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2型糖尿病患者踝肱指数与心室复极参数的相关性分析

2024-10-24 2 上传者：管理员

摘要：目的分析2型糖尿病住院患者的踝肱指数(ankle-brachial index, ABI)与心室复极参数的相关性。方法回顾性分析行ABI检测的2型糖尿病住院患者的临床资料，根据ABI值分为ABI异常(ABI≤0.9或≥1.3)组82例和ABI正常(0.9<ABI<1.3)组88例。记录并分析两组患者的临床信息、心脏彩超及心室复极参数。结果 ABI异常组患者的年龄、糖尿病病程均大于ABI正常组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。ABI异常组的T波峰-末(Tpeak-Tend, Tp-e)间期、校正的QT间期(corrected QT interval, QTc)、Tp-e/QTc、额面QRS-T(frontal QRS-T,fQRS-T)夹角均大于ABI正常组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。Spearman相关性分析提示，Tp-e间期(r=-0.393,P<0.01)、QTc(r=-0.198,P<0.01)、Tp-e/QTc(r=-0.557,P<0.01)与ABI均有显著相关性。结论 ABI与主要心室复极参数Tp-e间期、QTc、Tp-e/QTc呈负相关。针对ABI异常的2型糖尿病患者，要更加关注恶性心律失常的发生风险。

关键词：
2型糖尿病
ABI
PAD
心室复极参数
踝肱指数
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踝肱指数(ankle-brachial index, ABI)检测是筛查外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)的一种方便、无创、廉价的检测项目。2012年美国心脏协会(AHA)将ABI定义为每侧踝部(足背动脉或胫后动脉)的收缩压高值与双侧肱动脉收缩压高值的比值中较低者[1-2]。目前糖尿病是世界范围内公认的影响人类健康的慢性疾病，90%～95%的糖尿病患者为2型糖尿病[3-4]。有研究指出PAD是2型糖尿病患者最常见的血管并发症之一[5]。2016年AHA指南和2017年欧洲心脏病学会(ESC)指南均明确指出，糖尿病是PAD的危险因素[6-7];美国糖尿病协会建议50岁以上的糖尿病患者每隔5年进行ABI检测，以辅助诊断PAD[8]。

既往研究报道，2型糖尿病患者心搏骤停风险增加，甚至会发生心脏性猝死，可能是由于冠状动脉病变、心肌受损和心脏电传导异常所引起[9-12]。T波峰-末(Tpeak-Tend, Tp-e)间期、QT间期、校正的QT间期(corrected QT interval, QTc)、额面QRS-T(frontal QRS-T,fQRS-T)夹角和Tp-e/QTc比值作为常见的心室复极参数，可用于评估和预测2型糖尿病患者的心脏性猝死风险。已有研究指出，主要心室复极参数之一QT间期的延长，是2型糖尿病患者全因死亡和心血管死亡的独立预测因子[13-15]。但经文献检索发现，针对2型糖尿病患者ABI与心室复极参数相关性的研究结果尚未见报道。本研究拟探讨2型糖尿病患者ABI与Tp-e间期、QT间期、QTc、fQRS-T夹角和Tp-e/QTc比值的相关性。

1、资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2023年6至12月在厦门大学附属中山医院心功能科行ABI检测的2型糖尿病住院患者，并收集所有患者的性别、年龄、糖尿病病程、心脏彩超、标准12导联心电图数据以及相关临床资料。根据ABI值将患者分为ABI异常组(ABI≤0.9或≥1.3)以及ABI正常组(0.9<ABI<1.3)。

纳入标准：① 符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中提出的2型糖尿病的诊断标准[16];② 出入院记录、护理记录、心脏彩超、标准常规12导联心电图等资料完整。排除标准：① 除2型糖尿病外的其他类型糖尿病、糖尿病严重并发症；② 妊娠、严重感染及电解质紊乱、明确急慢性肾功能不全、异位心律失常、束支阻滞、预激综合征、先天性心脏病以及恶性肿瘤等；③ 正在服用抗心律失常药物。

1.2 方法

1.2.1 ABI的测量

患者取仰卧位，脚踝和手臂位于心脏水平；安静休息5～10 min后，使用VS-1500 A动脉硬化检测仪(日本，福田公司)测量双踝和双臂的收缩压。测量双臂血压时，血压袖带置于肘前窝上方约2.5 cm处；测量双踝血压时，血压袖带置于内踝上方约5 cm处。将同侧的胫后动脉、足背动脉中收缩压高者定义为踝收缩压，将踝收缩压除以双侧肱动脉收缩压中的高值，得到ABI值；每位患者测量3次，取平均值。

1.2.2 标准12导联心电图的测量及分析

常规心电图采用纳龙心电图机(中国，纳龙科技公司)采集，设定纸速25 mm/s、电压10 mm/mV。将所有患者的心电图数据上传并存储在纳龙心电图分析软件中。由经过培训、经验丰富的心电医师在盲法状态下进行心律分析和测量，测量时使用卡尺和放大镜，尽可能降低测量误差。QT间期定义为QRS波群的起始至T波的结束时间[17],使用Bazzet公式校正心率，计算出QTc, 即

Tp-e间期定义为T波从波峰到波谷的时间，由这些测量值计算出Tp-e/QTc比值；将系统中测得的额面QRS波电轴和T波电轴差值的绝对值定义为fQRS-T夹角，若该值超过180°,则fQRS-T夹角为360°减去该值。本次测量导联选取Ⅱ、V5导联，测得的最长QT间期和Tp-e间期用于分析及计算。

1.3 统计学方法

利用IBM SPSS Statistics 19软件完成数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验对连续变量进行正态性检验：如符合正态分布且方差齐，则用

表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M(P25,P75)表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料采用n(%)表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。利用Spearman相关性分析对2型糖尿病患者的ABI值及心室复极参数进行相关性分析。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

共选取199例行ABI检测的2型糖尿病患者，其中，29例患者因心电数据缺失、合并急性并发症、慢性疾病、异常心律、束支阻滞、服用抗心律失常药物等情况而被排除，最终共有170例患者被纳入此次回顾性研究。ABI异常组82例(包括ABI≤0.9者78例和ABI≥1.3者4例),ABI正常组88例。

2.1 一般临床特征比较

两组患者的性别、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume, LVESV)、左心室射血分数(LVEF)相比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。ABI异常组的年龄、糖尿病病程均大于ABI正常组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

2.2 两组心室复极参数比较

ABI异常组的Tp-e间期、QTc、Tp-e/QTc、fQRS-T夹角均大于ABI正常组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组的心率、QT间期相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征、心脏彩超及心电图参数比较

2.3 ABI与心室复极参数的相关性分析

通过相关性分析得出，Tp-e间期(r=-0.393,P<0.01)、QTc(r=-0.198,P<0.01)、Tp-e/QTc(r=-0.557,P<0.01)与ABI均呈负相关，fQRS-T夹角(r=-0.143,P>0.05)与ABI无显著相关性。

3、讨论

2型糖尿病已成为一种越来越常见的疾病，预计到2025年全球将有3.8亿人受糖尿病影响[18]。一项纳入近200万人群、中位随访时间5.5年的队列研究表明，2型糖尿病与心血管疾病的12种初期临床表现存在相关性，其中以PAD最为常见，其他的心血管并发症包括缺血性脑卒中、稳定型心绞痛、心肌梗死等[5]。临床上常用ABI来筛查PAD,目前的指南建议将ABI≤0.9作为诊断PAD的必要条件，而ABI>1.3提示血管存在钙化高风险或血管收缩能力下降。与尚未出现PAD的2型糖尿病患者相比，出现PAD的2型糖尿病患者发生心肌梗死、脑血管事件和心血管死亡的风险更高。心搏骤停是糖尿病常见的，也是最为严重的并发症之一，其最常见的原因是恶性心律失常[19]。目前已经发现一些心室复极参数可用于预测恶性心律失常，其中，QT间期、QTc、Tp-e间期、Tp-e/QT比值、fQRS-T夹角已应用于临床，其可从12导联体表心电图中获得。糖尿病患者冠状动脉粥样硬化、微血管病变和自主神经病变的发生率均较高，心脏部分非梗死区存在心肌代偿性肥大、进行性心室重构和神经激素异常，可能会引起心室肌正常复极模式的改变、心室复极异质性增加。既往研究发现，心室肌是由三种电生理特征各异的心肌细胞组成，分别是心内膜心肌细胞、心外膜心肌细胞和中层的心肌细胞(也称为M细胞),其中M细胞的动作电位时程最长[17]。T波的结束代表M细胞动作电位的终点，心室复极异质性增加，引起获得性心室复极参数的改变。例如，QT间期延长、Tp-e间期延长等，增加了折返性心律失常的风险和恶性室性心律失常的易感性[17]。本研究发现，在ABI异常的2型糖尿病患者中，QTc及Tp-e间期延长、Tp-e/QTc比值及fQRS-T夹角增大；相关性分析进一步表明，ABI与Tp-e间期、QTc、Tp-e/QTc比值呈负相关，进而提示在ABI异常的情况下，心室的正常复极会受到影响，这可能是糖尿病患者心搏骤停风险增高的原因之一。

ABI异常分为两种情况：一种是较为常见的ABI降低，其本质是动脉管腔狭窄或闭塞导致动脉血流灌注减少，踝部动脉压下降；另一种少见的情况是ABI升高至1.3以上，通常提示下肢动脉血管壁可能出现钙化或血管硬化、失去收缩功能，同样反映周围血管严重病变。赵艳等[20]研究提示，ABI异常与2型糖尿病患者的微血管病变密切相关。PAD通常作为糖尿病的首发并发症，一旦ABI出现异常，就提示糖尿病患者存在早期微血管病变(包括冠状动脉病变)。已有研究指出，糖尿病患者微血管病变引起心肌微小梗死，发生心肌微缺血，使心肌离子通道的调节功能受损；高糖状态可诱导一氧化氮减少，导致血管内皮功能障碍、氧化应激和外周动脉的慢性炎症，这些可能是心室复极异常形成的基础之一[21]。本研究中，ABI异常患者的年龄较大、糖尿病病程较长，但ABI异常与ABI正常两组患者的心脏收缩功能的差异无统计学意义。这说明血管病变的形成是一个慢性过程，在影响心脏收缩功能之前，患者动脉粥样硬化性疾病已经存在数年，并且可能影响到心室复极的电活动。ABI是美国糖尿病协会建议50岁以上糖尿病患者必做的检查项目，一旦ABI出现异常，就应该引起医生更多的关注，因为这不仅预示着PAD患病风险的增加，而且还提示恶性心律失常的发生风险升高。虽然本研究发现了ABI与主要心室复极参数(Tp-e间期、QTc、Tp-e/QTc)呈负相关，但由于糖尿病可引起神经、心脏、血管等多系统损害，心室复极过程不仅与冠状动脉血流相关，还与自主神经调节、心肌细胞的电传导等息息相关，因此，关于糖尿病患者心室复极的其他影响因素仍有必要进一步探讨与分析。

综上，ABI检测可作为诊断2型糖尿病患者PAD的一种无创、便捷的辅助检查方式。一旦ABI出现异常，即使患者无明显的心血管临床症状，也应该引起临床医生的高度重视——不仅要关注PAD风险，更要对患者的恶性心律失常风险进行综合评估。

参考文献:

[1]刘欢.应用踝臂指数检测四肢动脉疾病疗效[J].心血管病学进展,2015,36(5):563-566.

[2]高庆春,黄楚明,张伟劲,等.踝肱指数的测量与判读:美国心脏协会的科学声明[J].国际脑血管病杂志,2013,21(4):241-254.

[16]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[19]钱玲玲,王如兴.糖尿病相关心律失常的发生及其机制[J].实用心电学杂志,2023,32(3):208-214.

[20]赵艳,董红霖.踝肱指数在评估2型糖尿病早期微血管并发症的作用分析[J].中华血管外科杂志,2021,6(3):178-182.

文章来源:张蓉芳,李煜,林铭源,等.2型糖尿病患者踝肱指数与心室复极参数的相关性分析[J].实用心电学杂志,2024,33(05):444-447+453.