端打开伞口。根据管壁厚度及管腔黏膜丰富程度对输卵管评分,决定保留者继续以下步骤。② 整形显微化:沿纵轴打开管壁约1.0～1.5 cm,人造伞瓣3～4个。应注意的是,在壶腹部长度足够的情况下伞瓣应尽量开大,这样可以最大限度地防止术后瘢痕修复导致的积水复发。伞瓣开放后应作外翻缝合固定,而伞瓣与伞瓣之间相连的根部是外翻缝合的重点区域,因为此处浆膜距离黏膜最近,是浆膜向黏膜包裹积水复发的薄弱环节。根部处理是否精准是成功极为关键的一步,应给予最高的重视。③ 伞端薄翼化:如果管壁较厚,可以先将其薄化处理,但薄化后形成的创面必须覆盖完整不留痕迹,否则也会因创面暴露导致术后粘连形成。④ 瘢痕腹膜化:腹膜化处理整形创面可以看作显微外科的精髓,这一步能否精准完美是手术是否成功的最后关口。在前三步结束后,应仔细审查新生伞端表面是否存在没有浆膜或黏膜覆盖的区域,一旦发现瘢痕暴露,应不厌其烦一一缝合覆盖。在修复过程中还应尽量将外翻的伞端黏膜压迫浆膜,防止在瘢痕修复时浆膜对黏膜的攻击与覆盖导致伞端内聚甚至积水复发。原则是首先防止积水复发,然后才是争取输卵管伞端能够恢复到正常的功能。但对于病变严重、预后不良的积水,还是应该劝说患者接受输卵管切除或结扎加IVF治疗。

非闭锁性病变处理与前者类似,将变形内聚的远端,开放整形为相对正常的状态,即暴露伞端成自然外翻、尽量使伞口位于管腔中心位置。外翻的伞瓣应该缝合固定在浆膜面防止因惯性的作用再次形成粘连,推荐的缝合用线仍为5～6个“0”单股不可吸收线。

对于预后良好的输卵管积水整形后的宫内妊娠率和异位妊娠发生率分别为58 %～77 %和2 %～8 %[24]。我院生殖外科的研究数据与报道相仿,但术后积水复发率明显低于相应报道。

3、异位妊娠之生殖外科的临床思维

异位妊娠是妇科常见的急腹症,发病率约2 %。在ART周期中异位妊娠的发生率为2.1 %～8.6 %[25]。近年来,随着腹腔镜下手术技巧的不断提高,越来越多医生应患者的强烈要求决定行保留输卵管的异位妊娠手术。但由于保留输卵管功能的手术标准不够统一规范,手术技术参差不齐,术后输卵管的恢复令人担忧。一项回顾性研究发现,高达90 %以上的保守性输卵管妊娠手术造成了日后输卵管断裂愈合甚至积水形成,部分患者还因前次手术的非显微化处理出现了后续的盆腔粘连,进而影响对侧输卵管功能。同时还形成了一部分术后再次异位妊娠的发生,其发生率约为3 %～8 %[26]。因此,如何在祛除病灶的同时,保留输卵管完整性及后续生育功能成为生殖外科医生在思维与技术层面需要不断探索和亟待解决的问题。

输卵管妊娠占异位妊娠的95 %左右,因此手术方案也多围绕输卵管妊娠制定,分为保守手术和根治手术。无生育要求、内出血并发休克的患者,可直接行输卵管切除术。2016年英国《异位妊娠的诊断和管理》指出:若患者一侧输卵管外观正常,输卵管切除术优于输卵管切开取胚术。若患者既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史,倾向于行输卵管切开取胚术[27]。

对于希望保留的输卵管壶腹部妊娠,以往国内采取的手术方式多为开窗取胚术,局部注射甲氨蝶呤[28],电凝创面止血后旷置,不予缝合处理。但是我们在临床实践中发现,这种术式在愈合过程中往往会形成断端愈合,结果是输卵管断裂甚至形成积水影响对侧输卵管的正常功能,不仅导致患者自然妊娠失败,而且还因积水影响后续IVF的成功。因此,作为生殖外科医生,在解决异位妊娠局部问题的同时,还要对患者后续的妊娠问题作出迅速而全面的评估:患侧输卵管是否可以保留?保留下来的输卵管能否在愈合过程中不出现粘连、狭窄甚至积水?可能导致输卵管妊娠的盆腔因素?对侧输卵管是否仍然存在异位妊娠和不孕的隐患?基于上述考虑,手术中处理细节为:① 术前留置宫腔管,用以术中通液观察对侧输卵管情况以及评估成形好的患侧输卵管情况。② 壶腹部妊娠:若未破裂或破口较小,患侧输卵管尽量行输卵管成形术。具体步骤为:A.系膜内注射稀释的血管加压素止血。B.分层切开胚胎着床部位输卵管系膜与管腔。C.充分剥离胚胎与管壁附着面后完整取出胚物。D.压迫或点对点止血。E.5～6个“0”可吸收线间断缝合切口2～3针,缝合时不穿过黏膜。F.间断缝合输卵管系膜。G.美蓝通液检查输卵管通畅度。③ 峡部妊娠:对于对侧输卵管有粘连、迂曲或不通者,若患侧输卵管外观基本正常,可行病变节段切除+断端吻合术。仍以5～6个“0”可吸收线于12点、3点、6点及9点处各缝合1针。在不拉紧缝线的前提下可连续缝合输卵管系膜。虽然对于这部分患者术后生育能力的评估,没有更多的数据支持,但有研究提示,输卵管成形术比输卵管开窗取胚术术后输卵管通畅率更高,再次异位妊娠发生率更低。我们的临床经验也证实了这一点。

4、小结

生殖外科是治疗不孕症的重要手段,是ART不可或缺的有益补充。在当今生殖领域仍占有重要地位。作为一门独立学科,生殖外科立足于在治疗疾病的同时更好地保护生育功能、使IVF与手术有效结合让不孕患者得到最完备的治疗。妇科良性肿瘤、输卵管性疾病在生殖外科手术理念及操作上有别于普通妇科,然而目前大部分生殖中心缺少自己专业的手术团队,更缺乏专业生殖外科医生。生殖外科有必要将妇科良性肿瘤、输卵管性疾病手术原则加以规范,对手术技巧加以总结并梳理,不仅要治疗疾病,更要帮助受孕,因此必须具备精湛的手术技巧和独特的临床思维。创造条件解决生育是永恒的话题,如何全方位提高我们生殖外科人的技艺,值得我辈持之以恒地深入研究和探索。

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