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体外膜肺氧合辅助治高危复杂冠心病患者行PCI的临床效果

2024-11-13 105 上传者：管理员

摘要：目的评估体外膜肺氧合(ECMO)辅助治疗接受经皮冠状动脉介入(PCI)的高危复杂冠心病患者(complex high-risk and indicated patients, CHIPs)的临床效果。方法回顾性分析52例CHIPs并接受PCI治疗的患者，按ECMO辅助时机分为术前辅助组(n=24)和术中辅助组(n=28)。对比两组患者基线资料、术前状态、院内病死率、冠状动脉造影结果、冠状动脉评分及并发症发生率。结果术前辅助组院内病死率显著低于术中辅助组(12.5%vs. 64.3%,P<0.001)。术前辅助组中有5例(20.8%)联合使用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP),而术中辅助组则为14例(50%)。两组白细胞计数、高密度脂蛋白水平、术中最差乳酸值及总病死率差异有统计学意义(均P<0.05),术前辅助组表现更佳。术前辅助组神经系统、心脏及四肢并发症的发生率也显著低于术中辅助组(均P<0.05),但冠脉评分、冠状动脉造影结果、冠脉血管病变程度、体外膜肺氧合上机操作时间、辅助时间及PCI手术时间等差异无统计学意义(均P>0.05)。结论 ECMO辅助CHIPs患者PCI治疗时，术前应用更能有效降低病死率及ECMO相关并发症的发生率，可为CHIPs患者的治疗提供一种更为优化的策略。

关键词：
临床效果
主动脉内球囊反搏
体外膜肺氧合
复杂高危冠心病
并发症
经皮冠状动脉介入治疗
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随着全球人口老龄化趋势的加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CAD)已成为一个严重的公共卫生问题，其发病率和病死率持续上升，尤其是复杂高危冠心病(CHIPs)患者的数量显著增加[1]。CHIPs患者因病情复杂且高危，在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时，面临着极高的不良心血管事件风险，如心脏骤停、恶性心律失常及心源性休克等，这些并发症极大地威胁着患者的生命安全，并导致PCI手术的失败率和病死率显著升高[2]。为应对这一挑战，中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中，特别强调了在高风险PCI(HR-PCI)情境下，根据条件可推荐使用体外膜肺氧合(ECMO)等左心室辅助装置作为治疗策略。其中，静脉-动脉体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO)因其独特优势(显著提升血流灌注、确保全身各器官充足供血、减少心肌氧耗、减轻心脏负担并稳定循环系统等),在CHIPs患者的PCI治疗中逐渐展现出其重要价值，受到了心血管介入医师的广泛关注[3-4]。本研究旨在通过回顾性分析郑州大学第一附属医院近年来采用VA-ECMO辅助的CHIPs患者PCI治疗案例，比较VA-ECMO在术前与术中阶段应用对患者临床疗效及个体特征的影响。通过详细的数据分析和综合评估，旨在为VA-ECMO在CHIPs患者PCI治疗中的应用提供更为科学、客观的证据支持，进一步优化治疗方案，提升患者预后质量。

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究为单中心回顾性研究，收集2020年1月至2024年5月在郑州大学第一附属医院接受VA-ECMO辅助下PCI治疗的CHIPs患者52例临床资料，依据患者VA-ECMO应用时机分为术前辅助组(n=24)和术中辅助组(n=28)。纳入标准：①本院所有因CHIPs行PCI治疗且行VA-ECMO辅助的患者；②患者及家属拒绝外科冠脉搭桥手术治疗。排除标准：①年龄<18岁；②入院时因循环不稳定行VA-ECMO辅助治疗；③急性心肌梗死在PCI术中需要ECMO支持；④术后转外科冠脉搭桥等外科手术进一步处理；⑤非心源性因素使用VA-ECMO辅助治疗；⑥临床资料缺失。本研究经本院伦理委员会批准(伦理号：2023-KY-0379-002)。

1.2研究方法

收集临床研究参数及患者基线资料，包括年龄、性别、体重指数、既往病史、术前辅助检查、术中最差乳酸值、联合主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)治疗、病死率、Grace评分、SYNTAX评分、Euroscore评分、冠状动脉造影结果、ECMO运行时间、ECMO上机操作时间、PCI手术时间、ECMO相关并发症等，比较两组患者临床资料的差异。

1.3外周股静脉-股动脉经皮穿刺插管建立VA-ECMO方法

由郑州大学第一附属医院ECMO团队按照统一操作流程与规范进行经皮穿刺股部血管建立VA-ECMO辅助。VA-ECMO辅助期间管理：患者接受VA-ECMO辅助期间管理，如合适的辅助流量、血管活性药物的使用、容量管理、重要器官功能状态评估(心脏、肺脏、肾脏和大脑等)、抗凝、感染的防控、撤机时机与策略等均按照郑州大学第一附属医院体外支持中心规范与流程进行。

1.4研究结局及相关定义

CHIPs定义[2-3]主要包含以下临床特征：①患者高龄或常伴发多种复杂的疾病，如急性冠脉综合征、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、心功能不全、心脏瓣膜疾病(严重主动脉瓣疾病或二尖瓣重度返流)等；②患者冠脉病变解剖结构的复杂性，包括无保护的左主干病变(left main coronary artery disease, LMCAD)、多支血管病变、分叉/弯曲病变、弥漫性血管病变、严重钙化病变、静脉桥血管病变、血管严重迂曲、慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion, CTO)及支架内再狭窄等；③患者存在血流动力学异常、左心室射血分数低(≤35%)等；④一些既往发生过室速、室颤、Ⅲ度房室传导阻滞、心脏骤停等恶性心律失常的患者，也归属于CHIPs的范畴。严重心力衰竭定义：左心室射血分数<35%,SYNTAX评分高危组定义：SYNTAX评分≥33分，EuroscoreⅠ 评分高危组定义：EuroscoreⅠ 评分≥6分。

本研究中主要临床结局为院内全因死亡，患者术后转归分为存活出院和院内死亡。病史为患者既往已诊断明确的疾病。次要临床结局为ECMO相关并发症，本研究给予以下定义以明确、区分，①四肢并发症：远端缺血、坏死、骨筋膜室切开术、截肢、拉栓等；②机器并发症：膜肺氧合器障碍、管道破裂、泵头裂开、热交换器变温故障、插管问题、血栓等；③出血并发症：消化道出血、插管处出血、外科相关出血、溶血血红蛋白(Hb)>50 mg/dL和弥散性血管内凝血(DIC);④神经系统并发症：依据患者临床症状脑电图及影像学检查诊断的脑出血、脑梗死、癫痫发作、脑死亡；⑤心脏并发症：心肺复苏、超声示心肌顿抑、新发心律失常、心包填塞。

1.5统计学处理

本研究所有统计学工作均用R语言生成，通过对分组后临床资料及人口学特征等的描述，依据变量类型采用不同的数据分析方法：对于连续变量，符合正态分布的计量数据以均数±标准差表示，非正态分布的计量数据以中位数(百分位数)[M(P25,P75)]表示，分类变量采用频数[n(%)]进行统计描述，两组之间比较用Kruskal Wallis秩和检验、Mann-WhitneyU检验和Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床基线资料

本研究共纳入52例患者，其中男性38例，女性14例。两组白细胞计数、高密度脂蛋白、术中最差乳酸值、联合IABP治疗比例及病死率差异有统计学意义(均P<0.05),其他指标差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1两组ECMO辅助治疗的复杂高危冠心病行PCI患者的临床基线资料

2.2冠状动脉评分、冠状动脉造影结果

两组患者冠脉评分、冠状动脉造影冠脉血管病变特征、ECMO上机操作时间、ECMO辅助时间及PCI手术时间等差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2两组复杂高危冠心病行PCI患者冠脉评分、冠状动脉造影结果及ECMO相关并发症

2.3 ECMO相关并发症

两组神经系统并发症、心脏并发症及四肢并发症差异有统计学意义(均P<0.05),而出血并发症、急性肝损伤及急性肾损伤差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3两组复杂高危冠心病行PCI患者ECMO相关并发症[n(%)]

3、讨论

CHIPs治疗的核心难题在于多数患者因病情复杂或身体条件限制，无法耐受传统的冠状动脉旁路移植术，而单纯的药物保守治疗往往难以达到理想的血运重建效果。因此，PCI成为CHIPs患者冠脉血运重建的主要手段。机械辅助装置的应用可以进一步提升CHIPs患者PCI手术的成功率，并有效减少术后并发症[5]。其中，VA-ECMO辅助下的PCI治疗以其独特的安全性和有效性，不仅革新了传统治疗模式，也为患者带来了新的希望[6]。术前引入VA-ECMO作为辅助治疗手段，通过预先调整患者的生理状态，确保手术过程中血流动力学稳定，如同为患者构建了一座生命桥梁，为后续PCI治疗顺利进行奠定了坚实的基础[7]。尽管VA-ECMO在CHIPs治疗中的应用前景广阔，但当前的研究[8-10]多集中于其术前辅助效果的观察，且多采用单臂设计，缺乏对照组的对比分析，导致对于最佳应用时机的确定等问题尚存争议。本研究正是基于这一现状，聚焦于VA-ECMO在不同时机(术前与术中)辅助PCI治疗CHIPs患者的临床效果，填补了这一领域的研究空白。

本研究纳入的52例CHIPs患者均具有较高的心血管病风险，包括吸烟、糖尿病、高血压、心脏介入史、严重心力衰竭等。虽然术前辅助组和术中辅助组多个基线特征差异无统计学意义(如吸烟史、糖尿病史、高血压史等),冠脉评分、冠状动脉造影冠脉血管病变特征亦差异无统计学意义，但两组患者的冠状动脉病变复杂程度(如SYNTAX评分高危组比例、EuroscoreⅠ评分高危组比例、LM病变及三支病变比例)均较高，这进一步凸显了这些患者接受PCI治疗的挑战性和VA-ECMO辅助的必要性。本研究结果显示，术前辅助组和术中辅助组院内病死率差异有统计学意义(12.5% vs. 64.3%,P<0.001);术前辅助组和术中辅助组神经系统并发症、心脏并发症、四肢并发症差异有统计学意义(P<0.05),相较于术中辅助，术前应用VA-ECMO在降低院内病死率及主要并发症(如神经系统、心脏及四肢并发症)方面表现出显著优势。这可能是因为术前建立VA-ECMO可以稳定PCI术中患者的心功能，减轻了心肌缺血-再灌注损伤的风险。本研究还发现，CHIPs患者在PCI术中发生心力衰竭的有8例(28.6%)、室颤3例(10.7%),心脏骤停更是高达17例(60.7%)。这可能与患者术前心功能已处于临界状态有关。在PCI过程中，导丝或球囊等操作可能诱发血管痉挛或加重心肌缺血-再灌注损伤，从而进一步加剧心脏负担或损伤，导致心功能急剧恶化。此外，多支血管病变及复杂病变血管的介入操作难度可能延长手术时间，加重其他病变血管的供血不足，进而引发心力衰竭和严重心律失常(如室性心动过速、心室颤动)。这些心律失常可严重损害心脏泵血功能，引起血流动力学不稳定，增加心脏骤停的风险。同时，基础疾病的加重也可能导致全身多器官功能障碍。在此紧急情况下，建立VA-ECMO辅助虽能挽救生命，但相关并发症的风险也随之上升。

研究[11-12]表明，乳酸水平的动态监测已成为精确把握ECMO介入时机和评估ECMO治疗效能方面的核心指标。本研究结果显示，两组手术过程中达到的最高乳酸水平差异有统计学意义(P<0.001),且血清乳酸水平的异常上升与病死率提升紧密相关，凸显了术中乳酸监测在预测CHIPs预后中的重要意义。PCI时，尽管IABP单独应用对降低病死率的贡献有限，但其血流动力学优化作用不容忽视[13]。IABP能够通过增强冠脉血流灌注、减轻左室后负荷及心室壁张力，为PCI治疗创造了更为理想的生理环境[14-15]。本研究数据明确显示，相较于术中辅助组，术前即接受ECMO联合IABP辅助的患者在血流动力学管理上展现出更优的协同效果。这种协同不仅有助于稳定病情，还显著缩短了患者的康复时间。尤为重要的是，在治疗的早期阶段即实施ECMO联合IABP辅助，能够有效减少对血管活性药物的依赖，并利用IABP在心脏舒张期促进冠脉灌注的独特优势，加速PCI术后心肌顿抑的恢复过程[16]。

当然，任何一项技术的应用都有其局限性，术前VA-ECMO辅助也不例外。其高昂的成本、复杂的操作技术及对医护人员的高要求，都限制了其在基层医院的普及。此外，关于术前辅助的最佳时机、持续时间以及撤机标准等，尚需更多的临床研究来验证和优化。同时，本研究受限于样本量大小、CHIPs患者病情的多变性等因素，其结论可能存在一定局限性，难以对ECMO辅助在CHIPs中的应用做出全面无偏的评估。然而，正是这些挑战，激发了我们不断探索和创新的热情。在随后的研究中，我们会收集更多的临床病例，同时对于这类患者进行更加严谨的随机对照研究，以期望得到更多的结论指导ECMO在CHIPs中的应用。

综上所述，本研究通过深入对比术前与术中VA-ECMO辅助PCI治疗CHIPs患者的临床效果，不仅验证了术前预防性ECMO策略的有效性，也为临床决策提供了重要依据。未来研究应进一步探索最佳ECMO介入时机及与IABP等辅助手段的联合应用策略，以优化CHIPs患者的治疗效果。

参考文献:

[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.

[4]高好考,陈根锐,程亮,等.体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在高危经皮冠状动脉介入治疗中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2019,27(8):433-439.

[7]中国心胸血管麻醉学会,中华医学会麻醉学分会,中国医师协会麻醉学医师分会,等.不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识(2020版)[J].中国循环杂志,2020,35(11):1052-1063.

[13]吴颖,张励庭,冯力,等.体外膜肺氧合联合急诊经皮冠状动脉介入治疗抢救急性心肌梗死后心脏骤停患者的临床疗效及其影响因素分析[J].中国循环杂志,2018,33(6):561-566.

[15]侯剑峰,陈凯,唐汉韡,等.体外膜肺氧合与主动脉球囊反搏联合辅助救治心血管外科术后心原性休克:阜外医院单中心十一年经验总结[J].中国循环杂志,2019,34(1):66-71.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(82372178);湖南省急危重症临床医学研究中心(2021SK4011);

文章来源:胡聪龙,尹礼义,黄明君,等.体外膜肺氧合辅助治高危复杂冠心病患者行PCI的临床效果[J].中国急救医学,2024,44(11):943-947.