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心肺复苏主动强化策略对院前救治措施的影响分析

2024-03-18 28 上传者：管理员

摘要：目的建立心肺复苏主动强化策略，评估该策略效果。方法将院前急救团队分成传统心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）组与CPR主动强化组，利用视频和小程序记录急救过程。2021年6月—2021年12月，收集到传统CPR组49个病例与CPR主动强化组51个病例，统计抢救时间、按压时间、除颤时间、机械按压设备安装时间、首次肾上腺素使用时间以及气管插管时间等指标，比较两组的差异。结果 CPR主动强化组的前10 min胸外按压比例[69.67(61.75,75.33)%]和高级气道建立比例（84.3%）高于传统CPR组[46.0(31.5,53.5)%和61.2%]，差异有统计学意义（均P <0.05）。两组在机械按压使用率、肾上腺素使用率、复苏机械安装用时、救治开始至复苏机械安装完成用时、救治开始至首次肾上腺素使用时间、救治开始至高级气道建立完成用时等方面差异均无统计学意义（均P> 0.05）。在心肺复苏结局方面，传统CPR组和CPR主动强化组院前自主循环恢复率分别为38.8%(19/49)和35.3%(18/51)，差异无统计学意义（P> 0.05）。结论实施CPR主动强化策略能明显提高院前心搏骤停患者的前10 min胸外按压比例，视频回顾与急救措施登记分析能有效提高心肺复苏的质量，值得进一步推广。

关键词：
主动强化策略
心肺复苏
胸外按压比例
院前救治
院外心脏骤停
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心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是心搏骤停患者急救的基础，接受高质量CPR的患者的自主循环恢复（return of spontaneous circulation,ROSC）率和长期生存率均明显高于接受低质量CPR的患者[1]。动物研究[2,3]表明，频繁和长时间的按压中断，会明显减少冠状动脉和脑部血流，会对神经功能和生存率产生严重的不良影响。2015年美国心脏协会（American Heart Association,AHA）开始提出团队复苏的操作流程和要求，建议由多名施救者组成的团队采用同一套设计方案，完成多个步骤，同时运用绩效指标进行评价，强调高质量CPR的重要性[4]。然而，救护车到达后采取的多人团队复苏过程，难以得到有效监测，仅仅通过医生主观描述不能真实评价团队的实际急救绩效。本研究创新使用现场急救视频和定制的智能手机小程序，监测记录CPR实施的各项急救措施，包括徒手CPR、安装机械按压装置、气管插管、静脉开通及首次肾上腺素注射等，在急救结束后及时分析急救各个环节并总结利害，以实现持续质量改进。本研究将该策略定名为心肺复苏主动强化策略。

1、对象与方法

1.1 对象

通过简单随机抽样的方式，从上海市医疗急救中心下属的210个急救车组中随机选取28个急救车组团队为研究对象，车组成员均为1名医生及2名急救员。急救车均为监护型，车内急救设备配置包括心肺复苏机、可视喉镜、监护除颤器、静脉输液设备、便携式气动力呼吸机等。所有车组医生均通过AHA的高级生命支持（advanced cardiovascular life support,ACLS）课程培训并获得证书，所有急救团队的急救员均通过AHA的基本生命支持（basic life support,BLS）课程培训并获得证书，且都培训与使用过CPR相关急救设备。

1.2 方法

1.2.1 分组

将本研究选择的28个急救车组随机分到传统CPR组和CPR主动强化组，每组各14个车组，其中CPR主动强化组在原先采用的传统CPR的方式上进行强化改进。两组均使用警翼DSJ-JLYF2A1型号执法记录仪拍摄，该设备具备防抖及夜视功能。设备统一由医生佩戴在胸前保证以主视角记录急救全过程，记录时间节点为到达现场下车前直至现场抢救结束或送达医院交接结束。传统CPR组采用由医生主导指挥，急救员配合的方式进行急救。CPR主动强化组则首先通过高质量团队心肺复苏流程培训，强调3人各自实施的急救措施都应在保证减少按压中断的前提下进行。CPR主动强化组每次心搏骤停急救任务结束后进行视频回放，使用本课题组研发定制的心肺复苏小程序，手动点击记录各项抢救措施时间节点，发现救治过程中影响CPR中断的节点，分析原因并找出对策，对该薄弱环节加以强化培训，保持急救质量的持续改进。选取2021年6—12月两组开展的心肺复苏急救案例进行分析，通过检视视频资料，排除因视频画质问题无法进行正常记录急救过程的案例，最终纳入CPR主动强化组51个病例与传统CPR组49个病例。心肺复苏记录小程序界面见图1。

图1 心肺复苏记录小程序登记界面

1.2.2 观察指标

收集心肺复苏小程序记录的各项急救措施数据，包括抢救时间、按压时间、除颤时间、机械按压设备安装时间、首次肾上腺素使用时间以及气管插管时间等指标，主要结局指标包括两组ACLS救治措施及胸外按压比例（chest compression fraction,CCF）。

1.2.3 统计学分析

对两组的ACLS救治措施、用时情况、救治质量和患者结局进行描述和比较。计数资料的数据描述采用率或构成比表示，计量资料的统计描述通过均数±标准差或中位数与四分位数范围[M(P25,P75）]表示。使用Kolmogorov-Smirnov检验以验证计量资料的正态性，对正态分布且方差齐的变量采用t检验进行组间比较，非正态分布或方差不齐的变量采用Wilcoxon秩和检验进行比较分析。计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法检验，非正态分布的变量和等级资料采用秩和检验。所有的统计分析均采用R软件（4.0.4）进行，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 ACLS措施实施情况

两组在实施急救时采取了高级气道建立、机械按压、肾上腺素注射3种关键措施，其中CPR主动强化组的高级气道建立比例（84.3%）高于传统CPR组（61.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组在使用机械按压的比例上差异无统计学意义（P>0.05）。肾上腺素使用率均为100%。见表1。

表1 两组ACLS措施实施情况

2.2 救治措施用时情况

急救关键救治措施中，高级气道的建立和机械按压设备的安装所需时间较长，是导致按压中断的主要原因。本次研究中CPR主动强化组的高级气道建立用时[86.00(45.0,163.0)s]长于传统CPR组[48.5(15.0,85.75)s]，差异有统计学意义（P<0.01）。两组在其他救治措施用时情况上无统计学差异。CPR主动强化组气管插管时未中断按压的比例高于传统CPR组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 胸外按压比例

本研究共统计两类CCF，即总体CCF和前10 min CCF。两组的总体CCF差异无统计学意义（P>0.05），但CPR主动强化组的前10 min CCF显著高于传统CPR组，差异有统计学意义（P<0.01）。CPR主动强化组的前10 min按压中断总时间低于传统CPR组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表2 两组救治措施用时情况

表3 两组胸外按压比例（CCF）比较

2.4 患者结局

传统CPR组和CPR主动强化组院前ROSC率分别为38.8%(19/49）和35.3%(18/51），差异无统计学意义（χ2=3.96,P>0.05）。

3、讨论

心搏骤停的急救要点是实施高质量CPR，各项急救措施的实施都可能导致按压的中断，包括安装机械按压装置、电击除颤、建立静脉通道、气管插管等。通过标准化团队急救培训，记录救治措施和时间节点，发现需要改进的环节，是持续改进救治质量、提高复苏成功率和出院率的关键。

研究表明，被实施高质量CPR的心搏骤停患者的ROSC率和长期生存率均明显高于被实施低质量CPR的患者[1]。其中，胸外按压在CPR过程中所占时间的比例，即CCF，是衡量CPR质量的最重要指标。回顾性研究发现，CCF可以作为院外心搏骤停（cardiac arrest,CA）患者生存结局的独立预测指标[5]。2015年国际心肺复苏和心血管急救指南指出：CCF比值越大越好，不能低于60%，最好大于80%[6]。

本研究显示，在抢救措施选择中，CPR主动强化组的气管插管比例高于传统CPR组（P<0.05）。气管插管后按压方式从原来的30∶2改为连续按压及每6 s 1次通气的方式，大大减少了按压中断时间。CPR主动强化组气管插管时间明显高于传统CPR组，完成时间中位数约2倍于传统CPR组。经视频回顾发现，这是由于CPR主动强化组医生在经团队培训后，多采取在不中断按压的前提下进行插管，51例中有41例在不中断按压的情况下插管，不中断比例为80.4%，但按压动作的干扰导致插管时间延长。而传统CPR组采取的措施多为中断按压，然后进行气管插管，49例中有7例不中断按压插管，不中断比例仅为14.3%。该方式虽然保证了气管插管的完成速度，但同时也增加了胸外按压中断的时间，中位数在48 s左右。除了气管插管时间，两组在完成其他急救操作所需时间上没有明显差异（P>0.05）。通过录像观察发现，现场环境比模拟训练时更加困难，包括不能实现患者两侧站位，以及患者衣物穿着的多少，都直接影响按压设备的安装时间。

CPR质量指标中，CCF是根据胸外按压总时间除以抢救总时间的比例计算，而随着时间的延长，按压中断时间被逐渐稀释。故本研究中，统计了接触患者开始的前10 min急救过程的CCF，传统CPR组前10 min CCF中位数仅为46%左右，低于60%的基本目标。这一结果与既往研究[7,8]相似：急救人员在CPR过程中通常只有50%的时间在进行胸部按压。由此可见，胸部按压中断在CA救治过程中是很常见的现象。而CPR主动强化组遵循急救过程中尽量减少按压中断这一原则，实现了CCF的明显提高。有研究[5]数据显示，CCF每提高10%，存活率可提高11%。本研究中，两组患者实现ROSC的比例没有明显差异，这可能与观察总数较小有关，需要在今后的研究中扩大样本量。

本研究中，两组对所有CA患者均给予肾上腺素注射治疗，首次肾上腺素注射时间中位数在6 min左右。有研究[9]显示，昏迷至复苏药物使用时间与ROSC相关，在ACLS救治时，应尽快建立静脉通道，有利于早期使用复苏药物。指南建议，应在ACLS骤停急救流程中的第2～4 min完成第1次药物注射。上海市医疗急救中心采取的是1名医生、2名急救员的团队急救模式，急救员在抢救初期只能承担胸外按压和人工呼吸的角色分工，其他的所有操作均需医生1个人独立完成。录像回顾发现，在抢救初期，医生需要参与连接心电监护、评估患者是否需要电击、心肺复苏机械的准备和安装等多个环节，导致了静脉开通和复苏药物使用的延后。选择先完成机械按压装置的安装，能够解放按压角色的急救员来帮助医生准备静脉输液设备和药物，有利于缩短首次药物使用的时间。

本研究的不足之处：（1)CPR主动强化策略着重于实现更高的CCF，但在各项急救质量上缺乏客观观察指标，例如按压深度、回弹等需要反馈装置收集数据才能实现，气管插管后的按压质量需要监测呼气末二氧化碳才能实现；（2）研究表明了主动控制造成按压中断的各个环节能够提高抢救最初的前10 min CCF，但ROSC比例没有明显提高，仍需要大样本临床研究证实其应用价值。

综上所述，CPR主动强化策略有助于实现较高的CCF，同时通过小程序收集到单项急救技能在心肺复苏过程中的完成时间和节点数据，为流程优化提供了明确的指标，具有进一步开展深入研究和临床应用推广的价值。

参考文献:

[9]张东,赵淑杰,李南,等.心搏骤停后综合征预后相关影响因素的分析[J].中华危重病急救医学,2015,27(3):175-179.

基金资助:上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项(201940015);

文章来源:李明华,许萍,叶继等.心肺复苏主动强化策略对院前救治措施的影响分析[J].职业卫生与应急救援,2024,42(01):76-79.