国务院办公庁发布的《“十四五”国民健康规划》中提出，要加快建设分级诊疗体系，为居民提供一体化、连续性医疗卫生服务。基层医疗卫生机构在改善患者就医流向、降低卫生支出、提高卫生体系服务效率上扮演着重要角色[1,2],而推进分级诊疗的核心在于提升基层医疗服务能力。新医改以来，为解决我国卫生资源配置“倒三角”和“看病贵、看病难”问题，国家开始推进分级诊疗制度建设，推动优质医疗资源下沉，提高基层医疗卫生服务能力，引导居民合理就医，以实现医疗卫生服务的有效性、可及性。然而，当前我国基层医疗卫生机构仍存在人才匮乏、资源下沉渠道不畅、服务能力有待提高等问题。因此，本文采用熵权TOPSIS法与RSR法，对我国31个省份2021年基层医疗机构的服务能力进行综合评价，深入分析当前分级诊疗制度下基层医疗卫生服务存在的问题，提出针对性建议，进而助力分级诊疗制度的完善，从而夯实基层医疗“网底”作用，守护群众“健康线”。

1、资料与方法

1.1资料来源

本研究数据来源于国家卫生健康委员会2022年《中国卫生健康统计年鉴》。选取我国除台湾省、香港和澳门特别行政区外的31个省份作为研究对象。

1.2指标选取

本文基于王力[3]、刘松[4]、宋佳[5]等大量文献中有关基层医疗卫生机构服务能力评价指标选取的研究经验，遵循可行性、科学性原则，经过专家咨询和课题组讨论后，最后从卫生资源投入、卫生服务效率、卫生服务量产出3个维度中选择11项指标对基层医疗卫生机构的服务能力进行综合评价(见表1)。

表1基层医疗卫生服务能力综合评价的指标体系

1.3研究方法

1.3.1熵权TOPSIS法

熵权法是基于信息熵的概念，通过计算指标的熵值来确定指标的权重，从而实现对多个指标的综合评价和排序，该方法能够兼顾指标的重要性和贡献程度，使得评价结果更加客观和准确。在熵权法中，熵值越小，该指标提供的信息量越大，权重也越大[6]。TOPSIS法是通过计算评价对象到最优解、最劣解的距离从而进行排序。熵权-TOPSIS法是将熵值法和TOPSIS法相结合，通过熵值法赋予每个指标以权重再使用TOPSIS法求出理想解并对其进行排序，本质上是对TOPSIS法的改进利用[7]。因此，使用熵权-TOPSIS法来综合评价我国31个省份基层医疗卫生机构服务能力是有效可行的。

1.3.2 RSR法

秩和比法由田凤调教授于1988年首次提出，是一种利用秩和比来进行统计分析的综合评价方法。该方法对指标的选择没有特殊要求，采用秩次进行计算，消除了异常值的干扰。其次，RSR法融合了参数分析方法，使结果比单纯用非参数方法更加精确，因此目前广泛应用于医疗卫生、经济、科技等领域的多指标综合评价。RSR法的基本思想是在n个评价对象的m个评价指标中，通过秩转换获得无量纲统计量RSR,再运用参数统计分析的概念与方法研究RSR的分布，以RSR值对评价对象的优劣进行直接排序或分档排序或比较各组RSR的可信区间[8,9,10]。

2、结果

2.1熵权-TOPSIS法评价结果

在本文所建立的评价指标体系中，X8为低优指标，因此需要对X8取负值，进行同趋势化处理。然后将所有原始数据标准化后，得到归一化矩阵，使用熵权法对11项指标的权重进行计算，最后得到各指标权重分别为：0.0616、0.0500、0.0662、0.0666、0.0531、0.0600、0.0557、0.0132、0.1580、0.2279、0.1878。其中，31个省份社区卫生服务中心(站)家庭卫生服务人次数权重最大，可知该指标的变异程度最大；社区卫生服务中心平均住院日的权重最小，即该指标的变异程度最小。利用熵权计算出的加权结果与TOPSIS法相结合，得到了我国各省的基层医疗卫生服务水平及排名(见表2)。在卫生资源投入方面，排名前5的省份依次为吉林、四川、北京、重庆、江苏，排名后5的省份依次为黑龙江、天津、辽宁、广东、新疆；在卫生服务效率方面，排名前5的省份依次为云南、浙江、四川、河南、重庆，排名后5的省份依次为黑龙江、山西、内蒙古、吉林、辽宁；在卫生服务量方面，排名前5的省份依次为山东、四川、广东、河南、江苏，排名后5的省份依次为西藏、青海、海南、宁夏、黑龙江。总体服务能力排名前5的省份依次是四川、山东、江苏、广东、河南，排名后5的省份依次为黑龙江、辽宁、青海、天津、宁夏。

2.2 RSR法的分档结果

与RSR法相结合进行分档，用Ci值代替RSR值，从小到大进行排序，编制频数f、累计频数∑f与秩次R,计算平均秩次及向下累计频率P= R/n,而后将P换算为概率单位Probit[11](见表3)。以Probit为自变量，Ci作为因变量经过回归分析求得方程为Ci =-0.462+0.165Probit (F=496.566,P<0.001) ,说明方程具有统计学意义。R2=0.945,接近1说明拟合效果好。根据田凤调教授[12]提出的RSR最佳分档准则与合理分档数表，本研究将全国除台湾省、香港和澳门特别行政区外的31个省份的基层医疗卫生服务能力进行分档，分为好、中、差3个档次。31个省份中被划分为“好”档次的有：四川、山东、江苏、广东、河南；被划分为“差”档次的有：黑龙江、青海、宁夏、西藏；其余22个省份均处于“中”档次(见表4)。

表2熵权TOPSIS各省份基层医疗卫生机构服务能力综合评价结果及排序

表3综合评价指标Ci值的RSR分布结果

表4 2021年全国31个省份基层卫生服务能力分档情况

3、讨论

3.1总体服务能力分析

从总体服务能力的角度来看，各省的基层医疗卫生服务水平有一定的差距，总体上呈现东部强、中部次之、西部较弱的分布格局。同时，各省份基层医疗卫生服务能力综合评价大致与各省份当前经济发展情况呈现一致性。造成这种差异性的原因可能是东部地区经济发展水平好，拥有充足的资金支持、完善的基础设施以及较好的政策支持和规划等多方面优势综合作用，可以提供更好的薪酬和职业发展空间。因此，可以吸引更多优秀的医疗人才加入，使得基层医疗机构能够提供更为全面、高质量的医疗服务，这也提示我们在基层医疗服务能力建设上需要警惕“马太效应”。但值得注意的是，四川在总体服务能力综合评价中排名第1,但四川的经济发展水平在全国并不处于领先，因此四川的基层医疗卫生服务能力建设对经济发展水平较弱的省份更加具有借鉴意义。以四川为例，围绕建设城市卫生、乡村卫生和公共卫生3个服务系统，不断扩大基层医疗机构的覆盖面，强化县级医院龙头作用、乡镇卫生院枢纽作用、村卫生室网底作用，建立了基层对口支援的传帮带，不断建设和推进省级医疗信息化共享，加强居民的基层首诊意识，使其服务能力不断提升。据四川省统计数据显示，2022年四川省共有基层卫生人员30.06万人，服务2.91亿人次，表明四川省在落实基层首诊制及基层医疗卫生服务能力建设上取得了一定的成效，与本研究的综合评价结果相一致。而北京、天津、上海等发达地区，其基层卫生机构的服务能力却不尽人意，排名分别位于为第13位、第28位、第17位，提示区域的经济发展水平虽然会影响到基层医疗服务能力建设，但不是必然因素，经济发展水平和基层医疗服务能力不能完全等同。同时，由于经济发达地区居民经济实力也较强，也会导致居民对优质医疗服务的需求更加强烈，因此对于经济发达省份来说基层医疗卫生服务应该更加注重质量和满足多样性需求，对于经济较为落后的省份，应该注重基层医疗卫生服务的可及性、有效性和普惠性。

3.2各维度情况的具体情况分析

首先，各省份在不同维度上的排名与总体服务能力排名存在着不一致性，总体服务能力排名靠前的部分省份并没有在所有维度都占据靠前的排名，如河南在总体服务能力上排名第5,卫生服务效率上排名第4,卫生服务量产出上排名第4,但在卫生资源投入这个维度上却排名21,可以看出河南虽然在总体服务能力上排名靠前，但卫生资源投入明显不足。因此，河南在卫生资源投入不足的情况下，如何提高、优化卫生服务效率达到较高的卫生服务量产出是值得借鉴的，但同时也应该警惕在卫生人力资源投入不足的情况下还具有高卫生服务效率，是否是由于基层医疗机构及其卫生服务人员高负荷运转下所达到的结果。另一方面也说明即使是总体服务能力强的省份也存在着需要提高、改善的维度，才能实现基层医疗卫生服务能力的均衡发展。

其次，各省份在具体维度上的发展也存在着明显的差异。在卫生资源投入维度上，东、西部排名略强于中部，但各省份卫生资源总体投入仍然需要加强，尤其是卫生人力资源投入。东部省份排名靠前是由于其经济发展水平、资金投入、对人才吸引力等优势较强；西部省份虽然经济发展水平相较东部有一定差距，但其在卫生资源投入的维度上取得较为靠前的位置得益于近年来国家对西部省份基层医疗建设的资金投入不断加大和对口帮扶等相关政策倾斜，可见在基层医疗卫生服务能力建设中政府起着相当重要的作用。

在卫生服务效率方面，东、西部较强，中部次之，值得注意的是作为西部省份的云南排名第1表现优异，可见云南省近年来在聚焦农村医疗卫生短板，多举措并行提高卫生服务效率，为实现让老百姓“看得上病”“看得起病”“看得好病”,不断推动医疗卫生资源下沉，提升基层医疗卫生服务能力，将基层卫生健康工作优先发展等相关举措上取得了很大进展。

在卫生服务量产出方面，该维度与各省人口数量息息相关，在卫生服务量产出维度排名靠前的省份与正好对应我国人口大省。对于这些人口大省来说，更加需要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，满足众多居民的基本医疗卫生需求、科学规划卫生资源、建立合理的绩效分配管理制度显得尤为重要，以防止大量的医疗人力资源“外流”,造成基层医疗人力资源严重短缺，不能满足增长的医疗需求，从而影响基层医疗服务的质量与效率。

4、建议

4.1做好基层医疗建设顶层设计，缩小区域间差距

根据当前各省基层医疗卫生发展的实际情况和群众就医需求，政府应发挥在基层医疗卫生事业发展中的主导作用，加强对基层医疗卫生事业发展的顶层设计，从需求层面加大对居民基层首诊的引导力度[13]。推进医共体建设，优化基层医疗机构布局，明确基层医疗机构的职责和权责，并制定相应的发展规划、政策，对基层医疗卫生工作强基提质的具体政策进行优化，确保政策的有效执行和落地。

首先，对于僵化的人事管理制度必须放活，动态调整编制，将人才的发展上升到战略层面，健全助力健康中国发展的医学人才培养制度，深化医学教育改革，建立人才供给与需求的完美衔接，引导各类基层医疗机构回归本位功能。

其次，缩小区域间仍存在的卫生人力资源数量、质量分布不均衡的问题，减小区域间基层医疗卫生服务水平差距。通过对中、西部欠发达省份的医疗卫生事业发展进行政策倾斜和扶持，加大卫生资源投入和财政补偿力度，加大对基层、偏远山区的紧缺专业人才、高水平人才的培养扶持力度及落实政策保障，从而缩小区域间差距。

4.2加大卫生资源投入，注重基层医疗卫生人力资源建设

要落实分级诊疗制度，真正实现有序就医、首诊在基层，关键在于基层医疗服务能力是否能够得到人民群众的认可和信任，是否能够满足人民群众的健康需求。自提出“保基本、强基层、建机制”以来，国家不断加大对基层医疗建设的投入，但硬件设施不断改善的同时，卫生人力资源尤其是高水平的卫生技术人员仍然不足。因此，对于优质人力资源下沉的工作，各地应该根据实际情况做好合理的规划，加大对卫生资源的投入，加强全科医生与乡村医生人才队伍建设和基层卫生服务人员配置，加快全科医生规范化培养，提升专业技术人员岗位胜任力[14]。确保高水平人才引进后的薪酬待遇、绩效管理、激励制度得到落实，只有真正的让基层卫生工作人员的收入得到保障，建立契合人才发展的职业路径才能提高其满意度，实现将人才吸引到基层，留在基层。同时，促进优质人力资源下沉到基层不能全靠情怀去推动，要通过建立完善的人事管理制度，给予政策支持、发放临时性工作补助、晋升晋级等多种利好方式去畅通上下级医疗机构人力资源的合理有序流动，从而实现用传帮带等形式来提升基层整体服务能力的目的。

4.3明确基层医疗卫生机构定位，提升服务能力和效率，创新服务模式

基层医疗卫生机构必须要明确自己的服务功能定位，将自己的本位功能放在核心位置，不断提高对常见病、多发病的诊疗水平，提高诊疗效率和服务能力。

首先，强化基层医疗卫生机构的专病能力建设，完善基层标准化、规范化诊室建设，提高基层仪器和药品的配备水平，改善患者的就诊体验。

其次，基层医疗卫生机构应该与社区紧密联合，建立与居民的密切联系，充分了解其需求，有目的地开展特色诊疗服务才能更好地满足不同层次患者的实际需求从而提供个性化的医疗服务[15]。例如，开展家庭医生服务、“互联网+”智慧医疗服务等。此外，可以根据基层医疗卫生机构所服务的病种特点，深挖基层医疗卫生服务特色，对居民健康管理、慢病管理、康复治疗、中医药服务等多元化服务不断进行优化提升，创新服务模式。充分发挥中医药适宜技术对基层医疗卫生机构提升“医防融合”能力的重要作用和在基层特色病种防治中的优势作用，使其发展成基层医疗卫生优势项目[16]。

4.4推进信息化建设，实现区域医疗资源共享

随着医疗信息化和智慧化的不断推进和普及，基层医疗卫生服务能力建设也要利用信息赋能，找准符合各地的医疗改革创新路径。加强信息化建设，推动区域内医疗资源共享，使各医疗机构建立起相互联系的首诊、会诊、转诊的流程和机制，为区域患者提供全程、连续的诊疗服务[17]。实现医共体内人员、技术、设备、信息等医疗资源上下贯通、业务高效协同。从政府层面加强统筹指导，完善数据信息标准化平台建设，避免“信息孤岛”“数据烟囱”等问题的长期存在，从而使信息化建设真正助力基层医疗卫生服务能力的提高，如天津的“云检查”、浙江的“未来乡村卫生室”、云南的“智慧村医”等“互联网+诊疗”模式，都对改善卫生资源的分布不均起到了积极的作用。同时，以紧密型医联体建设为契机，推动省内、省外优质医疗资源上下贯通，加强县医院龙头建设，推进乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室的信息化建设，以智慧化、数字化新方式补齐基层医疗卫生服务水平发展短板，推动资源整合，助力基层医疗卫生服务水平的迭代升级。

参考文献:

[1]方鹏骞,蒋帅,杨兴怡,等.我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策探讨[J].中国医院管理,2016,36(11):1-3.

[2]王雪云,姚峥嵘,田侃.基于供给侧视角的我国分级诊疗相关问题思考[J].中国医院管理,2017,37(3):21-23.

[3]王力,潘小毅.2012-2021年我国省域医疗卫生服务效率评价研究[J].卫生软科学,2023,37(9):63-68.

[4]刘松,周伟,易应萍,等.熵权改进TOPSIS法联合RSR法综合评价医院医疗质量[J].中国卫生统计,2020,37(2):210-211,214.

[5]宋佳,范成鑫,艾旭峰,等.基于熵权-TOPSIS结合RSR法的山东省卫生资源配置地区性差异研究[J].现代预防医学,2022,49(3):456-460.

[6]杨静.基于熵值法的四川省城市土地集约利用评价[J].西昌学院学报(自然科学版),2015,29(3):73-76.

[7]张雪,陶群山,王鹏鹏,等.分级诊疗制度下安徽省基层医疗卫生机构服务能力评价[J].中国医院,2022,26(11):38-41.

[8]周兆菲,何蕾,柴琪,等.四川省基层医疗卫生服务提供水平综合评价[J].现代预防医学,2021,48(17):3146-3149,3161.

[9]宋佳,范成鑫,艾旭峰,等.基于熵权-TOPSIS结合RSR法的山东省卫生资源配置地区性差异研究[J].现代预防医学,2022,49(3):456-460.

[10]卞宏毅,俞铭敏,郑英杰,等.秩和比法评价2014年上海市嘉定区社区卫生服务中心健康教育工作质量的研究[J].健康教育与健康促进,2018,13(2):105-107.

[11]宋淑洁,许静,张少严.河南省中医医疗资源地区差异分析[J].中国社会医学杂志,2022,39(5):584-587.

[12]田凤调.RSR法中的分档问题[J].中国卫生统计,1993(2):26-28.

[13]练璐,陈家应,王萱萱,等.中国基层医生医疗服务能力现状与对策研究[J].中国全科医学,2023,26(34):4246-4253.

[14]王喆,王冬梅,华维斯.医改新形势下提升基层医疗服务能力的对策建议[J].中国全科医学,2017,20(S3):270-272.

[15]刘笑,闵锐.基层医疗卫生机构医疗服务能力态势分析及提升对策研究[J].中国医院,2020,24(7):25-28.

[16]沈明辉,刘洋,毛云鹏,等.基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系构建与应用——基于主成分分析法[J].卫生经济研究,2023,40(11):39-43.

[17]魏明月,王淑,王淼,等.基于“互联网+”的跨区域医疗信息共享与服务协同平台设计[J].中国卫生资源,2021,24(5):547-550.

基金资助:中央高校基本科研业务费专项资金资助-协同治理视角下中医服务能力提升路径研究(2023-JYB-PY-004);

文章来源:陈巧,王玉伟,马爽,等.分级诊疗制度下我国基层医疗卫生服务能力综合评价[J].卫生软科学,2024,38(06):1-6.