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不同评分系统对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的预测价值

2024-09-02 5 上传者：管理员

摘要：目的探讨4种评分系统[Glasgow-Blatchford风险评分(GBS)、内镜前Rockall评分(PRS)、内镜后完整Rockall评分(RS)和AIMS65评分系统]在急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)患者的临床干预和预后等事件的预测能力，以指导临床实践。方法选取2021年1月至2022年12月该院消化内科和重症监护病房(ICU)收治的ANVUGIB患者77例作为研究对象，收集患者的临床资料、临床干预措施和预后情况，计算4种评分系统的分值。根据是否接受输血分为输血组(34例)和非输血组(43例)。根据是否进行手术操作分为手术操作组(11例)和非手术操作组(66例)。根据住院期间是否发生分为再出血再出血组(23例)和非再出血组(54例)。分析各组患者各评分系统的差异。使用受试者工作特征曲线下面积评估各评分系统对输血、手术操作、再出血和入住ICU的预测能力。结果输血组患者除GBS与非输血组比较，差异有统计学意义(P<0.05)外，其他评分系统与非输血组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。手术操作组患者PRS、RS与非手术操作组比较，差异均有统计学意义(P<0.05);GBS、AIMS65评分系统与非手术操作组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。再出血组患者PRS、RS、GBS与非再出血组比较，差异均有统计学意义(P<0.05),AIMS65评分系统与非再出血组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。GBS对输血的预测价值均优于PRS、RS、AIMS65评分系统，差异均有统计学意义(P<0.05),最佳阈值为10分；RS对手术操作的预测价值均优于PRS、GBS、AIMS65评分系统，差异均有统计学意义(P<0.05),最佳阈值为4分；RS对再出血的预测价值均优于PRS、GBS、AIMS65AIMS65评分系统，差异均有统计学意义(P<0.05),最佳阈值为3分；4种评分系统对入住ICU的预测价值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论在ANVUGIB患者的分层治疗中应使用GBS或RS。胃镜检查前如GBS>10分则判断患者需输血；胃镜检查后如RS>4分则判断患者需进行手术操作；如RS>3分则判断患者会发生再出血。

关键词：
AIMS65评分系统
Glasgow-Blatchford风险评分
内镜前Rockall评分
内镜后完整Rockall评分
急性非静脉曲张性上消化道出血
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急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是指非静脉曲张性疾病引起的屈氏韧带以上消化道出血，还包括胰管或胆管出血，以及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。每10 000万人口中发病4.8～16例[1],死亡率为4.2%～10.0%[2-3],且男性多于女性[4]。ANVUGIB是一种常见的急症，在上消化道出血中占较大比例，高达79%以上。该疾病严重时可导致休克和多器官功能衰竭，病死率较高。随着人口老龄化的加剧、非甾体类抗炎药和抗血小板抗凝药物的广泛使用、幽门螺旋杆菌高感染率，以及川渝饮食习惯等众多因素，重庆地区上消化道出血发病率呈上升趋势。随着乙型肝炎疫苗的广泛普及和禁酒令的严格执行，肝硬化门脉高压引起的出血逐年减少。因此，对ANVUGIB的管理和治疗变得越来越重要。针对ANVUGIB的评分系统中常见的有AIMS65评分系统、内镜后完整Rockall评分(RS)、Glasgow-Blatchford风险评分(GBS)等。其中AIMS65评分系统于2011年有文献报道，国内对其研究较少，而国外较多。国外专家对AIMS65评分系统对ANVUGIB患者死亡的预测能力意见不一致，但多数专家认可其具有预测能力[5-7]。RS、GBS是临床实践中应用最广泛的评分系统[8-9]。RS、GBS在预测死亡、再出血、输血需求和止血操作方面非常有用[10-11]。然而，RS、GBS也存在一些局限性，如RS需胃镜检查结果，GBS计算较为复杂，难以在临床上推广应用。内镜前RS评分(PRS)是一种排除了RS所需的内镜检查结果的评分方法，因此，在临床预测方面一直存在争议[12-13]。本研究评估了GBS、PRS、RS、AIMS65评分系统对ANVUGIB患者的预测价值，以指导临床决策。

1、资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象

选取2021年1月至2022年12月本院消化内科和重症监护病房(ICU)随着的ANVUGIB患者77例作为研究对象。根据是否接受输血分为输血组(34例)和非输血组(43例)。根据是否进行手术操作分为手术操作组(11例)和非手术操作组(66例)。根据住院期间是否发生分为再出血再出血组(23例)和非再出血组(54例)。本研究获本院伦理学委员会审批通过(审批号：2021-35)。

1.1.2 纳入标准

(1)符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年，杭州)》相关标准[14]并完成胃镜检查；(2)签署本研究知情同意书。

1.1.3 排除标准

(1)食管胃底静脉曲张破裂出血、咯血和口鼻咽部等部位的出血；(2)由血液系统或全身性疾病导致的上消化道出血；(3)临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

收集患者一般资料(包括性别、年龄、原发疾病和治疗方式)、临床干预方式[包括输血、手术操作(包括内镜操作、介入手术和开腹手术)]、预后(包括再出血、死亡和入住ICU)等信息。

1.2.2 分层干预

计算GBS、PRS、RS、AIMS65评分系统的分值，分析4种评分系统对ANVUGIB患者临床干预和预后等事件的预测能力，以便鉴别潜在危重患者、早期发现并进行干预，改善患者预后，减少医疗资源的浪费。风险分层评分系统被推荐用于管理ANVUGI的预后[14-15]。

1.2.3 GBS

GBS包括收缩压、血尿素氮值、血红蛋白值，以及其他表现(包括脉搏、黑便、晕厥、肝脏疾病和心力衰竭)[8]。各指标赋分0～6分，总分为0～23分。分值与疾病严重程度呈正比，≥6分为高危，<6分为低危。

1.2.4 RS

RS包括内镜诊断、内镜下出血征象、年龄、休克状况和伴随疾病[9]。每项指标赋分0～3分，总分为0～11分。分值与疾病严重程度呈正比，≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。

1.2.5 PRS

PRS是RS评分去除内镜诊断和内镜下出血征象后的得分，总分为0～7分，分值与疾病严重程度成正比。

1.2.6 AIMS65评分系统

该评分系统包括年龄、血浆清蛋白、神志改变、收缩压和国际标准化比值[16]。每项指标赋分1分，总分为0～5分。分值与疾病严重程度成正比，≥2分为高危，<2分为低危。

1.3 统计学处理

应用SPSS26.0统计软件、MedCalc19.0软件进行数据分析，计量资料以

表示，计数资料以率或构成比表示，采用t、U、χ2、Delong检验等；采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估PRS、RS、GBS、AIMS65评分系统对输血、手术操作、再出血、入住ICU的预测能力。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般资料及预后

77例患者年龄28～87岁。其中男55例(71.4%),平均年龄(66.04±11.73)岁；女22例(28.6%),平均年龄(68.18±12.26)岁；男女比例为2.5∶1;原发疾病：十二指肠溃疡5例(6.5%),胃溃疡4例(5.2%),吻合口溃疡1例(1.3%),胃癌21例(27.3%),食管癌5例(6.5%),慢性浅表性胃炎12例(15.6%),慢性萎缩性胃炎6例(7.8%),残胃炎吻合口炎5例(6.5%),糜烂性胃炎5例(6.5%),急性胃黏膜病变11例(14.3%),急性胃黏膜出血1例(1.3%),胃血管畸形1例(1.3%)。治疗方式：除接受常规质子泵抑制剂、护胃、补液等治疗外，部分患者采取了临床干预措施，其中输血34例，内镜下操作6例，介入手术1例，开腹手术4例；预后：再出血23例，死亡2例，入住ICU7例。

2.2 4种评分系统对输血的预测价值比较

输血组与非输血组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性；输血组患者4种评分系统均高于非输血组，但除GBS比较，差异有统计学意义(P<0.05)外，PRS、RS、AIMS65评分系统比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。4种评分系统中GBS对输血具有预测价值。

2.3 4种评分系统对手术操作的预测价值比较

手术操作组与非手术操作组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05);手术操作组患者4种评分系统均高于非手术操作组，PRS、RS比较，差异均有统计学意义(P<0.05);GBS、AIMS65评分系统比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。4种评分系统中PRS、RS对手术操作均具有预测价值。

表1 4种评分系统对输血的预测能力比较

2.4 4种评分系统对再出血的预测价值比较

再出血组与非再出血组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05);再出血组患者4种评分系统均高于非再出血组，PRS、RS、GBS比较，差异均有统计学意义(P<0.05);AIMS65评分系统比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。4种评分系统中PRS、RS、GBS对再出血均具有预测价值。

2.5 4种评分系统对临床干预和预后的预测价值比较

GBS对输血的预测价值均优于PRS、RS、AIMS65评分系统，AUC分别为0.837、0.596、0.607、0.589,差异有统计学意义(P<0.05),最佳阈值为10分。RS对手术操作的预测价值均优于PRS、GBS、AIMS65评分系统，AUC分别为0.782、0.674、0.677、0.563,差异均有统计学意义(P<0.05),最佳阈值为4分。RS对再出血的预测价值均优于PRS、GBS、AIMS65评分系统，AUC分别为0.723、0.711、0.707、0.593,差异有统计学意义(P<0.05),最佳阈值为3分。4种评分系统对入住ICU的预测价值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。图1～4、表4。77例患者中在医院内确认死亡仅2例，由于一些自动出院患者虽然有较高的死亡风险但无法进行统计，因此未绘制关于预测死亡的ROC曲线。

表3 4种评分系统对再出血的预测价值比较

图1 4种评分系统预测输血的ROC曲线

图2 4种评分系统预测手术操作的ROC曲线

图3 4种评分系统预测再出血的ROC曲线

图4 4种评分系统预测入住ICU的ROC曲线

表4 4种评分系统对临床干预和预后的预测价值比较

3、讨论

ANVUGIB是消化科和ICU常见疾病，患者病情轻重不一，在急诊科或早期诊治阶段对低危和高危患者进行区分实施早期预警、早期处理和分层治疗既能挽救患者生命，又能充分利用医疗资源。目前，临床医生在决定后续治疗措施时可综合考虑患者的临床表现、基础疾病、生化指标、年龄和患者的家属期望等因素。然而这种方式存在一定的主观性和临床经验的限制。因此，国内外学者开发了多种评分系统，用于评估ANVUGIB患者病情的严重程度，并根据分值预测患者临床干预(输血、内镜下操作、介入手术、外科手术)和预后(再出血、入住ICU、死亡),以指导临床决策。使用合理的评分系统有助于管理ANVUGIB患者。目前，广泛使用的评分系统主要包括RS(包括PRS和RS)、GBS和AIMS65评分系统。

RS是由英国学者ROCKALL等[9]于1996年设计用于研究急性上消化道出血患者死亡风险的评分系统，可将患者分为高危、中危和低危，分值范围为0～11分。GBS是由英国学者BLATCHFORD等[8]于2000年设计用于预测上消化道出血是否需要治疗(输血或其他干预)以控制再出血和死亡风险的评分系统，主要用于预测治疗需求，预判哪些患者需输血、胃镜、介入或外科手术等质子泵抑制剂治疗基础之外的干预措施，分值范围为0～23分。AIMS65评分系统是由美国学者SALTZMAN等[16]于2011年提出的用于主要预测病死率、住院时间和住院费用的评分系统，分值范围为0～5分。因此，根据以上学者的初衷在预测临床干预方面使用GBS,在预测死亡方面使用RS或AIMS65评分系统。全球范围内众多学者和机构在以上3种经典消化道出血预测评分系统提出后通过回顾性或前瞻性的方法进行验证，评估了各评分系统的优劣[17-18]。

本研究结果显示，输血组患者GBS明显高于非输血组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步绘制4种评分系统预测输血的ROC曲线显示，GBS对输血具有最高的预测价值。与国内外研究结果基本一致[11,19-21]。主要原因是在4种评分系统中只有GBS将血红蛋白纳入了评分体系，并赋予较高的权重，而在临床实践中输血通常以血红蛋白水平作为主要参考指标。

本研究手术操作组患者PRS、RS明显高于非手术操作组，差异均有统计学意义(P<0.05);GBS、AIMS65比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。进一步绘制4种评分系统预测手术操作的ROC曲线显示，RS在预测手术操作方面具有最高的预测价值，其次是GBS和PRS,AIMS65评分系统表现最差。可能因为RS是唯一将内镜诊断和内镜下表现纳入评分体系的，并且后续的各种手术操作通常需内镜下结果的支持，因此，RS对内镜下操作、介入手术和外科手术具有最大的预测价值。与WANG等[22]和刘军红等[23]研究结果基本一致。总之，本研究结果显示，AIMS65评分系统对临床干预的预测效果较差，与CHOE等[24]研究结果一致。然而，有研究表明，IMS65评分系统可用于预测输血、内镜干预和死亡率[25]。这些研究结果的差异可能与患者特征和各种统计偏倚有关。

本研究结果显示，再出血组患者PRS、RS、GBS均明显高于非再出血组，差异均有统计学意义(P<0.05);AIMS65评分系统比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步绘制4种评分系统预测再出血的ROC曲线显示，RS预测再出血具有最大的预测价值，其次是PRS、GBS,AIMS65评分系统的预测效果较差，差异有统计学意义(P<0.05)。与KALKAN等[26]、SENGUPTA等[27]研究结果基本一致。然而也有研究表明，4种评分系统对再出血均无预测价值[11,21]。本研究绘制的4种评分系统预测入住ICU的ROC曲线显示，4种评分系统对入住ICU预测价值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与KIM等[28]研究结果一致。但SHRAVANI等[29]研究表明，GBS、AIMS65评分系统均有助于预测入住ICU需求。BOYAPATI等[30]指出，IMS65在预测病死率、入住ICU方面均优于GBS和RS。

本研究尚存在许多限制，如研究设计为回顾性研究，病例数量较少，特别是在医院死亡患者数量较少，因此，无法对临床死亡的预后进行分析。为评估4种评分系统的优劣尚需进行多中心、大样本、前瞻性的研究。此外，还可收集更多的临床和实验室资料，利用大数据和人工智能开发新的评分系统，以实现对临床干预和预后的综合预测，更好地指导临床决策。

综上所述，针对ANVUGIB患者在预测临床干预方面GBS对输血具有最大的预测价值，最佳阈值为10分；RS对手术操作方面具有最大的预测价值，最佳阈值为4分。在预测预后方面RS对再出血的预测价值最大，最佳阈值为3分；4种评分系统对入住ICU的预测价值无明显差异。因此，建议在处理ANVUGIB患者时使用GBS、RS进行分层治疗，以指导临床干预和评估预后。

参考文献:

[4]苟菊花.急性非静脉曲张上消化道出血的内镜治疗[J].胃肠病学和肝病学杂志,2016,25(7):825-827.

[14]《中华内科杂志》编辑委员会,《中华医学杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会,等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J].中华内科杂志,2019,58(3):173-180.

[23]刘军红,彭琼.Rockall､Blatchford和AIMS65评分系统在不同原因急性非静脉曲张性上消化道出血患者中的应用价值[J].中国处方药,2022,20(3):158-160.

基金资助:重庆市铜梁区科学技术局技术创新与应用发展项目(TL2020-37);

文章来源:夏大洋,蒋健,刘阳,等.不同评分系统对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的预测价值[J].现代医药卫生,2024,40(16):2757-2763.