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富含血小板血浆治疗薄型子宫内膜中的应用进展

2024-03-19 123 上传者：管理员

摘要：在辅助生殖技术助孕过程中，不孕症患者常常因为子宫内膜过薄而导致周期取消，过薄的子宫内膜会导致胚胎反复种植失败，与较低的种植率、持续妊娠率和活产率相关。目前，临床上薄型子宫内膜的治疗效果不佳，如何改善薄型子宫内膜仍是一个尚未解决的临床难题。富含血小板血浆(PRP)作为一种潜在的新疗法，对子宫内膜发育不良或子宫内膜薄且对标准疗法无反应的患者具有积极作用。该文综述了PRP对薄型子宫内膜影响的最新研究进展，希望为辅助生殖领域中子宫内膜过薄的不孕症患者的临床治疗提供参考。

关键词：
不孕症
妊娠结局
富含血小板血浆
胚胎移植
薄型子宫内膜
辅助生殖技术
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成功的妊娠需要符合标准的子宫内膜和高质量的胚胎，影响胚胎因素的机会是有限的，而影响子宫内膜的因素更容易操纵。在胚胎移植前的准备工作中，除了评估胚胎质量外，超声评估子宫内膜，包括子宫内膜厚度、子宫内膜模式和内膜下血流，也是辅助生殖治疗的重要组成部分。但在用于评估子宫内膜是否为胚胎植入做好了充分准备的超声参数中，子宫内膜厚度是研究最广泛的[1]。虽然临床上已经有各种治疗薄型子宫内膜的策略，如外源性雌激素、促性腺激素释放激素激动剂、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、生长激素、阿司匹林、维生素E、枸橼酸西地那非、粒细胞集落因子、干细胞治疗、中医中药等，但是仍然有很多薄型子宫内膜女性在进行这些治疗后未取得理想效果。最近越来越多的证据表明，宫腔内灌注富含血小板血浆(PRP)在治疗薄型子宫内膜中发挥了积极作用。因此，本文将对PRP在治疗薄型子宫内膜中的应用进展展开综述，希望能为辅助生殖领域中薄型子宫内膜不孕症患者的临床治疗提供参考。

1、薄型子宫内膜的定义及与妊娠结局的关系

薄型子宫内膜的定义尚存在争议，目前普遍认同的薄型子宫内膜定义是指：排卵当天，或在鲜胚移植周期中注射HCG当天，或在冻胚移植周期中开始使用孕激素(P)当天，子宫内膜厚度小于7 mm[2]。

子宫内膜厚度小于7 mm的薄型子宫内膜患者通常与不良的妊娠结局有关，包括反复种植失败(RIF)和妊娠率降低[3],并且与高周期取消率有关[4]。另外，有回顾性分析研究表明，在冻胚移植周期中移植日当天测量子宫内膜厚度，在校正潜在混杂因素后，子宫内膜厚度与临床妊娠结果独立相关[比值比(OR) 1.06;95%可信区间(95%CI) 1.01～1.12][5]。子宫内膜厚度和妊娠结果之间存在非线性关系，并且存在拐点为10.9 mm。拐点左侧和右侧的效应大小分别为1.16(95%CI 1.07～1.25)和0.89(95%CI 0.78～1.01)。

薄型子宫内膜降低妊娠结局的途径尚不清楚。但可能是由于胚胎靠近基底层，基底层富含活性氧，因此不利于胚胎的植入和发育[6]。也有研究表明其可能与子宫内膜干细胞/祖细胞功能失常有关[7]。MAEKAWA等[8]研究结果表示，薄型子宫内膜具有异常的辅助性T淋巴细胞(Th)1-促炎/Th2-抗炎平衡和增加的细胞毒性条件，并且对氧化应激的保护反应受损。薄型子宫内膜中的这些异常分子机制可能与植入失败有关。这些发现可以为因薄型子宫内膜而导致植入失败的患者提供更好的治疗。

2、PRP

关于自体PRP对薄型子宫内膜(≤7 mm)不孕症患者治疗的研究，首次发表于2015年[9]。PRP是一种自体血液衍生产品，其血小板浓度是平均水平的2～4倍[10]。血小板来源于骨髓，且血小板有许多参与调节分泌的分泌颗粒，如致密颗粒、α-颗粒和溶酶体。这些颗粒被激活后会释放细胞因子和生长因子，如血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)和表皮生长因子(EGF)等[11]。AMABLE等[12]表明，与全血血浆或贫血小板血浆相比，活化的PRP中12种蛋白质水平增加，包括6种生长因子(即PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB、TGF-β1、TGF-α2和EGF)、3种抗炎细胞因子[即白细胞介素4(IL-4)、IL-13和干扰素α(IFN-α)]和3种促炎细胞因子[如IL-8、IL-17和肿瘤坏死因子α(TNF-α)]。

目前PRP已经广泛应用于许多再生医学领域，已成为医学领域的一种新疗法，包括骨科[13]、心胸外科、运动损伤、整形外科[14]、皮肤科、妇科[15]、泌尿外科、牙科、糖尿病伤口愈合及医学美容。在生殖医学领域，PRP在RIF[16]、子宫内膜炎[17]、Asherman综合征[18]、卵巢功能早衰(POF)、卵巢储备功能不全[19]和更年期[20]患者中也有初步应用研究。自体PRP安全性高，从自体血液中制备，而自体血液本身是从外周静脉获得。其有效性和安全性已在许多医疗条件下得到证实。更重要的是，准备程序对患者来说不那么痛苦，经济负担较轻，而且方便。

3、PRP的制备方式

不同的PRP制备方式会使最终的血小板含量有所不同。AMABLE等[12]研究证明，PRP浓度会因相对离心力(RCF)、温度和时间而异，并且在18℃的温度下，RCF在第1次以300×g离心5 min,第2次以700×g离心17 min,在整个样品操作过程中，没有生长因子分泌的情况下，血小板产量、纯度和回收率最高。

PRP通常是用两步离心法[9]从自体血液中制备。在患者月经周期的第13天，利用含有5 mL柠檬酸A抗凝溶液(acd-A)的注射器抽取15 mL外周静脉血，并在200×g下离心10 min。将血液分为3层：底层的红细胞、上层中的血浆和中间层的血沉棕黄层。将血浆层和血沉棕黄层收集到另一个试管中，并再次以500×g离心10 min,以获得0.5～1.0 mL PRP,其血小板浓度为正常值的4～5倍。后来，CHANG等[10]在研究中分别以300×g离心10 min和700×g离心15 min制备PRP,获得了超过4倍的浓缩血小板，并且在子宫内膜厚度和相关临床结局方面观察到PRP显著积极的有效性。

关于PRP中血小板浓度是否有阈值对组织再生产生最佳效应。WEIBRICH等[21]研究结果表明，PRP对骨再生产生积极作用所需的血小板浓度似乎范围非常有限。当使用血小板浓度约为1×106μL-1的PRP时，似乎会产生有利的生物效应。在较低的浓度下，效果次优，而较高的浓度可能具有抑制作用。

从全血采集制备到商业生产的PRP试剂盒，有很多种PRP的制备方法。但是PRP在不同的制备过程中RCF、温度、时间不同，会获得了不同浓度的血小板，先前的研究没有提供有关所用PRP的关键信息，如细胞含量、血小板浓度和活化。因此，制备方法缺乏标准化可能会潜在地影响研究的结果和重复性。

4、PRP的作用机制

子宫内膜的容受性和厚度在辅助生殖技术实现妊娠中起着重要作用。目前认为PRP有减少子宫内膜纤维化，增强子宫内膜血管生成、促进干细胞迁移增殖、改善炎症的作用机制。但PRP治疗的确切机制尚待深入探讨，以获得更确凿的证据，同时也需明确其可能带来的潜在危险。

4.1减少子宫内膜纤维化及促进子宫内膜再生和修复

JANG等[22]通过动物实验研究结果显示，与乙醇组相比，PRP组中细胞角蛋白、同源盒A10(HOXA10)、VEGF和Ki-67的免疫组织化学表达更明显。并且使IL-1βmRNA下调，而c-Kit mRNA上调。此研究表明PRP应用于子宫内膜受损的雌性小鼠模型中，可减少子宫内膜纤维化及促进子宫内膜细胞再生。

另外，有学者在Asherman综合征(AS)小鼠模型中也观察到用人PRP治疗可以改善小鼠受损的子宫内膜，显著降低纤维化程度及下调纤维化相关因子的表达(P<0.01),如a1型胶原(COL1A1)、转化生长因子β1(TGFβ1)、基质金属蛋白酶组织抑制因子1(TIMP1),增强了胚胎着床，明显改善小鼠妊娠结局，PRP治疗组的AS小鼠产崽率为83.3%,而其他AS小鼠未能分娩[23]。也有研究结果显示，血小板可能激活外周血单核细胞(PBMC),从而释放抗炎细胞因子IL-10,参与组织再生[24]。

4.2促进干细胞迁移和增殖

PRP是生长因子的重要来源，已知激活基质金属蛋白酶(MMPs)的细胞因子和生长因子广泛存在于PRP中。MMPs可以通过降解细胞外基质和伤口重塑参与组织再生和伤口愈合。AGHAJANOVA等[25]研究结果发现，活化的PRP以时间依赖的方式增强了人子宫内膜基质成纤维细胞(eSF)、子宫内膜间充质干细胞(eMSC)、骨髓衍生间充质细胞(BM-MSC)和子宫内膜腺癌细胞(IC)的迁移和增殖；使基质金属蛋白酶-1(MMP1)、MMP3、MMP7和MMP26在eMSC和eSF中的表达增加；上调了炎症标志物和趋化因子在eMSC和eSF中的转录。但未观察到雌激素或孕激素受体mRNA的差异及诱导间充质上皮的转化。

自体PRP和普通血浆对大鼠子宫MSC培养物的影响是通过将细胞在含有10%PRP或10%烷基酚聚氧乙烯醚(OP)而非胎牛血清(FBS)的培养基中孵育24 h来评估的。因此，有学者使用具有10%FBS的完全生长培养基(CGM)作为对照，发现CGM的Ki-67增值系数与PRP相比有显著差异(18.1% vs. 41.9%,P<0.05)[26]。表明自体PRP对大鼠子宫内膜间充质干细胞具有增强增殖作用。

PRP作用于薄型子宫内膜的机制错综复杂，目前研究表明PRP可以有效减少子宫内膜纤维化，促进子宫内膜再生，参与组织再生和修复，但是具体介导的分子机制仍有待进一步研究。

5、PRP治疗对薄型子宫内膜患者子宫内膜厚度及妊娠结局的影响

PRP作为一种自体血液衍生产品，方便制备，安全性高，在许多再生医学领域有成熟的治疗进展。在辅助生殖方面，近年来研究也发现其对于薄型子宫内膜患者有增加子宫内膜厚度，提高胚胎移植机会，改善妊娠结局的影响。最初，CHANG等[9]首次报道了子宫内输注PRP对薄型子宫内膜患者子宫内膜生长的疗效。所有患者在输注PRP后均观察到子宫内膜增厚和临床妊娠。对于在FET周期中，因使用常规激素替代疗法(HRT)治疗子宫内膜厚度仍较薄而有取消移植周期的患者来说，宫腔内灌注PRP无疑是一种强有效的治疗方法。ZADEHMODARRES等[27]研究发现，在2次宫腔输注PRP后，因薄型子宫内膜而有FET取消史的10例患者子宫内膜厚度均超过7 mm,并且胚胎移植后5例患者生化妊娠，其中4例患者临床妊娠。EFTEKHAR等[28]的一项随机对照研究(RCT)也得出相似结论，研究将患者随机分为PRP组(n=40)和对照组。PRP组除了HRT治疗外，在同一周期内重复灌注PRP直至患者子宫内膜厚度增加到7 mm;对照组仅进行HRT治疗。与对照组相比，PRP组的子宫内膜厚度显著增加至(8.67±0.64)mm(P=0.001),种植率和临床妊娠率显著更高(P=0.002、0.044)。NAZARI等[29]的RCT也指出，PRP组(n=30)患者的子宫内膜厚度[(7.21±0.18)mm ]显著高于假导管组(n=30)[(5.76±0.97)mm],差异有统计学意义(P<0.001),并且PRP组所有患者均进行了胚胎移植，而假导管组只有6例进行了胚胎移植。PRP组患者中有10例临床妊娠，假导管组中有1例临床妊娠(P=0.048)。CHANG等[10]对FET周期薄型子宫内膜患者进行研究发现，宫腔灌注PRP后其子宫内膜厚度显著高于未灌注组[(7.65±0.22)mm vs. (6.52±0.31)mm, P<0.05],周期取消率更低(19.05% vs. 41.18%,P<0.01),种植率(27.94% vs. 11.67%,P<0.05)和临床妊娠率(44.12% vs.20.00%,P<0.05)显著增高。一项自身对照研究显示，对第一个HRT-FET周期后，子宫内膜小于或等于7 mm移植后未妊娠的患者，在第2个HRT周期的第10天和第12天给予宫腔灌注PRP,第14天的平均子宫内膜厚度显著增加了1.27 mm,在36例患者中，32例(88.9%)接受了FET,临床妊娠率为15.6%[30]。

尽管现在有很多文献关于PRP对FET周期中薄型子宫内膜患者疗效的研究，但是很少有文献报道PRP对人工授精周期中薄型子宫内膜患者疗效的研究。PANDEY等[31]的前瞻型RCT中纳入了120例在雌激素常规治疗大于或等于1个周期后，子宫内膜厚度仍小于7 mm的患者，将其随机分为PRP组(n=30)和雌激素对照组(n=30),PRP组宫腔灌注PRP 3个周期后，与对照组相比，患者平均子宫内膜厚度显著增加[(7.47±0.85)mm vs. (5.89±0.68)mm, P<0.000 1];子宫内膜血管明显增加(P<0.05)。PRP组患者的阳性妊娠率和临床妊娠率分别为23.73%和18.64%,显著高于对照组。在人工授精周期中使用PRP可以减少使用体外受精等的需要，从而降低这一类患者的妊娠成本和心理负担。

关于薄型子宫内膜的病因很多，那么PRP在不同病因的薄型子宫内膜患者中是否有显著差异仍在研究中。最近DOGRA等[32]提出在生殖道结核(n=13)、卵巢储备功能下降(n=8)和多囊卵巢综合征(n=5)的薄型子宫内膜患者中采用PRP治疗，3种病因患者间的临床妊娠率(CPR)、种植率(IR)和活产率(LBR)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

胚胎非整倍体与提供卵子女性的年龄密切相关[33],且其影响35岁以上女性患者50%或更多的胚胎，通常会导致植入失败或早期流产。RUSSELL等[34]研究就排除非整倍体胚胎会对妊娠结局产生的影响，首次在胚胎移植前应用PGT-A技术筛选出整倍体胚胎进行单个冻胚移植。在薄型子宫内膜组中无论是同一周期PRP灌注前后对比(P<0.0001)还是有无PRP灌注前后2个周期对比(P<0.001)均显著增加了子宫内膜厚度。但在妊娠结局方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),可能是由于样本量较少导致。

对于薄型子宫内膜患者，大多数研究均提出PRP能有效改善其子宫内膜厚度，对妊娠结局有积极影响，但现在仍需高质量RCT研究进一步证实。

6、小结与展望

总之，PRP作为一种潜在的新疗法，对子宫内膜发育不良或薄型子宫内膜且对标准疗法无反应的患者具有积极作用。但仍缺乏前瞻性、大规模和高质量的RCT来确定PRP治疗获益及获益最大的亚群。此外，PRP在治疗薄型子宫内膜中的应用可能存在局限性，需要进一步深入研究和长期随访。并且PRP的应用研究不应局限于对影响子宫内膜厚度因素的治疗作用，应该深入阐述PRP作用的确切分子机制。

文章来源:张威,孟庆霞.富含血小板血浆在治疗薄型子宫内膜中的应用进展[J].现代医药卫生,2024,40(05):866-870+876.