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重症患者气管插管拔管后吞咽障碍风险因素分析

2024-10-04 23 上传者：管理员

摘要：目的探讨重症患者气管插管拔管后吞咽障碍发生的影响因素，针对性制订预防对策，促进患者康复和提高生活质量。方法选取2021年5月至2022年12月214例重症监护患者临床资料，统计拔管后吞咽障（Post-extubation Dysphagia,PED）发生人数，并对患者住院资料进行分析，找出相关影响因素。结果 214例重症监护患者中，发生PED率为29.91%(64/214)。单因素分析发现，年龄、APACHEⅡ评分、更换插管、插管型号、进食体位、胃残留、机械通气时长、住院时长为重症监护患者发生PED的影响因素（P<0.05）。Logistic多因素分析结果显示：年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时长、进食体位、胃残留是拔管后吞咽障碍的独立危险因素（P<0.05）。结论重症患者发生PED的影响因素较多，特别是年龄、机械通气时长、APACHEⅡ评分、进食体位、胃残留这5项独立危险因素。因此，临床医护工作中应重视吞咽障碍患者拔管前后风险评估的同时，还应落实体位规范管理，以预防PED发生，更好地保障患者生命安全。

关键词：
吞咽障碍
拔管
机械通气
气管插管
重症监护
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拔管后吞咽障碍（Post-extubation Dysphagia,PED）是指重症患者气管插管拔管后由于自身病症和治疗因素而诱发吞咽功能障碍，是ICU重症患者常见的并发症之一，主要表现为进食呛咳、无效吞咽、发音困难等临床症状，重者并发营养障碍、脱水、误吸、吸入性肺炎等不良后果[1-2]。据统计，约有29%～73%重症患者拔管后存在吞咽障碍[2-3]，大部分患者吞咽问题能自行恢复，但部分患者会持续到出院，甚至影响长期预后[4]。早期吞咽功能筛查、干预可有效避免相关并发症发生，促进患者吞咽功能恢复[5]。因此，尽早进行气管插管拔除后患者吞咽功能评估，寻找有预测价值的指标对改善患者预后至关重要。目前国内关于吞咽障碍的护理研究日趋增多，但多数集中在对重症脑卒中患者的研究[6]，针对重症清醒患者吞咽障碍的评估和筛查尚未有统一标准。本研究通过分析ICU气管插管拔除后重症患者的临床资料，探讨导致患者发生吞咽障碍的预测因素，帮助医护人员早期筛选、识别高危人群，尽早给予有效的针对性干预措施提供参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年5月至2022年12月214例重症监护患者临床资料，纳入标准：①首次入住重症监护室；②年龄≥18周岁；③机械通气时间≥3 d；④病情允许，已拔除气管插管。排除标准：①插管前已存在吞咽功能障碍（神经肌肉疾病、帕金森等）；②行气管切开术患者；③拔管3 d后生命体征不稳定患者。脱落标准：因各种原因中途要求退出试验者。根据患者是否发生PED将其分成PED组和非PED组。本研究已通过伦理委员会批准，伦理批号：LS2021-KY-085。

1.2方法

本研究中吞咽障碍的操作性定义：采集时机在患者拔除气管插管后6 h医嘱允许进食时评估患者吞咽功能、谵妄和镇静，拔管当天评估意识模糊和镇静程度，均由研究小组成员完成。其余指标通过查阅病历资料获取，APACHEⅡ评分由患者主管医生在入院24 h内进行评估。

采用Excel录入资料，资料录入后进行多次核对、逻辑核査、随机抽取5%的资料进行复査，保证数据录入质量；统计处理过程中及时咨询流行病学及统计学专家，确保统计结果正确无误。

1.3观察指标

(1）重症患者拔管后吞咽障碍相关指标调查表。①患者个体因素：年龄、性别、体重指数；②疾病相关因素：入院诊断、入ICU方式、急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evalutionⅡ，APACHEⅡ）、躁动-镇静评分（richmond agitation and sedation scale,RASS）、ICU患者意识模糊评估法（confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU）、合并慢性病、是否有胃内残留、白蛋白指标；③治疗相关因素：机械通气时长、气管插管型号、是否更换气管插管、住院时长、是否使用镇静药物、气囊压力、进食体位。

(2）床边吞咽功能评估量表，GuSS-ICU量表：X线吞咽造影是吞咽障碍的诊断金标准，但检查过程中存在转运安全、暴露感染等风险，该量表主要用于ICU长期气管插管患者拔管后吞咽障碍评估，量表内容效度为0.80～1.00，均值S-CVI为0.97，有较好的信效度，是优良的PED床旁筛查工具。

1.4统计学方法

数据采集后采用SPSS 24.0统计学软件处理，计量资料采用中位数（四分位数）[M(Q1,Q3）]表示，采用配对t检验；计数资料采用率表示，采用χ2检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1重症患者拔管后吞咽障碍的单因素分析

建模组共纳入符合研究要求的病例214例，其中男性138例（64.49%），女性76例（35.31%），年龄19～95岁，（69.28±13.78）岁，其中发生吞咽障碍64例，发生率29.91%。将发生吞咽障碍的患者和未发生吞咽障碍的患者进行相关单因素分析，PED组年龄为（73.30±12.45）岁，大于非PED组（67.09±13.61）岁，t=3.240,P=0.001,PED组男女分别为39例、25例，非PED组为99例、51例，χ2=0.502,P=0.479。入ICU方式：PED组急诊41例，非PED组79例，χ2=2.365,P=0.124。伴慢性病：PED组37例，非PED组66例，χ2=3.428,P=0.064。入院诊断：PED组循环系统疾病19例、呼吸系统疾病28例、消化系统疾病13例、泌尿系统疾病1例、神经系统疾病2例、其他疾病1例，非PED组：循环系统疾病34例、呼吸系统疾病57例、消化系统疾病36例、泌尿系统疾病6例、神经系统疾病7例、其他疾病10例，χ2=5.526,P=0.355。两组APACHEⅡ评分、更换插管、插管型号、进食体位、胃残留、机械通气时长、住院时长比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2重症患者拔管后吞咽障碍的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的9个变量纳入多因素分析，自变量赋值如下，更换插管：有=1，无=0；插管型号：7#=1,7.5#=2,8#=3；进食体位：达标=1，未达标=0；胃残留：有=1，无=0。连续变量包括年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时长、住院时长按原值录入。Logistic多因素分析结果显示：年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时长、进食体位、胃残留是拔管后吞咽障碍的独立危险因素（P<0.05）。回归方程：Logit (P)=-6.044+0.030×年龄+0.093×APACHEⅡ+0.472×机械通气时长-1.393×进食体位+1.532×胃残留，见表2。

表1两组患者的临床资料比较

表2重症患者拔管后吞咽障碍危险因素Logistic回归分析

3、讨论

随着社会经济的快速发展和医疗技术的提升，危重患者救治成功率明显提高，很大程度上提高了患者生活质量。重症监护病房收治患者病情严重，多数患者存在不同程度的呼吸衰竭和术后脱机困难等情况，因此常需行气管插管进行呼吸机辅助治疗。随着微创技术的应用，特别是可视技术和气管插管材料的改进，一次性插管成功率显著提高，极大地降低了并发症。但实际工作中，医护人员也发现患者还存在咳呛等现象，导致患者发生误吸等并发症。气管插管拔管后出现饮水咳呛等拔管后吞咽障碍，尤其是重症监护室患者，一旦患者发生PED不仅会危及患者生命安全，还会延长其住院时间，进而增加患者经济压力，不利于其康复，因此早期发现和预防PED对促进患者康复具有重要意义。

早期识别和预防PED对及时开展吞咽康复训练具有指导价值，能够降低PED发生率。笔者在本次研究中发现重症监护患者发生拔管后吞咽障碍者为64例，发生率29.91%，较既往研究相关报道低[7]。经过分析发现，年龄、APACHEⅡ评分、更换插管、插管型号、进食体位、胃残留、机械通气时长、住院时长是重症监护患者发生拔管后吞咽障碍的影响因素。年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时长、进食体位、胃残留是拔管后吞咽障碍独立性危险因素。笔者认为，老年人群是发生PED的高危人群，且随着患者年龄的增长，其发生PED率会升高。人体机能会随着年龄的增长而逐渐衰退，同时患者肌肉力量等也会减弱，加之患者代偿能力的下降，长时间气管插管将会增加患者PED发生率[8]。所以临床要加强对年龄较大人群的关注，并积极做好有效防治对策。APACHEⅡ评分能够较好地预测患者病情严重程度，特别是重症监护室患者，其病情危重且变化快、免疫力低等，对气管插管耐受力较差，因此患者发生PED率较高。所以临床应加强对APACHEⅡ评分较高患者的关注，并积极采取预防措施。机械通气时间越长会对患者上呼吸道黏膜造成一定损伤，还会致患者咽喉部病变，甚至会致其咽喉等处骨骼肌发生废用性萎缩等，同时还会致患者声带等发生水肿或炎症反应，对其咽喉部机械、化学感受器造成损伤，最终将会增加PED发生率。所以临床应重视延迟拔管患者的管理，在满足治疗需求的前提下应尽早拔除气管插管，以预防PED发生。频繁更换插管、插管型号越大会对患者咽喉黏膜造成损伤，进而会致患者缺乏正常咽保护反射而引发吞咽障碍等[9]。住院时间越长接受治疗的机会会增加，从而增加患者咽喉等损伤概率会增加，所以发生PED概率也会提高。但该因素与医护人员操作技术有关，因此并不是高危性因素。进食低体位与患者发生PED紧密相关，笔者认为这可能与患者进食时未将床头抬高，从而导致食物进入口腔的控制、吞咽协调能力较差；同时还可能因患者受疾病因素影响而不能长时间坐位等有关。因此要积极加强对此类患者的健康宣教，同时要加强照护，协助患者在进食时处坐位或半坐位，避免PED发生。胃残留较多者发生胃食管反流概率会增加，增加误吸风险。所以在进行早期肠内营养时应加强对患者胃残留的监测，预防PED发生[10]。

总之，重症监护气管插管拔管后吞咽功能障碍发生的影响因素较多，特别是年龄、胃残留等因素，因此临床应加强对该类因素的监测，积极采取相关预防措施，有效预防并发症发生，促进患者康复。

参考文献:

5余金甜,陈俊杉,张爱琴.心脏术后获得性吞咽障碍患者吞咽功能恢复时间及影响因素研究[J].中华护理杂志,2020,55(9):1341-1345.

6段霞,侯景明,洪健,等.脑卒中后吞咽障碍患者发生相关性肺炎的危险因素及预测模型分析[J].中国康复医学杂志,2022,37(5):616-622.

7张耀文,王晨,王雅萍,等.拔管后吞咽障碍患者危险因素及评估研究进展[J].中国当代医药,2023,30(23):37-41.

8戚春霞,厉春林,张雅芝,等.重症患者ICU获得性吞咽障碍影响因素的Meta分析[J].中华护理杂志,2021,56(8):1236-1241.

9林叶青,冯永申,邵梦烨,等.重症患者气管插管拔管后吞咽障碍危险因素的Meta分析[J].中国护理管理,2021,21(7):1044-1052.

10 郭凡. ICU气管插管患者拔管后吞咽障碍的危险因素分析及风险预测模型构建[D].镇江:江苏大学,2020.

基金资助:2022年浙江省卫生健康科技计划(2022KY1236);

文章来源:王凌燕,盛晗,步惠琴,等.重症患者气管插管拔管后吞咽障碍风险因素分析[J].浙江创伤外科,2024,29(09):1696-1699.