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张定华治疗糖尿病肾病临证经验

2024-11-07 1 上传者：管理员

摘要：糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，起因尚不明确。随着糖尿病发病率的升高，糖尿病肾病患病率亦逐渐增加，病至后期，常致肾功能不全或肾衰竭，严重危害患者身心健康，因此对于糖尿病早期的干预十分重要。张定华主任医师认为消渴肾病乃消渴日久、气阴两虚基础上发展而来，认为气阴两虚、络脉瘀滞，阴阳两虚、玄府失司是消渴肾病的基本病机，治疗糖尿病肾病前期多以滋阴补肾为主，辅以祛瘀通络、利水开玄等法。通过阐述糖尿病肾病的中医病因病机，总结张定华主任医师治疗糖尿病肾脏病的学术思想和临床经验，并附验案一则。

关键词：
中医病因病机
名医经验
张定华
滋阴补肾
糖尿病肾脏病
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糖尿病(Diabetesmellitus,DM)是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,糖尿病肾病(Diabetickidneydisease,DKD)是糖尿病最常见的微血管病变之一,也是糖尿病患者的主要死因之一[1]。DKD的临床表现根据疾病所处的不同阶段表现为不同程度的蛋白尿及肾功能减退直至终末期肾衰竭,并伴随其他微血管并发症。DKD发病机制复杂,与多种因素有关,研究发现有肾小球血流动力学改变、ROS水平过高、足细胞吞噬、炎症机制、内质网应激、线粒体功能障碍等[2-4]。现代医学治疗DKD的方法主要包括改变不良生活方式、合理控制蛋白质摄入、控制血糖水平、控制血压、纠正血脂代谢异常、透析以及移植等[5,6]。近年来许多临床研究表明,中医药在治疗DM方面具有降血糖、保护胰岛功能、降低蛋白尿、提高患者生活质量等明显优势[7]。

张定华主任医师,全国百名杰出青年中医,甘肃省名中医,国家级重点专科学术带头人,从事临床及科研工作近40年,在中医药预防及治疗糖尿病及其慢性并发症、减少尿蛋白、减缓糖尿病肾病病程进展等方面积累了丰富的临床经验。现总结张老师治疗糖尿病肾病的临证经验,并附验案一则,以飨同道。

1、消渴肾病病机分析

传统中医认为消渴肾病病因包括禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度、失治误治等,消渴的基本病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛,以阴虚为本、燥热为标,肺、胃、肾为主要病变脏腑,尤以肾为病机关键[8]。《临证指南医案·三消》云:“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”消渴病发病的机理为积热伤阴、耗损诸脏,正如《灵枢·五变》所言:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”《金匮要略》言:“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。”唐容川《血证论》云:“瘀血在里,则口渴。所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”瘀血内生,水液输布不畅,气滞津停,不能输布于口中,故致消渴,又名血渴[9]。《金匮要略》载:“毒,邪气蕴结不解之谓。”各种邪气交阻不解是为毒,消渴肾病后期毒邪阻络[10]。故消渴实为本虚标实之病,以阴虚为本、燥热为标,“热、瘀、毒“贯穿全过程。

1.1“消渴热”论

王暴魁教授在传统“血热”病机的基础上提出“消渴热”是DKD的病机[11],认为消渴病的始动因素是持续高血糖状态,中医学认为血糖是人体内的精微物质,属阳,长期血糖升高即血脉内阴阳失衡,阳亢日久生热,故血热灼损肾络,如此生“消渴热”,发为消渴病肾病。“消渴热盛”后续的“热盛生风”,这一内生的风邪与患者起居不慎所感受的风邪同气相求[12]。在治疗方面,早期应注重苦寒大撤其热,控制火热之源;中期益气养阴,酌加祛风之品以清热固本;晚期重用虫类药以通肾络瘀阻。

1.2“伏热致癥”说

王耀献教授师承国医大师吕仁和教授“微型癥瘕”说,提出“伏热致癥”是DKD的发病病机,认为肾络伏火灼于内,耗气伤阴,日久壅滞血络生痰、湿、瘀、浊,浊邪既生即可到达肾络窠巢隐匿之处,非药物轻易所能达,故消渴病肾病迁延日久难以治愈[13]。在治疗方面,泄热消癥为基本大法,清其伏热使邪去热孤、分消热源以祛除阻滞之邪、扶正固本以培补元气、鼓动邪气外出。

1.3“肾玄府开阖不利”说

张兰教授基于中医玄府理论,提出“肾玄府开阖不利”是DKD的微观病机[14],《医门法律》有云:“肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。”DKD的病理演变过程为:肾玄府开放太过→肾玄府开而不阖→肾玄府开放不及→肾玄府阖而不开。在治疗方面以“通利玄府、通补肾络”为基本原则,强调“以通为用”“通补兼施”。

1.4“毒损肾络”说

南征教授基于中医“久病入络”理论,提出“毒损肾络”是DKD病机关键,认为毒邪入络、络脉阻滞、闭塞不通是DKD的病机[15]。消渴病迁延日久,失治或误治,痰、湿、瘀、郁、热、毒等各种邪毒不能及时化解,损伤经脉,波及肾脏。在治疗方面,当以解毒、通络为要,祛邪、保肾为本[16]。

2、消渴肾病病机———气阴两虚,络脉瘀滞;阴阳两虚,玄府失司

张定华主任医师认为消渴肾病早期多为气阴两伤,瘀血阻络,肾失封藏,日久则脾肾俱损,阴阳两虚,夹有瘀血和水湿潴留,泛溢肌肤。消渴日久,气阴两虚,气虚则推动无力,血运瘀滞;阴虚则虚火内生,灼伤脉络。热伤肺阴,则津液干枯,不能输布,故多饮而烦渴不止;热伤胃阴,则胃火炽盛而善饥多食,肌肉消瘦;热伤肾阴,则肾阴不足,精气亏虚,固摄无权,精微不藏,多尿而频,或尿为脂膏、或发甜,临床上表现为多饮、多尿、多食、消瘦等症状。该病虽有热在肺、胃、肾之分,但其病理均为阴虚火盛,病本在肾,因为肾藏精、主水,为水之本。久病及肾,终致肾络失养,脉络瘀滞,发为消渴肾病。又阴阳互为根本,气阴两虚日久,肾阴亏损,阳虚不固,湿浊内生,闭塞玄府,终致玄府不利,气化失司,水精不能分别,精微下趋,水湿内盛,发为消渴肾病。故气阴两虚,络脉瘀滞;阴阳两虚,玄府失司是消渴肾病的基本病机,以气阴两虚为本、湿浊瘀血为标,二者相互影响。张定华主任医师治疗DKD时常标本共治、通补兼施,主张以滋阴补肾、益气温阳为主,以祛瘀通络、利水开玄为辅,临证常取得较好临床疗效。

3、消渴肾病治法要点

3.1以滋阴补肾、益气温阳为主

DM的基本病机本为积热伤阴,耗损诸脏所致,张定华主任医师认为糖尿病日久,阴液伤气暗耗,临床上以气阴两虚为主证,患者多见倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣、自汗盗汗,可伴有心烦失眠、口渴喜饮,舌脉为淡红舌、少苔,脉细数无力,治疗采用益气养阴法,临证常予增液汤及生脉饮加减,常配伍黄芪、生地、太子参、玄参、山药、麦冬、五味子等加强益气生津之功[17]。DKD病始于阴虚热盛,阴愈虚则热愈盛,热愈盛则阴愈虚,患者多见口渴多饮、口舌干燥、尿频量多、烦热多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉象洪数,临证可予石膏、知母、黄芩、天花粉、黄连等清火解毒、生津止渴。若见有两胁窜痛,手足心热,夜间盗汗,口干思饮,大便偏溏,纳食不佳,皮肤瘙痒,脉沉细弦,舌红,辨证为肝郁化热、气阴两伤,应以疏肝清热、益气滋阴为法,方用丹栀逍遥散加味,可予黄芪、山药、丹皮、山栀、茯苓、柴胡等;消渴日久,体内燥热不解,阴伤气耗,由阴及阳,而见畏寒肢冷、四肢不温等阳虚诸症,形成阴阳两虚之证,治当益气温阳、滋肾固精,常用盐菟丝子、巴戟天、淫羊藿、杜仲、续断、鹿角片等,意为阳中求阴、阴中求阳。

3.2以祛瘀通络、利水开玄为辅

DKD病日久,玄府失司,气化不利,精微下泄,肾主水功能失调,湿浊内生,湿热相合,湿热内蕴,湿热不去,蛋白不消,症状可见饮一溲一,混浊如膏,夜尿频数、舌质红、舌苔根部黄腻,予玉米须、茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子等利水开玄、化湿降浊,予芡实、盐益智仁、五味子等固精缩尿、敛补精微。气阴两虚,肾络瘀滞,症见腰酸乏力、小便如膏、肢体麻木,或疼痛如针刺,舌紫暗,脉弦涩,治当益气养阴、活血通络,常配伍丹参、地龙、僵蚕等活血通络。

3.3补肾健脾,固本培元

固本须补肾,因消渴本于肾,虽五脏皆伤,然肾虚为本,应以补肾为主,肾气的充盛与否与疾病的进展和预后有直接关系[18]。由于该病以阴虚为水燥热为标,故常以六味地黄丸为基础方,壮水以制火,配加方参、天冬、龟板、牡蛎等品,肺肾两虚者合生脉散,肾火旺者加黄柏、知母;脾气虚弱者用参苓白术散,健脾补气以化津,肺肾气阴两虚者,可用黄芪汤加减,药用黄芪、人参、白术、山药、扁豆、莲肉等补气,麦冬、地黄、石斛、玉竹等养阴,并配鸡内金、麦芽运脾养胃;如脾虚生湿、湿郁化热、虚中夹实者,又当佐黄连、花粉、苍术、佩兰、玉米须、芦根等清中化湿、芳香悦脾,同时予葛根升发脾胃清阳之气,以奏生津止渴之效。

4、验案举隅

患者马某,男,50岁,2023年2月16日初诊。刻下:腰膝酸软,后腰发凉,神疲乏力,口干多饮,夜尿1～2次,皮肤瘙痒,食欲佳,眠可,大便正常,1次/d,舌暗红,苔薄黄少津,脉细涩,未规律服用降糖药物。检验结果示:(组合)尿常规微白蛋白≥100,蛋白质+-0.16g/L;空腹血糖9.8mmol/L。西医诊断:糖尿病肾脏病;中医诊断:消渴,证型:阴阳两虚兼湿浊络瘀;治当滋阴温阳、利水化瘀,处方:黄芪30g,生地黄24g,山萸肉12g,山药30g,芡实10g,盐益智仁10g,盐菟丝子20g,盐杜仲10g,续断10g,天花粉30g,麸炒僵蚕10g,丹参15g,黄连10g,干姜10g,太子参20g,茯苓15g,盐泽泻15g,玉米须30g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2023年2月23日二诊:患者偶头晕头痛(高血压病史5年),腰酸稍有缓解,神疲乏力,口渴、口干稍有缓解,纳眠可,小便有泡沫,大便不成形,舌暗苔白滑,脉细涩。检验结果示:(组合)尿常规微白蛋白≥100,蛋白质+-0.3g/L,糖化血红蛋白7.51%,空腹血糖8.6mmol/L,葡萄糖测定(30min)18.4mmol/L,葡萄糖测定(2h)15.97mmol/L,胰岛素(空腹)14.74uh/m LC,肽(空腹)3.26no/m L,胰岛素(30min)31.69uh/m L,C肽(30min)5.06no/m L,胰岛素(2h)46.83uh/m LC,肽(2h)7.87no/m L,肾功能测定:葡萄糖8.57mmol/L。处方:黄芪30g,生地黄24g,山萸肉12g,山药30g,芡实10g,盐益智仁10g,盐菟丝子20g,盐杜仲10g,续断10g,天花粉30g,丹参15g,黄连15g,干姜10g,太子参20g,茯苓15g,盐泽泻15g,玉米须30g,麦冬20g。6剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2023年3月2日三诊:患者诉头痛头晕缓解,稍有口干口渴,晨起口苦,皮肤瘙痒,纳眠可,大小便正常,舌暗苔白腻,脉细涩。检验结果示:(组合)尿常规微白蛋白≥100,蛋白质+-0.15g/L,餐后血糖15.7mmol/L。处方:黄芪30g,生地黄24g,山萸肉12g,山药30g,芡实10g,盐益智仁10g,盐菟丝子20g,盐杜仲10g,续断10g,丹参15g,黄连20g,太子参20g,茯苓15g,盐泽泻15g,玉米须30g,麦冬20g,麸炒僵蚕10g。后守方加减治疗半月,诸症基本消失,复查空腹血糖5.7mmol/L,餐后2h血糖6.9mmol/L,病情平稳。

按:根据患者主要临床表现,证属阴阳俱虚,兼有络虚瘀滞、湿热互结。方中黄芪、生地、太子参益气养阴、生津止渴;山药、芡实、山萸肉固护真阴、敛补肾水;契合施今墨老先生应用黄芪与山药为伍降尿糖、玄参与苍术相伍降血糖药对之意[19];天花粉、麦冬养阴清热、止渴生津;菟丝子、续断、杜仲以补益肝肾、温补肾阳,泽泻、茯苓、玉米须以渗利水湿、分利湿热、利水开玄;僵蚕性善游走,通络散结,引诸药入络,合丹参增强活血通络之力。二诊时症状有所缓解,但蛋白尿、血糖无明显变化,予黄连以清热燥湿,清在上之火热,化中焦之湿浊;益智仁温肾阳而敛补精微,僵蚕通络散结,使精微生成运行复归于常。三诊时患者口干口苦,予黄连清利湿热,亦有瘀阻脉络之象,加丹参活血。诸药合用,共奏益气养阴、温阳化浊、祛瘀通络之功。

5、结语

张定华主任医师结合多年临床经验,认为消渴肾病乃消渴日久、气阴两虚基础上发展而来,认为气阴两虚、络脉瘀滞,阴阳两虚、玄府失司是消渴肾病的基本病机,在临床治疗上多以滋阴补肾为主,辅以祛瘀通络、利水开玄等法,疗效显著,值得临床推广应用。

参考文献:

[1]中华中医药学会糖尿病基层防治专家指导委员会.国家糖尿病基层中医防治管理指南(2022)[J].中华糖尿病杂志,2023,15(2):100-117.

[2]党佳蓉,党琳慧,郭煦妍,等.糖尿病肾病的发病机制研究[J].医学信息,2022,35(17):161-165.

[3]韦茂英,任静,李宇思,等.内质网应激在糖尿病肾病中的研究进展[J].临床肾脏病杂志,2023,23(2):166-171.

[4]陆立煌,王旭,朴成玉等.中药干预足细胞凋亡治疗糖尿病肾病研究进展[J].中医药学报,2023,51(10):100-105.

[5]国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)(上)[J].中国实用内科杂志,2021,41(8):668-695.

[6]国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)(下)[J].中国实用内科杂志,2021,41(9):757-784.

[7]李娟,杨彩虹,徐晶晶,等.《脾胃论》消渴病机证治探讨[J].江苏中医药,2012,44(11):4-5.

[8]潘莉,刘维忠.中西医对2型糖尿病及其并发症发病机制的认识与治疗进展[J].中医药临床杂志,2021,24(1):162-166.

[9]赵碧莲,霍晶晶,于世家.基于“痰瘀互结”理论论治糖尿病肾病[J].中医药临床杂志,2024,36(1):19-22.