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基于多学科协作的缓和医疗在心力衰竭患者中的应用

2024-08-23 8 上传者：管理员

摘要：目的探讨基于多学科协作的缓和医疗在心力衰竭(heart failure, HF)患者中的应用效果。方法采用便利抽样法，选取2022年11月-2023年5月我院心血管内科收治的156例HF患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各78例，中途对照组1例无法取得联系，观察组2例拒绝随访、2例无法取得联系，最终有效样本量为151例，其中对照组77例，观察组74例。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予基于多学科协作的缓和医疗干预。分别于干预前和干预3个月后对2组患者的生活质量和焦虑抑郁水平进行比较，并于干预3个月后对2组患者再入院情况进行观察和比较。结果干预前2组患者生活质量和焦虑抑郁水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05);干预3个月后，观察组生活质量和焦虑抑郁水平均优于对照组(均P<0.05)。干预3个月后，观察组患者再入院率低于对照组(P<0.05)。结论基于多学科协作的缓和医疗可有效改善心力衰竭患者的生活质量和情绪状态，降低患者的再入院率，值得临床推广应用。

关键词：
多学科协作
心力衰竭
护理
焦虑抑郁
缓和医疗
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心力衰竭(heart failure, HF)是心血管疾病的终末阶段，是由于心血管疾病进展导致的严重临床综合征，具有高发病率和高死亡率等特点。据统计，HF影响着全球6 400多万人[1],在诊断后的第1、3、5年的死亡率分别为15%～30%、30%～50%、50%～75%[2],而我国已有HF患者890万人，≥35岁人群的HF患病率高达1.3%[3]。HF在全球范围造成的经济损失约为1 080亿美元/年，给卫生保健系统带来了巨大的负担，已成为全球公共卫生的一个主要优先事项[4]。HF的负担越来越重，其总体长期预后较差，有必要更好地了解如何管理HF患者。缓和医疗是一种多学科的方法，以患者为中心，根据患者的价值观，评估其需求和护理目标提供治疗，以缓解患者心理、躯体、社会、精神的困扰为主要任务，对严重疾病的不适、症状和压力进行综合管理，目的是预防和减轻痛苦，提高患者及其家属的生活质量[5]。有研究[6-7]表明，缓和医疗能够改善癌症和慢性阻塞性肺病患者的症状负担、抑郁和生活质量，并减少住院次数和住院时间。且越来越多的证据和临床指南[8-10]明确将HF患者列入缓和医疗服务对象范畴。与癌症等慢性疾病中的应用相比，目前我国将缓和医疗应用于HF患者的研究鲜少，且多局限于综述报告及对其需求的研究。鉴于此，本研究结合我国临床背景，将缓和医疗应用于HF患者护理中，取得满意效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2022年11月-2023年5月我院心血管内科收治的156例HF患者为研究对象。纳入标准：(1)符合HF诊断标准[11]且心功能分级Ⅱ～Ⅳ级者。(2)年龄≥18岁。(3)患者及其家属知晓病情，并接受内科规范化治疗后症状反复者。(4)患者及其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)已接受或正在等待心脏移植或左心室辅助装置(left ventricular assist device, LVAD)者。(2)合并恶性肿瘤等其他严重疾病。(3)不能进行语言交流或书面沟通者。(4)中途退出者。采用随机数字表法将156例患者分为对照组和观察组，各78例，中途对照组1例无法取得联系，观察组2例拒绝随访、2例无法取得联系，最终有效样本量为151例，其中对照组77例，观察组74例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=151)

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规护理，包括基于循证的HF标准治疗方法下的住院期间药物护理、饮食护理、体位与活动指导、病情观察、并发症的护理、心理护理及健康指导等；出院时根据出院病情证明书再次对患者进行健康教育，包括饮食指导、遵医嘱服药、疾病诱因预防、生活方式指导、疾病自我监测管理以及定期门诊随访等；出院后1周、1个月及3个月对患者进行电话随访，以及不定时微信随访和常规门诊随访，了解患者的健康状况及疾病动态变化，并给予相应的指导及应急处理；以连续性健康管理服务包的形式对出院患者进行延续性管理，包括建立患者疾病管理档案、1年随访管理及入院绿色通道，随访管理在门诊进行。

1.2.2 观察组

在对照组基础上给予基于多学科协作的缓和医疗干预。具体内容如下。

1.2.2.1 成立缓和医疗干预团队

组建包括心血管内科主任医师1名、主任护师1名、专科护士5名(从事专科护理工作≥5年)、心理咨询师1名、临床药师1名及营养师1名的缓和医疗干预团队，其中心内科主任医师、主任护师、心理咨询师、临床药师及营养师负责制定干预方案。

1.2.2.2 干预方案的制定

该方案由美国国家临终关怀和姑息治疗联盟成员共同制定，多学科团队参考《国家共识项目优质缓和医疗临床实践指南第四版》(以下简称“NCP指南”)[12],正式化描述了缓和医疗的循证流程、原则和做法，可用于设计新的缓和医疗计划、开发和改进教育计划、衡量和改善护理的有效性；检索国内外数据库查找相关文献[9,13-14]并结合我国临床实际情况，制定了躯体症状和心理症状控制、情感社会支持、适时引入死亡教育和共同制定护理计划等4项干预方案。邀请5名职称均为副高及以上的专家(包括心血管临床专家 2 名、护理专家 2 名、临终关怀专家1名),采用专家咨询的方式对初稿进行修订，根据专家意见，增加患者自主医疗决策和死亡教育等内容。干预团队针对专家意见完善方案并形成终稿，再将终稿制成标准手册发放给团队成员。HF患者缓和医疗干预方案，见表2。

表2 HF患者缓和医疗干预方案

1.2.2.3 干预前培训

由干预方案制定者中的主任护师和心理咨询师对5名专科护士进行3周的培训，内容包括了解本研究技术路线、缓和医疗理念、心理学知识、高效沟通技巧和问卷填写等，确保全部通过考核。

1.2.2.4 实施干预

出院后，专科护士积极参与门诊患者的持续管理。患者分别于出院后第1、2、3个月由家属陪同来院参加随访，干预是与每个患者的临床心脏病学团队合作进行的，并专注于共同的目标设定，以将HF症状的改善与缓和医疗目标相结合；患者每周接受1次电话或微信随访，对患者自主医疗决策、生命支持治疗的相关问题予以解答；出院后向患者和家属提供24 h电话和微信在线咨询服务，及时解答患者及家属的医疗护理疑问。考虑到HF患者的身体状况和实际情况，本研究采用“一对一”问卷调查的方式，家属可共同参与。出院后第3个月时进行问卷收集，填写完毕后检查问卷质量并当场回收，若患者身体状况难以独立完成问卷，则由专科护士提问和记录、患者回答的方式完成问卷。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量

于干预前和干预3个月后采用堪萨斯城心肌病问卷(kansas city cardiomyopathy questionnaire, KCCQ)[15]对2组患者的生活质量进行评估。该问卷是由23个项目组成的针对特定疾病的问卷，总分来自躯体受限、临床症状、社会功能、自我评价和心理等方面，得分范围0～100分，得分越高表明感知的健康状态和生活质量越好。

1.3.2 焦虑抑郁水平

于干预前和干预3个月后采用14项医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)[16]对2组患者的焦虑抑郁水平进行测评。该量表中7项测量焦虑症状，7项测量抑郁症状，每项0～3分。HADS总分为0～42分，2个子量表范围各为0～21分，分值越高表明焦虑抑郁症状越严重，2个子量表分别叠加得出各自总分。0～7分为正常，8～10分为轻度焦虑抑郁，11～14分为中度焦虑抑郁，15～21分为重度焦虑抑郁。

1.3.3 再入院情况

于干预3个月后对2组患者再入院情况进行比较。再入院率=再入院例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以

表示，采用t检验；计数资料以例数、百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者干预前及干预3个月后生活质量和焦虑抑郁水平比较

见表3。

表3 2组患者干预前及干预3个月后生活质量和焦虑抑郁水平比较(分,

2.2 2组患者干预3个月后再入院情况比较

对照组患者干预3个月后再入院率为26.0%(20例),观察组患者干预3个月后再入院率为10.8%(8例),2组患者再入院率比较，差异有统计学意义(χ2=5.744,P=0.017)。

3、讨论

3.1 基于多学科协作的缓和医疗可提高HF患者的生活质量

慢性HF患者会随着疾病的进展而出现心功能的逐渐恶化，患者身体领域、情绪领域、社会支持等方面的问题越来越突出，从而导致患者的生活质量持续下降[17]。本研究结果显示：干预前2组患者生活质量比较，差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月后，观察组生活质量优于对照组(P<0.05),说明基于多学科协作的缓和医疗可提高HF患者的生活质量。分析原因：缓和医疗通过多学科合作，在疾病的任何阶段全方位、多角度地为患者提供主要HF症状的日常管理和药物管理的策略，积极控制了患者疼痛和非疼痛性质的临床症状，克服了患者的生理压力；利用社会支持和压力管理的方法，帮助患者改善认知，提高其心理、社会适应能力。干预团队成员从患者的生理和心理双角度出发，给予患者全面优化的治疗护理策略，使患者在症状恶化时可寻求专业帮助及更全面的自我护理资源，为患者提供了一种人性化、科学合理的治疗护理手段，从而提高了患者的生活质量。

3.2 基于多学科协作的缓和医疗可改善HF患者的情绪状态

HF是一种危及生命的临床综合征，长期存在的呼吸困难及猝死风险会给患者带来巨大的心理和精神负担，进而导致患者病情恶化。本研究结果显示：干预前2组患者焦虑抑郁水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月后，观察组焦虑抑郁水平均优于对照组(均P<0.05),表明基于多学科协作的缓和医疗可改善HF患者的情绪状态。分析原因：在为HF患者实施缓和医疗时需全面评估患者的心理社会症状，根据患者的具体情况为其提供帮助，有利于改善患者焦虑、抑郁情绪；根据患者个体化的价值观、评估需求和护理目标提供治疗，以及评估和治疗心理和精神方面，利于改善患者焦虑、抑郁状态；通过控制躯体症状、社会心理支持及必要的死亡教育，使患者感到身心舒适，能更好的积极配合治疗，进而减轻心理负担。另外，早期实施缓和医疗，可促进患者对敏感话题的深思，理性面对疾病不良结局并提前做好准备。同时干预团队成员在实施干预时，能及时给予患者精神支持和心理疏导，从而消除不良情绪，改善情绪状态。

3.3 基于多学科协作的缓和医疗可降低HF患者的再入院率

本研究结果显示：干预3个月后，观察组患者再入院率低于对照组(P<0.05)。分析原因：缓和医疗涉及医疗、护理、营养、心理等多学科协作，可有效为患者减轻症状、控制疼痛、解决心理和精神等问题，干预团队成员各司其职为患者提供全面化、精心化、个体化的治疗方案，为出院后的HF患者提供了积极和持续的支持，专科护士也通过多学科支持为患者提供持续和协调的护理，提高并优化了患者的自我护理能力，从而降低了其再入院率。

综上所述，基于多学科协作的缓和医疗可提高HF患者的生活质量，改善其焦虑抑郁的情绪状态，并有效降低了患者的再入院率。但由于本研究持续时间较短，缓和医疗对主观结果(生活质量与焦虑抑郁)及客观结果(再入院率)的影响能否持续较长时间尚不清楚，因此，仍需进一步的证据和证据审查来评估缓和医疗对HF患者的效果。

参考文献:

[11]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[15]邓艳红,董吁钢,陈丹丹,等.堪萨斯城生存质量表对慢性心力衰竭患者生存质量评估的可行性评价[J].中华心血管病杂志,2004,32(8):676-679.

[17]赵君,张茜,姚瑶,等.心理评量技术干预对重症监护室心衰患者心功能及生活质量的改善效果[J].西部医学,2018,30(12):1860-1863,1868.

文章来源:孙丽莎,李洁,倪云霞,等.基于多学科协作的缓和医疗在心力衰竭患者中的应用[J].护士进修杂志,2024,39(16):1734-1738.