首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 护理学论文 > 危重症护理论文 > ICU病人多重耐药菌感染危险因素的Meta分析

ICU病人多重耐药菌感染危险因素的Meta分析

2024-08-05 13 上传者：管理员

摘要：目的:系统评价重症监护室(ICU)病人发生多重耐药菌(MDRO)感染的危险因素。方法:计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、CIHANL公开发表的ICU病人MDRO感染危险因素的研究。提取纳入文献的资料，采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行质量评价，采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。结果:共纳入30篇文献，涉及18 302例病人。Meta分析结果显示，急性生理与慢性健康评分、抗生素治疗、糖尿病、慢性肺部疾病、机械通气、ICU住院时间、留置导尿时间、中心静脉置管等均为ICU病人MDRO感染的危险因素(P<0.05)。结论:现有证据表明，ICU病人感染MDRO的危险因素较多，应根据病人的不同情况，采取有针对性的预防和控制措施，减少MDRO感染的发生。

关键词：
Meta分析
危险因素
多重耐药菌
感染
重症监护室
加入收藏

多重耐药菌(multidrug-resistant organisms, MDRO)是指对可用的3类或3类以上抗菌药物同时耐药的病原菌[1]。近年来，日益突出的MDRO感染问题已成为一个重大的公共卫生问题，在全球范围内引起了广泛关注[2]。而重症监护室(intensive care unit, ICU)的大多数病人由于病情严重且复杂多变、免疫功能低下，在治疗过程中往往需要进行许多侵入性操作，更容易引发细菌感染，导致ICU感染率明显高于普通病房[3]。MDRO感染增加了病人治疗和用药的难度，延长了病人的住院时间，增加了医疗费用及病死率[4],给临床进行抗感染治疗带来了严峻挑战。世界卫生组织报道，欧洲、美国每年均有2万～3万人死于MDRO感染，造成了严重的经济损失[5]。因此，本研究旨在分析ICU中MDRO感染的相关危险因素，落实MDRO防控及干预措施，以预防和减少ICU病人MDRO感染，节约医疗资源。

1、资料与方法

1.1资料来源

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、CIHANL等数据库公开发表的ICU病人MDRO感染危险因素的病例对照和队列研究，检索时限从建库至2023年1月。

1.2检索策略

采用主题词与自由词相结合方式检索相关文献。中文检索式为：(“重症监护病房”OR“监护室”OR“重症监护室”)AND“多重耐药”AND (“影响因素”OR“危险因素”);英文检索式为：("intensive care unit" OR "ICU") AND ("multiple drug resistance" OR "resistance, multiple drug") AND ("factor, risk" OR "risk factor")。

1.3文献纳入与排除标准

1.3.1纳入标准

1)研究类型：病例对照、队列研究；2)研究对象：年龄≥18岁的ICU病人；3)诊断标准明确，病例组为MDRO感染病人，对照组为非MDRO感染病人；4)有具体结局指标；5)语种为中文或英文。

1.3.2排除标准

1)其他研究类型；2)重复文献；3)非英语的外语文献；4)无法获取有效数据；5)文献质量较差。

1.4文献筛选与资料提取

由2名研究者按照文献纳入与排除标准独立进行文献筛选及资料提取，并进行交叉核对，意见不一致时先相互商量决定，若仍不能达成一致，由第3名研究者共同讨论协商裁定。使用自制电子表格，提取的资料包括第一作者、发表年份、国家、样本量、MDRO诊断方法、危险因素。

1.5文献质量评价

文献质量采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)进行评价，包括研究人群选择(4分)、组间可比性(2分)及暴露因素或结果测量(3分)3个方面，满分为9分，≥6分为高质量文献。

1.6统计学方法

采用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。定性资料采用OR值和95%置信区间(CI)描述。采用Q检验和I2检验评估纳入文献的统计学异质性，若P≥0.1且I2≤50%表明各文献间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1或I2>50%表明各文献间异质性较大，分析异质性来源，采用随机效应模型进行Meta分析。对异质性较大的危险因素进行敏感性分析或亚组分析，纳入文献数量>10篇的危险因素采用漏斗图评估文献发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献筛选结果

初步检索出相关文献3 797篇，经剔重、阅读题目和摘要后初筛、阅读全文复筛，最终纳入Meta分析的文献30篇[6-35],其中英文文献9篇[6-14],中文文献21篇[15-35]。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征和方法学质量评价

共涉及18 302例病人，其中病例组4 144例，对照组14 158例。筛选出25种ICU病人MDRO感染的危险因素。文献质量评价显示，8项研究NOS评分为6分、14项研究为7分、8项研究为8分。纳入文献的基本特征和NOS评分见表1。

表1纳入研究的基本特征和NOS评分

2.3 Meta分析结果

Meta分析结果显示，APACHEⅡ评分、抗生素治疗、糖尿病、慢性肺部疾病、机械通气、ICU住院时间、留置导尿时间、中心静脉置管等均为ICU病人MDRO感染的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 ICU病人MDRO感染危险因素的Meta分析结果

2.4敏感性分析和亚组分析

纳入的留置导尿时间的11项研究[6,17-19,21,24,26-27,29,31,34],逐一剔除研究后Meta分析结果基本一致，表明结果基本可靠，高度怀疑异质性来源为留置导尿的时间不同，进行亚组分析，将研究分为留置导尿管时间≥14 d亚组和留置导尿管时间<14 d亚组，两亚组各研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，留置导尿时间是ICU病人MDRO感染的危险因素(P<0.05),见图2。

图2留置导尿时间亚组的Meta分析森林图

纳入年龄的7项研究[7,9,21,25,27-29]文献，逐一剔除研究后Meta分析结果基本一致，表明结果基本可靠，采用随机效应模型进行分析。纳入使用多种抗生素的11项研究[10,16-17,19-20,22-23,26,31,34-35],剔除Munari等[10]的研究后，各研究间异质性可接受(I2=38%,P=0.11),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，使用多种抗生素是ICU病人MDRO感染的危险因素[OR=1.58,95%CI(1.46,1.71),Z=11.26,P<0.01]。纳入ICU住院时间的19项研究[7-10,13,17-21,23-24,26-27,31-35],剔除温剑艺等[21]的研究后，各研究间异质性可接受(I2=24%,P=0.17),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，ICU住院时间是ICU病人MDRO感染的危险因素[OR=3.04,95%CI(2.42,3.82),Z=9.54,P<0.01]。纳入的中心静脉置管的10项研究[6,14,17-18,24,26,28-29,31,34],逐一剔除研究后Meta分析结果基本一致，表明结果基本可靠。

2.5发表偏倚

使用多种抗生素、机械通气、ICU住院时间、留置导尿时间、中心静脉置管等危险因素纳入文献数量均≥10篇，对纳入这5种危险因素的文献绘制倒漏斗图，结果显示，使用多种抗生素、机械通气、ICU住院时间、留置导尿时间等文献的漏斗图散点分布基本对称，Egger′s检验结果显示，P>0.05,存在发表偏倚的可能性较小，见图3～图6;中心静脉置管文献的漏斗图散点分布不对称，Egger′s检验结果显示，P<0.05,可能存在发表偏倚，见图7。

图3使用多种抗生素的漏斗图

图4机械通气的漏斗图

图5留置导尿时间的漏斗图

图6 ICU住院时间的漏斗图

图7中心静脉置管的漏斗图

3、讨论

3.1一般因素

ICU病人常出现意识障碍，特别是昏迷病人，由于气道防御功能受损，咳嗽反射减弱，气道分泌物排出困难，更有益于病原菌在气道定植，再加上机械辅助通气等原因，更易引发误吸发生肺部感染，进一步发展为MDRO感染[36]。

3.2疾病因素

APACHEⅡ评分作为世界上公认的危重症病人病情评估工具，有研究提出，APACHEⅡ评分不仅可以评估ICU病人病情、预测预后，还可以作为MDRO感染的风险指标[37]。有研究显示，APACHEⅡ评分联合肝素结合蛋白在MDRO感染的呼吸机相关性肺炎中有较高的诊断价值[38]。赵洪峰等[39]研究显示，APACHEⅡ评分≥21分的ICU病人MDRO的感染率是其他ICU病人的13.18倍；陈笑等[40]研究显示，APACHEⅡ评分≥25分的ICU病人出现MDRO感染的风险更大。因此，APACHEⅡ评分是ICU病人MDRO感染的影响因素，这一点也与张宁等[41]研究结果一致。

ICU病人常合并脑卒中、高血压、糖尿病、慢性肺部疾病、肝硬化等多种疾病，加上病人的组织、器官退行性变化均会导致免疫功能下降，大大增加发生MDRO感染的风险。

脑卒中病人由于脑组织细胞受损，病人常出现意识障碍和吞咽功能障碍，不仅容易发生误吸，而且不及时清理呼吸道分泌物，咽部的分泌物还会反流发生肺部感染。有研究证实，43%～54%脑卒中后吞咽功能障碍的病人会出现误吸，其中37%发展为肺部感染[42]。

糖尿病病人因免疫功能紊乱，抗体及补体的产生减少，同时体内炎性细胞的移动、趋化、吞噬、黏附及杀菌能力均降低，引发微血管的供血障碍，增加病人感染的风险[43],此外，在高糖状态下，肺胶原分解代谢的酶活性明显下降，肺活量下降，加重机体的缺氧状态，使肺表面活性物质降低，导致通气血流比例失调，引起细胞功能受损，导致机体抗感染能力下降，增加了发生MDRO感染的机会[44]。

慢性肺部疾病尤其是慢性阻塞性肺疾病病人，由于支气管阻塞、纤毛运动减弱，机体长期处于缺氧状态，导致病人肺功能受损的同时，免疫力也大大下降，因此，容易出现反复的肺部感染，相应地也增加了抗生素的使用频率和量，从而诱发MDRO感染。有研究显示，患有慢性阻塞性肺疾病的病人肺部发生MDRO感染的风险增加了3.4倍[45]。

肝硬化病人由于脾功能亢进导致白细胞减少，免疫力下降，低蛋白血症、门静脉高压形成导致重症病人肠壁淤血水肿而通透性增高，肠道细菌移位，肠道菌群失调，所以，肝硬化病人更易发生MDRO感染。一项全球性调查证实，肝硬化病人MDRO感染的发生率为34%[46]。

凝血时间延长和高脂血症会导致病人微循环障碍，引起组织器官的缺血缺氧，加速细胞的衰亡，从而增加了MDRO感染的风险。

3.3药物因素

抗生素的应用在治疗各种感染性疾病中起到了举足轻重的作用，大大推动了现代医学的进程，但抗生素的不合理使用是导致抗生素耐药性的最重要因素之一[47]。长期和(或)大量使用抗生素、使用多种抗生素、长期使用广谱抗生素以及频繁更换抗生素均会增加耐药的风险[48-49]。有研究发现，每增加1种抗生素进行治疗，MDRO感染的风险就增加约2倍[22]。缩短抗生素治疗的时间和使用适当的剂量已被证明可以减少MDRO感染的发生[1]。而ICU病人大多感染严重，恰恰需要抗生素治疗，因此，ICU病人的MDRO感染明显高于普通病房，这一点与周旋等[3]的调查结果一致。广谱抗生素的不合理使用，使病人体内微生态平衡受到了严重打击，机体菌群失调，在抗菌药物选择压力下，筛选或诱导出了耐药菌株，耐药菌株增殖并成为优势菌株，从而导致了MDRO的感染[50]。

3.4治疗因素

在医院发生的卫生保健相关的感染中，约一半发生在ICU,ICU病人发生MDRO感染的概率也远远高于普通病房，这是因为ICU病人大多病情危重，合并基础疾病多，经常需要侵入性操作，如气管插管、气管切开、机械辅助通气、中心静脉置管、留置导尿等，有调查发现，约50%的ICU病人使用中心静脉置管和导尿管[51]。而在紧急状态下如不能谨慎进行侵入性操作，极易将细菌带入病人体内，同时还会损伤黏膜[52]。此类操作可能导致中心静脉导管相关性血流感染、导管相关性尿路感染、呼吸机相关性肺炎等，占卫生保健相关感染的25.6%[53],大大增加了MDRO感染的可能性。

ICU是医院感染的高危科室，极易发生交叉感染，有研究发现，9%～20%的病人在ICU期间发生感染[54]。这也意味着ICU住院时间越长，暴露在高危环境下的时间也越长，更容易发生MDRO感染，这与刘晓姝[55]的研究结果一致。

ICU手术病人病情危重，免疫功能下降，血供差导致伤口愈合缓慢，再加上手术中置入材料、开放性的伤口、不规范的清创、换药或冲洗等，都会刺激机体产生炎症反应，降低病人免疫力。有研究发现，手术切口、深部器官和腔隙感染的发生率达11.8%[56]。

本研究也存在不足之处：1)各研究使用的定义不完全相同。有些研究MDRO包括了泛耐药和全耐药，有些研究则不包括；纳入“使用多种抗生素”的文献中，但是有的研究并未解释“多种”具体为几种。2)部分危险因素对应的相关文献数量太少，今后还需开展多中心、大样本的高质量研究以进一步明确ICU病人MDRO感染的其他危险因素。

4、小结

综上所述，APACHEⅡ评分、意识障碍、既往抗生素治疗、抗生素治疗、使用抗生素种类、使用抗生素时间、碳青霉烯类暴露、脑梗死、脑出血、免疫抑制、糖尿病、高血压、高脂血症、肝硬化、慢性肺部疾病、凝血时间延长、既往有MDRO定植或感染、机械通气、ICU住院时间、气管插管、气管切开、手术史、留置导尿时间、中心静脉置管都是ICU病人MDRO感染的危险因素。本研究敏感性较好，因此，尽早对上述危险因素进行干预，可为MDRO的防治和感染提供临床依据。

参考文献:

[1]杨启文,吴安华,胡必杰,等.临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识[J].中国感染控制杂志,2021,20(1):1-14.

[3]周旋,杜贵琴,李雅君,等.ICU和非ICU病房多重耐药菌检出及耐药性差异[J].中国感染控制杂志,2018,17(3):219-223.

[4]黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(1):1-9.

文章来源:姚雨菲,孙海超,胡艺.ICU病人多重耐药菌感染危险因素的Meta分析[J].循证护理,2024,10(15):2673-2680.