正在接受c ART的HIV感染者需要定期进行血液检测,而血液传播是HIV的主要传播途径,锐器刺伤是医护人员感染HIV的重要原因,因此,在对HIV感染者的临床操作过程中避免锐器刺伤,避免同HIV感染者血液进行接触,是保证医护人员安全的重要措施[1]｡目前的HIV感染者的随访门诊面临血管穿刺需求量大､血管穿刺难度大､医护人员在穿刺过程中易发生职业暴露等考验[2]｡全自动“静脉智能穿刺采血机器人”(简称采血机器人)可自动完成装载采血管､采血针､绑扎压脉带､识别静脉血管､喷消毒液､精准穿刺､采血量控制､血液标本混匀等全链条血液标本采集工作[3]｡然而采血机器人目前属于刚刚起步阶段,面临着购买价格昂贵､性能不稳定､不同人群和不同医院的适应性等挑战｡国内外鲜有针对采血机器人在HIV感染者中应用的研究｡因此,本研究采用描述性质性研究方法,探索并描述HIV感染者应用采血机器人采血的经历和主观感受,找出阻碍采血机器人在HIV感染者随访门诊应用障碍及促进的关键因素,为创新无接触式采血的临床价值､避免护士职业暴露､提升患者应用体验､促进产学研融合等方面提供依据｡

1､对象与方法

1.1对象

2022年6月,采用目的抽样法选取深圳市第三人民医院HIV感染者随访门诊的HIV感染者为研究对象｡纳入标准:1)HIV感染者随访门诊随访的HIV感染者,接受采血机器人采血;2)年龄18~60岁之间;3)能正常表达其心理体验;4)自愿参加并签署知情同意书;5)抽血项目相同｡排除标准:1)伴严重躯体疾病者;2)伴其他严重精神疾病者｡本研究经深圳市第三人民医院伦理委员会的批准(编号:2020-002-02)｡

1.2方法

1.2.1确定访谈提纲

采用面对面､半结构式访谈｡基于文献回顾､课题组讨论及临床专家咨询等方法拟订访谈提纲｡正式访谈前,对2名感染者进行预访谈,根据访谈结果修订访谈提纲｡访谈提纲主要包括:1)之前听说过采血机器人吗?2)当您获知使用机器人为您采血时,您有什么感想?3)采血前您最担心什么呢?4)您希望获得哪些支持?最需要医务人员为您做点什么?5)请您谈一谈整个抽血过程,有哪些感受和体验?6)哪些因素可能影响您的感受和体验?7)面对这些感受和体验,您是如何应对的?8)这次体验中您印象最深的事有什么?具体是什么让您感触深刻?9)今天选择使用机器人为您采血的原因?10)不愿意选择机器人为您采血的顾虑是什么,您下次还会选择机器人为您采血吗?

1.2.2资料收集

通过一对一半结构式访谈进行资料收集｡在访谈正式开始前,研究者向受访者说明研究目的､方法及内容,承诺访谈过程的录音仅做学术研究使用,征得同意后对访谈全程进行录音并记录重点内容｡访谈过程中,研究者根据受访者的回答灵活调整访谈问题顺序,仔细倾听并回应受访者的陈述,避免引导和暗示性语言,访谈时间15~60min｡收集机器人采血时长(整个过程由计算机系统设定,包括手臂固定､血管静脉精确识别定位､采血针抓取､采血)｡抽血结束之后用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估患者躯体疼痛及局部压痛,VAS量表总分0~10分,评分越高则疼痛越明显[4]｡

1.2.3质量控制方法

负责访谈的研究者前期通过在研究场所调研,与访谈对象建立友好､信任的关系,确保所得资料的可信度;负责访谈与资料分析的2名研究者前期均接受质性研究的相关培训;访谈安排在不受干扰的单独房间进行,保证访谈的私密性;访谈者在访谈的过程中不对访谈对象进行任何价值判断,保证访谈的公正性｡

1.3资料整理与分析

访谈结束24 h内,两名研究者将研究对象分别按照A1~A18的顺序进行编号,同时将录音资料转录成文本资料｡文字资料采用描述性质性研究中的内容分析法[5]｡首先,所有研究者审查并反复阅读转录文本,对转录文本进行独立编码｡其次,研究者将生成的编码分组,形成潜在的主题｡然后,研究者对生成的潜在主题进行多次审查和修订,以形成内部一致的主题｡最后,研究者对确定的主题进行命名｡样本量以资料饱和为准,即研究者分析最后患者的访谈文本时,新的主题不再出现｡

2､结果

2.1 HIV感染者的一般资料

18例患者中,女1例,男17例;专科及以上文化程度14例;未婚16例,已婚2例;疼痛评分0~6分;采血时长168~251 s;无1例产生血肿;非常满意1人,不满意1人,满意16人｡见表1｡

2.2采血机器人应用障碍因素

2.2.1缺乏相关知识

因血液传播是HIV的传播途径之一,长期接受相关健康教育的受试者对静脉采血操作风险感知较高,造成对采血机器人功能感知较低,缺乏相关知识,不了解其工作原理,担心传播其他HIV耐药株或其他血液传播性疾病,质疑设计科学性,特别是针对一些特殊环节,如采血耗材是否更换､机器是否消毒､如何精准穿刺､是否影响采血检测结果､紧急情况(采血失败､机器故障等)如何处理､建议增加紧急按钮报警装置等｡A4:“总觉得没有人工放心,心理有点害怕,不清楚机器人里面是怎样的,还有担心检测结果是否和人工一样｡”A6:“担心扎不准,担心机器出现故障,万一出故障,我的手卡在里面怎么办｡”A7:“里面看不见,不知道有没有更换针头,机器里面有没有进行消毒的,这么多人用,会不会把采血管弄混或者交叉感染呀?”A3:“我刚刚问了旁边医务人员,机器发生故障后怎么办,他们回答是可以找机器的工程师,但是工程师又不在旁边,除非旁边候着,我才不害怕｡”

表1 18名HIV感染者的一般资料

2.2.2人-机-环交互不流畅

本次访谈中,部分受访者表示需要从人员､机器､环境三个方面提升受试者的优质体验｡

2.2.2. 1人员方面

机器人自动化采血过程中,整个操作是在仪器内部的封闭空间内进行的,通过实时监控设备可以查看采血全过程,与人工采血相比无法与工作人员沟通,担心采血失败造成不必要的后续麻烦,建议增加人机互动环节或医务人员指导和陪伴｡A18:“不是医务人员引导,我不会去抽血,最好在采血的过程中,旁边有医务人员指引和陪伴,出现一些特殊情况能够处理,还有就是医务人员还得会处理机器故障这些,总之,有点后怕｡”

2.2.2. 2机器方面

目前设备面临多方面挑战:1)配套的止血贴出现粘贴位置不准确(未粘贴在进针口处)､粘贴性能不好等现象｡A11:“我手出来的时候止血贴没贴在进针口,我都可以看见针眼在出血,还有粘贴性不好,手还没有拔出来就掉在地上啦,还得赶紧叫护士给我一根棉签按压止血,血留在地上了,护士赶紧来处理｡”2)采血前的准备工作过长,抽血时间比人工慢｡A17:“感觉时间稍微慢一些,手放进去半天还没有开始进针,看着视频中,机器手臂不停地调整进针方向,手都麻啦,总体来说比人工慢｡3)采血针为非安全型,操作人员在操作完毕后需手工密闭利器盒,利器盒满溢没有提示,处理利器盒有HIV职业暴露风险｡A14:“抽完我之后,正好看见医务人员更换锐器盒,抽完血的针头都露在外面,这边护士采血完之后针头会回弹看不见的,那个盒子里面全部是针头,都快溢出来啦,我真怕他不小心扎到自己｡”4)拔针后需要受试者拔出手臂后才能按压进针口,很多患者担心血肿产生｡A17:拔针后明显感觉放松我的手,然后往进针的部位粘了按压的贴贴,我都不知道可以拔出手啦,后来是工作人员提醒我拔出手臂按压,我真担心出血,之前我抽了血之后,就是没有及时按压,手臂这里乌了一大片,护士这边采完血,先是护士立马按压,因为我看得见,我就马上按压啦｡”5)需要特殊的采血管,无法与使用预置条码采血管的医疗机构对接采血系统,机器人采完血后需要人工拿采血管扫码贴管,使得患者对标签信息与本人是否一致产生怀疑,容易出错｡A5:“这个采血管好像跟我们之前护士用的采血管不一样,为什么还需要人工贴管呀,我在网上看到都是自动化完成贴管的呀,是不是我的血呀?不要弄混啦｡”2.2.2.3环境方面门诊环境相对嘈杂,采血机器人很多操作的语音提示在此门诊环境下无法听清楚,引发患者的焦虑情绪｡A13:“门诊环境太吵啦,完全听不见语音提示,本来就慌,现在更慌啦,如果有医务人员在旁边介绍设备性能和提示抽了几管就好啦｡”2.2.3人文关怀缺失HIV感染者病耻感严重,较少与外界交流,他们会寻求HIV感染者随访门诊医务人员的社会支持｡机器人自动化采血过程中,整个操作是在仪器内部的封闭空间内进行的,通过实时监控设备可以查看采血全过程,与人工采血相比无法与工作人员沟通｡患者明确指出,人工采血交流过程中,可以缓解焦虑,感受到护理温度,希望采血机器人在采血过程中,有医务人员安抚和指导｡A3:护士采血会核对我的名字,还会问我有没有吃饭,这里的护士都是老护士,很熟的,每一次来门诊,我就想跟他们多聊两句,感觉他们不歧视我们,现在对着机器,冷冰冰的｡”A2:“我一直在这里随访的,看到这些护士在,我就放心,他们技术挺好的,今天是他们推荐我才去用的｡”A15:“我今天很紧张,我都是握着旁边人的手完成了整个操作,护士采血都会告诉我马上进行消毒了哈,冷不冷呀,最近怎么样呀｡”

2.3采血机器人应用促进因素

2.3.1感知益处

HIV感染者可感知采血机器人的优势(更安全和快速地实施静脉穿刺､飞针技术减轻疼痛､有效防止医患交叉感染､节省护士人力､封闭式采血降低晕血晕针发生率､缩短采血等待时间等)｡A9:看着红线显示在手臂上,直接定位血管,一针见血,还是挺准的,开始感觉惊慌,扎入后感觉还不错,无明显痛感,好玩｡”A8:“感觉扎的很准,扎针时仅有轻微的痛,拔针时毫无感觉｡”A16:“全程看小屏幕,机器针头找血管过程下针快,疼痛时间比护士抽血痛感时间短,有的护士抽血还是挺痛的｡”A15:“我会晕血晕针,机器人采血,我看不见针和血,我不会晕,这一点对我来说挺好｡”A17:“人工需要排队,这个机器人不用排队,挺快的,我还可以赶回去上班,不用特意请假过来复诊｡

2.3.2感知歧视

采血机器人实现无人化､自动化采血,采血操作在仪器内部的封闭空间内进行,可以消除患者的感知歧视,患者接受度较高｡A4:“我看不见自己的血挺好的,我每次都觉得我的血很黑,我不想看,感觉里面全是艾滋病病毒,人工采血的时候,我就总是忍不住去看,一看我就紧张,现在机器人采血,我看不见挺好｡”A12:“自从有这个病,我都不想麻烦其他人,我的血里面都是病毒,我也不想被任何人嫌弃｡”A16:“其实挺好的,护士们不用给我们采血,就不会被我们带血的采血针扎到,就不会被我们传染啦｡”A18:“下次我还是会用这个采血机器人采血,其实我们是很自卑的,总感觉护士们会嫌弃我们,当然可能没有,但是机器人给我们采血,我们不用面对任何人,就可以完成抽血也挺好的,不会因为护士们接触我们而感染这个病而自责｡”

2.3.3应用场景可推广

2.3.3. 1良好的随访氛围

HIV感染者和医务人员之间形成了良好的随访氛围,相互信任度提高,医务人员推荐用采血机器人采血,大部分患者都会乐意接受｡A13:“医务人员介绍和推荐我去用这个机器人采血,我就去啦,没有多想,体验完之后,感觉不错,下次还会用｡”

2.3.3. 2年轻化群体愿意接受新事物

HIV感染者年龄主要集中在15~49岁之间,且学历普遍偏高,愿意接受新事物｡A1:“我就觉得挺新奇的,就想尝试一下,感觉不错,拥抱了新科技｡”A2:“感觉采血机器人采血是大趋势,就顺便尝试一下,比想象中好｡”

3､讨论

本研究发现HIV感染者对采血机器人的相关知识缺乏,导致感知感染风险较高､不了解其工作原理等是采血机器人在HIV感染者随访门诊推广使用的障碍因素｡HIV感染者对采血机器人的知识往往是半知半解,会有很多疑问及顾虑,加之血液传播是HIV感染传播的途径之一,往往会对静脉采血的操作较敏感,感知感染风险较高[6]｡机器人采血符合行业标准,会自动拒绝血管穿刺失败的风险很高的患者,前瞻性降低紧急情况发生概率[7,8]｡有患者提到采血机器人内部机器消毒､耗材有无更换､遭遇非预期事件时的恐惧､机器故障紧急处理､身份识别等问题是不容忽视的,可能需要在推广采血机器人采血过程中,需要专人解释采血机器人的内部工作原理,给予患者信息支持,介绍采血机器人的作用原理和优势,特别是在消毒隔离方面,提升患者对采血机器人的整体功能认知水平,消除其感染风险顾虑并鼓励主动参与机器人采血操作｡同时采血机器人在自主进行消毒杀菌方面,应重点考虑通过血液传播疾病的预防与管理｡

人员､机器和环境三方面交互不流畅也是阻碍采血机器人在HIV感染者随访门诊推广使用的因素之一｡在人员方面,采血机器人提倡无人化､密闭式采血,但患者因无法及时预测并发现安全隐患,提倡需要增加人机互动环节或医务人员指导和陪伴｡在机器方面,HIV感染者提出采血机器人需要在提升耗材的性能及临床可用度(包括止血贴､消毒液､采血针､采血管等)､提高血液检查指标准确率､增加人机互动环节及耳机､缩短采血加压时间,同时完成消毒液浓度和类型针对HIV感染疾病的适用性检验｡既往研究证实,机器人采血时手臂固定带会对血管产生一定的压力,会导致红细胞计数和血红蛋白浓度增加,PT､TT､APTT时间缩短,纤维蛋白原浓度升高[9,10]｡红细胞计数和血红蛋白浓度监测是HIV感染者每3个月随访必须监测的项目,故采血机器人面临HIV感染者的适用性推广测试考验,且进一步的研究可集中于HIV感染者的生化和免疫生物学指标的临床适用性方面｡本研究发现采血时间在168~251 s,这与Wang等[9]研究基本一致,且既往研究证实,机器人总采血时间显著高于人工采血,且有受试者反映手麻的问题,对采血机器人缩短采血时间提出了更高的要求｡在环境方面,HIV感染者随访门诊提倡一站式服务理念,需要综合药房､收费､门诊､治疗､抽血､注射等服务,静脉采血一向具有人流量大,高峰期集中,环境嘈杂[11]｡采血机器人的语音提示指引无法发挥正常作用,故对于采血机器人安放位置有更高的要求,是否后期可增加耳机等设备,同时增加全程语音识别进行人机互动,通过其抑扬顿挫的声调､机智巧妙的对话,给HIV感染者提供安全感及温情传播｡

HIV感染者随访门诊特殊性(服务人群年轻化､良好的随访氛围)和感知采血机器人的益处(准确穿刺､疼痛减轻､缩短采血等待时间等)是其在HIV感染者随访门诊推广的促进因素｡采血机器人依靠皮肤穿刺点的多重定位和采血前的精准进针,速度快,减轻了疼痛感受器释放的疼痛｡此外,机器人辅助采血过程中患者肾上腺素分泌过多也可减轻疼痛[9]｡长期良好的随访氛围是采血机器人可推广的良好催化剂｡HIV感染者随访门诊的专职护理人员除了承接静脉采血工作,还可能负责HIV感染者的个案管理工作,在随访过程中为患者提供多种多样的疾病信息支持,药物相关指导,增长患者的疾病认识程度,让患者能够有信心､积极面对疾病的长期治疗,患者对护理人员信任度较高,提示医务人员应积极鼓励患者参与采血机器人采血决策[12]｡HIV感染者年轻化､高学历等的人群特征是采血机器人可推广的有利因素｡国内外研究均显示年轻及高学历HIV感染者,愿意接受新事物｡同时每3个月进行一次随访与工作时间冲突明显,特别是在门诊采血高峰期,机器人采血无需排队或等待时间比人工采血更短,患者体验更好[13,14]｡因此,应通过视频､手册､实地演示等多种媒介,定期线上和线下举行健康宣教讲座,切实加强对HIV感染者的健康宣教力度,帮助其清晰､准确地认识到采血机器人的临床价值和优势,从而提升患者对采血机器人设备的接受度｡

HIV/AIDS患者感知歧视直接影响采血机器人在HIV感染者随访门诊的应用,既是促进因素,又是障碍因素｡HIV感染者感知歧视存在,大多会采用回避的方式,只有在HIV感染者随访门诊才能正视自己的病情,医护人员会鼓励患者倾诉内心真实感受,增强患者坚持治疗的信心,以更好地降低其自身歧视感知度[15]｡采血机器人与人工采血相比无法与工作人员沟通,缺乏“爱”的医疗,可能让采血过程变成“流水线”式的运作,缩减了患者与医务人员的沟通环节,可能会影响HIV感染者随访门诊医患关系的和谐发展,觉得医务人员因职业歧视存在而避免跟他们接触,进一步促进HIV/AIDS患者自感歧视的产生｡但同时有些HIV/AIDS患者感知歧视导致其抗拒获取医疗卫生服务､隐瞒感染状况､拒绝护理和治疗,害怕在医院中被人看到[16]｡本研究显示证实HIV感染者感知歧视现象严重,使用采血机器人采血原因是不愿意接触周围的人,不愿意看见自己的血液等｡采血机器人的无人化采血和密闭式采血可缓解HIV/AIDS患者的感知歧视,成为部分HIV/AIDS患者的首选采血方式｡同时也有患者反映,在机器人采血过程中需要熟悉的医务人员给予支持｡采血机器人实现的无人干预的采血功能,可营造和谐､安静､舒适的门诊采血环境,但是为保障患者的采血安全,建议尽量安置在人工采血附近｡采血机器人在操作过程中,建议配备相关人员指引,缓解患者焦虑心理｡

本研究访谈对象仅局限在患者,后续还可拓展至医务人员,以及开展采血机器人采集标本的质量､比较时间等相关探索研究,为在避免交叉感染､提升患者体验､促进产学研融合等方面提供依据｡

综上,采血机器人在HIV感染者随访门诊应用障碍包括患者对采血机器人相关知识缺乏､人-机-环交互不流畅､人文关怀缺失;促进因素包括HIV感染者感知益处､感知歧视､应用场景可推广｡后期工作需要提高HIV感染者对采血机器人消毒隔离技术的认知,降低其感知感染风险,同时需提升采血机器人硬件及功能设计,强化HIV感染者感知获益,最后利用感知歧视双刃剑,提升采血机器人感受体验,促使患者积极参与采血机器人采血决策｡

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突｡

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基金资助:国家自然科学基金-面上项目(81971915);广东省医学科研基金项目(A2021265)~~;

文章来源:石义容,陈伟梅,朱玉玲,等.采血机器人在HIV感染者随访门诊应用障碍及促进因素的质性研究[J].中国艾滋病性病,2024,30(07):693-698.