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ICU老年心力衰竭患者的临床特征及预后影响因素分析

2024-08-27 10 上传者：管理员

摘要：目的:探讨ICU老年心力衰竭(HF)患者的临床特征，分析其预后的影响因素。方法:2021年1月～12月我院ICU收治的148例老年HF患者(≥60岁)的临床资料进行回顾性分析。分析老年HF患者的病史、病因和相关检查资料，总结HF诱发因素和临床特征。根据6个月内发生不良心血管事件情况，患者被分为事件组(70例)和无事件组(78例)。比较两组的一般临床资料，采用单因素和多因素Logistic回归分析ICU老年HF患者预后不良的影响因素。结果:老年HF诱发因素以上呼吸道感染及肺炎34例(22.97%),快速房颤和劳累各20例(13.51%)为主。首发症状为典型心功能不全91例(61.49%),并发神经精神症状24例(16.22%),合并不同程度的焦虑和抑郁患者44例(29.73%)。单因素和多因素Logistic回归结果显示，年龄、NYHAⅢ～Ⅳ级、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、生长分化因子15(GDF-15)和高敏C反应蛋白(hsCRP)水平是老年HF患者预后不良的独立危险因素(OR=1.021～1.393,P<0.05或<0.01)。结论:ICU老年心力衰竭患者临床表现不典型，诱发因素复杂，APACHEⅡ评分、GDF-15、hsCRP和NT-proBNP水平的检测对此类患者的诊断及预后具有重要的意义。

关键词：
HF
内科患者
心力衰竭
老年人
重症监护病房
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心力衰竭(HF)简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血[1]。近年来，随着生活水平的上升，社会老龄化严重，大量研究显示，HF随着年龄的增长，患病率及发病率升高，是老年人致死致残的主要原因[2]。临床上，老年人HF往往伴随着其他合并症，病因复杂且预后差。重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)的内科患者若合并HF,会进一步加重病情，救治难度也会增加。因此，对老年HF患者的临床特征及预后影响因素的研究至关重要。因此，本文通过收集148例老年HF患者的病史、病因和相关检查资料，分析老年HF的临床特征。同时对预后是否发生心血管不良事件的两组患者的一般资料的进行比较，总结老年HF预后不良的危险因素，为其诊断、治疗及预后提供理论基础。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年1月～2021年12月在我院ICU接受治疗并确诊为HF的老年患者148例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合《2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于心力衰竭的诊断标准[3];(3)患者的临床资料完整且依从性高。排除标准：(1)合并轻度的精神功能缺损；(2)合并心、肝、肾等脏器功能障碍患者；(3)合并其他肿瘤类型的患者。根据6个月预后情况，将发生不良心血管事件的70例患者作为事件组，将未发生不良心血管事件的78例患者作为无事件组。所有研究过程均符合我院医学伦理委员会的相关规定。

1.2 方法

收集患者性别、年龄、人体质量指数、血压、病因和NYHA心功能分级等一般临床资料。所有患者均入住ICU进行监护治疗，用急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)评分对患者急性生理学指标、年龄及慢性健康进行评估，急性生理学指标包括体温、平均动脉压、心率、呼吸、氧分压、血HCO-3、血钾、血钠、血肌酐、血红细胞压积、白细胞总数和Glasgow昏迷评分等12个指标。分值范围是0～71分，分值越高代表患者的身体机能及健康状况越差。同时所有患者于清晨空腹状态下，抽取静脉血5 ml进行检测，2000 r/min离心10 min, 分离出血清，应免疫化学法检测N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)、生长分化因子15 (GDF-15)和高敏C反应蛋白(hsCRP)的水平，实验步骤参照检测试剂盒操作，NT-proBNP、GDF-15和hsCRP检测试剂盒均购于eBioscience公司。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用单因素和多因素Logistic回归分析ICU老年HF患者预后不良的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 诱发因素及临床特征

回顾性分析ICU老年HF患者的临床相关资料，发现148例患者中，发病原因主要包括：冠状动脉粥样硬化心脏病74例(50.00%),高血压44例(29.73%),肺源性心脏病24例(16.22%)等。首发症状是呼吸困难、胸闷气短、夜间阵发性气喘等典型心功能不全者91例(61.49%),腹胀纳差者30例(20.27%),全身倦怠者27例(18.24%)。并发神经精神症状24例(16.22%),表现为心情烦躁、反应迟钝等精神障碍。合并不同程度的焦虑和抑郁患者44例(29.73%)。另外老年HF患者诱发因素较多，其中占比最多的是上呼吸道感染及肺炎34例(22.97%),其次是快速房颤和劳累各20例(13.51%),血压升高17例(11.49%)也是诱发因素中发生率比较高的。

2.2 两组患者的一般临床资料的比较

148例HF患者中，根据6个月预后情况，70例(47.30%)患者发生不良心血管事件，78例(52.70%)未发生不良心血管事件。两组患者的性别、人体质量指数、基线收缩压、基线舒张压和病因的差异均无统计学意义(P均>0.05)。事件组年龄、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级比例和APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP、GDF-15、hsCRP水平均显著高于无事件组(P均<0.001)。见表1。

2.3 ICU老年HF患者预后影响因素的分析

以是否发生不良心血管事件为因变量，以年龄、NYHA心功能分级(Ⅱ级=1,III～IV级=2)、APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP、GDF-15和hsCRP为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示，年龄、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP、GDF-15和hsCRP水平是老年HF预后不良的独立危险因素(OR=1.021～1.393,P<0.05或<0.01),见表2。

表1两组患者的一般临床资料的比较

表2 ICU老年心力衰竭患者预后影响因素的Logistic分析

3、讨论

HF是各种心脏疾病的终末阶段，是一种慢性的，自发的疾病。近年来，随着生活水平的提高，社会老龄化步伐的加快，环境污染的加剧，HF的患病率和死亡率不断上升[4]。国外相关报道显示，HF患者半年内反复住院率可达27%～50%,死亡率可达41.2%～51.8%[5],国内的报告相对较少。而老年人的HF患病比例逐年增加，相关研究显示，65岁以上的HF患者中，年龄每增加10岁，对应的HF发病率增加一倍，这也是老年HF患者主要的死亡原因[6]。老年人一旦患上HF,很容易发展为急性HF,如不及时诊断及治疗，极有可能危及生命。因此，及时、准确地诊断对患者的治疗及预后都具有重要的影响。

本研究结果显示，ICU老年HF的临床特征主要包括：(1)病因复杂。冠状脉粥样硬化性心脏病比例最高，74例(50.00%),其余包括高血压、肺源性和风湿性心脏病等。与相关流行病学文献对我国HF的调查一致[7];(2)临床表现不典型。首发症状是呼吸困难、胸闷气短、夜间阵发性气喘等心功能不全者91例(61.49%),全身倦怠和腹胀纳差者分别是27例(18.24%)和30例(20.27%);(3)诱发因素多。其中因呼吸感染及肺炎引起的HF比例最多，34例(22.97%);其次是房颤引起的患者20例(13.51%),房颤可引发房室的同步性丧失和机械收缩功能，严重影响心脏舒张周期[8];剩余还有贫血等因素加重老年HF患者的病情并严重影响患者的预后[9]。

NT-proBNP是B型利钠肽(BNP)的前体物质，而BNP是一种肽类激素，主要在心房和心室合成，有排钠利尿、舒张血管、拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统的激活效应等作用[10]。当心功能受损时，NT-proBNP随着损伤严重程度的增加，水平显著上升[11]。在本研究中，在HF预后不良心血管患者组的NT-proBNP的水平也是显著增加(P<0.001)。该结论与相关文献报道相一致。GDF-15是转化生长因子β(TGF-β)的家族成员之一，在体内组织的表达具有特异性，在血管内皮细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞和脂肪细胞中均有表达[12];在机体缺血，氧化应激、炎症反应的时候，GDF-15均会表现为高水平，是心脑血管疾病的一种应激蛋白[13]。相关报道显示，GDF-15的血清水平可以预测心血管不良事件的发生[14]。而本研究中也验证了这一点。

随着目前医学对炎症研究的深入，揭示炎症及免疫反应通过炎症介质参与了HF的发生与发展。hsCRP是一种炎症因子，是目前用超敏检测技术检测到的更低浓度、更敏感的CRP。CRP是一种非特异性蛋白，由白介素(IL-6)介导产生，大量CRP的积累会导致血管内皮细胞的损伤，心肌缺血等，进而导致心功能衰竭，CRP水平的升高和心血管疾病的危险程度呈正相关[15]。相关研究显示，hsCRP在充血性心力衰竭、动脉粥样硬化和心肌梗死等心血管疾病中显著升高[16]。而APACHE Ⅱ评分主要用于评估危重患者的病情严重程度，可预测死亡风险，APACHE Ⅱ评分越高，死亡风险越高[17]。本研究显示，事件组的hsCRP水平和APACHE Ⅱ评分是显著高于无事件组(P均<0.001)。Logistic多因素分析显示，年龄、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、APACHE Ⅱ评分、NT-proBNP、GDF-15和hsCRP的水平是HF不良心血管事件发生的独立预测因素。其可能的作用机制是，在诱导因素诱导HF发生的过程中，心室肌受到牵张，室壁张力增高，NT-proBNP水平升高，心室受到损伤。伴随着大量炎症因子的释放，IL-6因子的积累诱导hsCRP的积累。当hsCRP的浓度>10 mg/L,可能导致心肌缺血，缺氧和凝血系统的激活，进一步导致心功能恶化。同时在心肌肥厚转变为心力衰竭的过程中，GDF-15可能抑制心肌肥厚和炎症因子的产生，发挥负调节的保护作用。而NYHA心功能分级越高，反映心功能越差，因此更易发生不良心血管事件。

综上所述，老年心力衰竭临床表现不典型，缺乏特异性。同时患者多种疾病共存，可能掩盖了心脏病的症状和体征，导致诊断困难。而APACHE Ⅱ评分、GDF-15、hsCRP和NT-proBNP水平的检测对老年HF患者的诊断及预后具有重要的意义，值得广泛推广应用。但是其在老年HF预后不良事件中的具体作用机制仍需要深入探讨。

参考文献:

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[13]颜毅.探讨冠状动脉扩张发生的相关机制及生长分化因子-15的内皮保护作用[D].北京:中国协和医科大学,2010.

[14]刘冬冬,梅岩艾.生长分化因子-15在神经系统､心血管疾病以及癌症进程中的作用[J].生理学报,2017,69(1):109-121.

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基金资助:上海市医学重点专科建设计划(ZK2019A11)~~;