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院外心脏骤停患者心肺复苏影响因素分析及其对策

2024-05-27 20 上传者：管理员

摘要：目的分析院外心脏骤停(OHCA)患者的临床特征和影响心肺复苏(CPR)成功的因素，探讨目前救治存在的问题并提出合理有效的改进对策。方法选择2019年1月1日—2022年12月31日期间杭州市临安区第一人民医院急诊救治的229例OHCA并行CPR的患者为研究对象，根据复苏结果分为复苏成功组(71例)和复苏失败组(158例)。采用Utstein模式回顾性分析影响OHCA患者复苏成功(ROSC)的相关因素，通过与现阶段国内研究数据对比，寻找目前我区救治存在的问题并提出合理有效的解决办法。结果单因素分析显示，影响OHCA患者ROSC的因素为院前急救反应时间、有无第一目击者、有无即刻CPR、有无6 min内CPR、有无院前急救、首次监测心律类型、电除颤次数、电除颤时间、CPR总时长(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，院前急救反应时间(P=0.020)、有无6 min内CPR(P=0.002)为OHCA患者ROSC的独立影响因素。院前急救反应时间每增加一个单位，复苏成功率降低约27.3%(95%CI:0.557～0.950),有6 min内CPR者复苏成功率较无6 min内CPR者增高约8.8倍(95%CI:2.226～34.804)。结论缩短院前急救反应时间、心脏骤停发生后尽早进行高质量CPR能够有效提高OHCA患者ROSC成功率。

关键词：
培训
心肺复苏
第一目击者
院前急救反应时间
院外心脏骤停
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随着老龄化现象的不断加剧，心脏停搏(cardiac arrest, CA)已成为全球性公共健康问题。我国有超过3亿人患有心血管疾病，然而院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)患者存活率不到1%,与发达国家相差甚远[1]。CA发生后4～6 min是抢救生命的“黄金时间”,抢救的关键在于早期识别和启动急救医疗服务系统(emergency medical service, EMS)、即时高质量心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)以及早期除颤[2]。然而国内院前急救反应时间普遍较长、公民急救意识和技能严重匮乏、医务人员急救能力参差不齐、社区救治能力薄弱等各种原因导致的复苏延迟使许多患者错失最佳救护时间，使得OHCA患者生存率较低。

本研究回顾性分析近4年OHCA患者的临床特征及影响复苏成功的因素，通过与同阶段中国人群心脏骤停危险因素、发病率及病死率调查(baseline investigation of cardiac arrest, BASIC)研究数据对比，分析浙北县域OHCA患者的流行病学特征及救治现状，寻找目前救治存在的问题并提出合理有效的解决办法。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月1日—2022年12月31日期间杭州市临安区第一人民医院急诊救治的OHCA并行CPR的患者。纳入标准：年龄≥18岁；非创伤性因素致OHCA者。排除标准：资料不完整者；肿瘤晚期；家属中途放弃抢救者；已经死亡者；无法判断OHCA时间者。上述患者经过救治后，以自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)为评价复苏有效的指征，包括：(1)自主心跳恢复或心电监护显示有效心律，包括窦性、交界性及加速性室性自主心律；(2)可触及大动脉搏动；(3)在自主呼吸或机械通气的条件下，用药物或不用药物维持收缩压>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以上3项中有一项并持续超过20 min。本研究为回顾性研究，对患者的资料分析和CPR流程符合2020年美国心脏协会(American Heart Association, AHA)心肺复苏及心血管急救指南[3]和医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准(临安一院伦研审2023年第35号)。

1.2 研究方法

根据纳排标准最终纳入229例患者，采用Utstein模式注册登记表登记患者的临床资料，包括患者的一般资料和救治经过等。根据复苏结果将自主循环恢复患者纳入复苏成功组，而自主循环未恢复患者纳入复苏失败组。分析各类因素对OHCA患者ROSC的影响。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验；多因素分析采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 OHCA患者ROSC影响因素的单因素分析

共纳入229例患者，经心肺复苏治疗后，71例(31.0%)患者达到ROSC。单因素分析显示，影响OHCA患者ROSC成功率的因素为院前急救反应时间、发病场所、有无第一目击者、有无即刻CPR、有无6 min内CPR、有无院前急救、有无电除颤、电除颤次数、电除颤时间、有无院前静脉通路、静脉通路时间、首次监测心律类型、气管插管时间、CPR总时长、累计肾上腺素用量(P<0.05),见表1～3。

表1 2组OHCA患者一般资料比较

表2 2组OHCA患者基础疾病及心脏骤停原因比较[例(%)]

表3 2组OHCA患者复苏相关指标比较

2.2 OHCA患者ROSC影响因素的多因素分析

将单因素分析P<0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，院前急救反应时间、有无6 min内CPR为OHCA患者复苏成功的独立影响因素(P<0.05)。院前急救反应时间每增加一个单位，复苏成功率降低约27.3%(95% CI:0.557～0.950),有6 min内CPR者复苏成功率较无6 min内CPR者增高约8.8倍(95% CI:2.226～34.804),见表4～5。

表4 变量赋值方法

表5 院外心脏骤停患者自主循环恢复影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

本研究发现院前急救反应时间是OHCA患者ROSC的独立影响因素，这与赵彦叶等[4]研究结果一致，研究显示，院前急救反应时间每延迟1 min,救治成功率相应下降10%。本研究中急救反应时间每增加一个单位，复苏成功率降低27.3%。随着经济水平不断提高，亚健康人群日益增多，院前急救承载量已远不能满足民众需求。加之城镇化建设的推进，大部分OHCA患者错失4～6 min内的最佳救护时间窗。既往研究[5,6]显示，我国7个城市经EMS接诊或救治的OHCA患者中，院前急救反应时间中位数为5～16 min。基于BASIC数据库进行数据分析[7,8],2020年全国7个地区(城市)经EMS接诊的OHCA患者中，EMS反应时间中位数为12(9,17)min。本研究中院前急救反应时间中位数为14(8,20)min,而美国、日本等发达国家的急救反应时间仅为5～8 min。

2020年，国家卫生健康委员会出台院前急救指导意见，到2025年实现合理布局院前急救网络，缩短城市及农村EMS服务半径。因此，本地区正逐步整合医疗、交警、公安实时联动的急救快速反应指挥中心，搭建医疗急救网络，构建高效的城市院前急救服务体系；增加急救站点，逐步缩小院外急救服务“半径”,不断提高院外急救便捷性和高效性；建设“急救快速反应”数智平台，精准定位、智能调度、自动规划最优路线，缩短院前急救反应时间。

2020年AHA指南指出，调度员应指导呼救者对可疑成人CA患者提供仅限于胸外按压的CPR,并且建议将电话指导下心肺复苏(telephone cardiopulmonary resuscitation,T-CPR)作为EMS系统持续质量改进的内容之一(1级推荐，C-LD级证据)。对于那些存在“意识丧失或者呼之不应”主诉的电话救助，积极开展T-CPR,帮助现场目击者实施现场急救，指导旁观者实施持续有效的CPR和电除颤，直至专业团队到达，挽救患者生命[9]。一项针对公众实施T-CPR的意愿及其影响因素分析提示[10],多达84.5%的公众接受T-CPR,80.4%的公众认为有必要开展T-CPR,71.7%的公众明确表示会实施T-CPR。而公众对实施T-CPR的主要障碍因素为担心自己急救能力不够、无法正确实施救治(75.4%),害怕施救导致纠纷(49.6%),恐慌而不敢救(42.1%)等。究其原因，主要是公众对CPR技能的掌握、认知和实施意愿低下，这是今后公众心肺复苏教育和实践迫切需要解决的问题。如何借助智能设备和通信技术更加广泛而有效地实施T-CPR,将是今后深入探索的方向。

对于那些在复苏时间窗内开始复苏患者、非创伤性CA患者、非终末期疾病CA患者，尤其是心源性CA患者，院前急救团队应现场进行高质量CPR,待ROSC后再送医院[11]。然而从本区既往院前急救调查发现，少有就地复苏成功再送医院的案例，主要原因可能为120急救团队力量薄弱、担心处置不当造成纠纷等。因此，加强院前急救团队救治能力是EMS救治的重要工作之一。现阶段本地区120配置由原来的“一医一驾”单人复苏转变为“一医一驾两担架”团队复苏模式，这在OHCA患者抢救中效果显著，能够保证持续、高效的院前复苏。

本研究单因素分析显示，有无第一目击者、有无即刻CPR、有无6 min内CPR均为OHCA患者复苏成功的影响因素。多因素分析显示，有无6 min内CPR为OHCA患者复苏成功的独立影响因素，有6 min内CPR者复苏成功率较无6 min内CPR者增高约8.8倍。既往研究[3,12]显示，我国8个城市经EMS接诊或救治的OHCA患者中旁观者心肺复苏(bystander cardiopulmonary resuscitation,BCPR)率为2.0%～31.4%。基于BASIC数据库进行数据分析[7,8],2020年全国7个地区(城市)经EMS接诊的OHCA患者中BCPR率为17.0%。本研究中74.7%的患者发病时有第一目击者，然而BCPR实施率仅为5.7%,接受6 min内CPR的患者仅占21.4%。

我国CPR普及率不到1%,面对心搏骤停患者，旁观者有很多“不知道”不会做，“怕担责”不愿做，“没自信”不敢做[13]。大部分OHCA患者发病时有第一目击者，如果这些目击者能够尽早给患者进行紧急CPR,那么这类患者必然能够获得更好的预后[14],这也是积极开展公众CPR培训教育的初心。有针对性地选择具备实施BCPR意愿及能力的社会特征人群作为CPR培训目标人群，有可能获得更显著的社会效益[15]。除了医务工作者，这些特殊人群可以是教师、学生、警察、交警、消防员、保安[16]、导游、司机、大型公共场所工作人员、高风险患者的主要照护者等。

对于OHCA患者而言，开展高效的社区卫生服务工作至关重要。既往研究[17]表明，急救地点多在社区，而社区医生是唯一能够在心脏骤停事件发生后数分钟内到达患者身边的专业人员。“急救进社区”可将院前急救医疗服务大幅度前移，降低院前急救滞后造成的严重后果。因此，积极开展社区医生标准化CPR及自动体外除颤器(automated external defibrillator,AED)培训，构建高效的社区急救将会是今后院前急救发展的前进方向，是城市急救医疗服务体系构建的关键举措[17]。同时社区医生作为广大居民健康的“守护者”,也是针对广大社区居民进行急救培训最合适的推广者[18]。

高质量CPR是对CA患者进行心肺复苏急救的基础，而在复苏过程中想要持续高质量救治，需充分保证高质量团队配合，包括在按压轮换时提早做好准备，按压全过程尽可能减少中断，保证合适的按压深度和按压频率，同时保证胸廓充分回弹。然而从目前我区救治调查中发现，许多医务人员存在低质量复苏的情况，因此，定期开展医务人员标准化CPR培训至关重要。随着科学技术的进步，新技术与新设备的应用，当常规CPR无效时，可考虑对可逆病因的CA患者进行体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR),以提高患者ROSC成功率[19]。

本研究显示，初始心律为可除颤心律的患者预后往往比不可除颤心律患者更好，这与李海丽[20]的研究结果一致。因此，预防心血管疾病是目前我国慢性病管理的首要任务。初始心律为可除颤心律患者占比较少，主要原因可能为专业团队到达时间普遍较长，错失最佳治疗时间。本研究发现，院外启动AED除颤比例几乎为零。既往国内研究[7,8]显示，旁观者AED使用率<0.1%。这说明国内民众对AED的知晓仍严重缺乏，大部分AED成了“摆设”。因此，加强公众AED普及与CPR培训同等重要，应鼓励更多非医务人员使用AED进行除颤急救。

随着《中华人民共和国民法总则》和《中华人民共和国医师法》的相继实施，大大减少了公众和医务人员在公共场所施救的顾虑。本地区根据各类人群文化水平、工作性质和接受能力不同，选择多层次、多样化、标准化的培训方式，增加培训的专业性和趣味性，提高培训质量，培养尽可能多的合格的社会急救参与者。再通过“滚雪球”的方式将CPR知识和技能传播给大众，让民众拥有应对突发状况的能力，同时了解CPR的重要性，提高为他人实施CPR的意愿，这是今后很长一段时间里医疗服务工作的重要组成部分。

综上所述，本研究评估了OHCA患者ROSC的相关影响因素，发现院前急救反应时间、有无6 min内CPR为OHCA患者复苏成功的独立影响因素。在今后的救治中，需要密切关注上述影响因素，通过积极开展公众心肺复苏教育和实践，加强医务人员和社区工作者急救技能，不断改进院前和院内救治措施，提升社区救治能力，以提高OHCA患者的救治成功率。

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