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不明原因脑卒中或短暂性脑缺血发作患者右心声学造影结果分析

2020-09-16 1368 上传者：管理员

摘要：目的：联合应用经胸超声右心声学造影(cTTE)及经食管超声右心声学造影(cTEE)探讨不明原因脑卒中(CS)或短暂性脑缺血发作(TIA)患者的右向左分流(RLS)情况。方法：选取CS或TIA患者63例,分别观察cTTE和cTEE两种方法右向左分流的检出率,并将不同来源的RLS半定量结果进行分级比较。结果：右心声学造影结果阳性的为53例,其中17例为单纯PFO-RLS,30例为单纯P-RLS,6例为PF0-RLS合并P-RLS。cTTE及cTEE对右向左分流的检出率均为84.1%(53/63),两者之间差异无统计学意义(P>0.05)。cTEE对PFO的检出率36.5%(23/63)高于TEE25.4%(16/63),差异有统计学意义(P<0.05)。PFO-RLS与P-RLS半定量分级差异无统计学意义(P>0.05)。结论：联合应用cTTE及cTEE对CS或TIA患者右向左分流的来源进行判定并评估其半定量分级对临床治疗具有重要的指导意义。

关键词：
右向左分流
右心声学造影
矛盾栓塞
脑卒中
脑缺血
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矛盾栓塞引发的(cryptogenicstroke,CS)或(transientischemicattack,TIA)越来越受到重视。卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)、房间隔瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)和肺动静脉瘘等都可以引起矛盾性栓塞,统称为右向左分流[1]。本文旨在通过联合应用cTTE及cTEE两种方法对本院收治的CS或TIA患者的右向左分流情况进行探讨。

一、资料与方法

1. 研究对象

选取2019年8月至2019年12月我院神经内科初诊为CS或TIA的患者共63例纳入研究,均行cTTE及cTEE检查,其中男性41例,女性22例,年龄28～73岁,平均(50.7±11.2)岁。

2. 仪器与方法

采用PhilipsiE33心脏彩超,配备经胸超声探头S5-1及经食管超声探头X7-2T,频率分别为1～5MHz及2～7MHz。63例患者在右心声学造影之前需签署TEE及右心声学造影知情同意书。并均行TTE及TEE常规检查,对心脏的结构及功能进行综合评估。

(1)cTTE及cTEE检查方法及留图方法

患者左侧卧位,选取左侧肘静脉作为穿刺静脉,采用改良激活生理盐水微泡造影剂(8ml生理盐水+1ml自体血+1ml空气,用三通开关连接后,来回快速推注大于20次,使三者充分混合),操作前患者需反复练习Valsalva动作。优化图像,选取四腔心切面,分别观察静息状态及Valsalva动作后左心腔内微泡显影情况。操作时,造影剂以弹丸方式快速注人。留存动态图,静息状态操作1次,Valsalva动作后操作1次至2次。cTEE检查过程及留图同cTTE。总造影次数不超过6次。

(2)结果分析

RLS半定量分级,0级:无RLS,即左心腔内没有微泡;1级:左心腔内1～10个微泡/帧;2级:左心腔内11～30个微泡/帧;3级:左心腔内>30个微泡/帧,或左房内几乎充满微泡[2]。PFO-RLS与P-RLS鉴别主要依据李越等的研究[3]:①根据左房内微泡出现的时间:<3个心动周期来自PFO,>6个心动周期来自肺循环,4～6个心动周期两者皆可能;②左房内微泡的持续时间:PFO-RLS短暂与右房内微泡浓度相关,P-RLS持续至右房微泡暗淡/消失;③左房内微泡的起源:PFO-RLS来自FO缘(图1),P-RLS来自左/右肺静脉(图2);④与Valsalva动作的关系:PFO-RLS多在Valsalva动作结束瞬间发生,P-RLS则不然。

图1经胸超声右心声学造影图

左房内微泡起源于PFO。

图2经食道超声右心声学造影图

左房内微泡起源于左上肺静(LSPV),LAA为左心耳。

3. 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析,采用卡方检验比较不同方法检测的RLS检出率及敏感度,对不同来源的RLS的半定量分级进行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

63例初诊为CS或TIA的患者中,TTE检出PFO1例,ASA1例。TEE检出PFO16例,其中1例为ASA合并PFO。cTTE与cTEE检查显示为阳性的均为53例(阳性率84.1%,53/63),二者差异无统计学意义,P>0.05(表1)。

cTEE对PFO的检出率为36.5%(23/63)明显高于TEE对PFO的检出率25.4%(16/63),差异有统计学意义,P<0.05(表2)。

右心声学造影结果为阳性的53例半定量分级结果,见表3。P-RLS共36例,明显多于PFO-RLS的23例;但PFO-RLS与P-RLS的半定量分级间差异无统计学意义,P>0.05。

三、讨论

右心声学造影检测CS或TIA患者右向左分流已经被广泛应用于临床。有研究显示,cTEE探查RLS的敏感性会受到各种操作因素的影响,PFO-RLS检出率不如cTTE高[4]。而本组病例结果显示两种检查方法的阳性率无明显差异,但两种方法检测出的阳性患者并不完全重合,其中一例cTTE阳性,但cTEE不明显,该例为PFO-RLS3级,考虑原因可能因为患者在插管状态下Valsalva动作配合欠佳导致cTEE出现假阴性结果,该例患者的TEE显示PFO亦不明显;另有一例cTTE阴性,cTEE阳性,该例为PFO-RLS1级合并P-RLS1级,考虑原因为患者经胸超声声窗条件差,导致cTTE出现假阴性结果。笔者经验认为虽然cTTE与cTEE的RLS检出率并无明显差异,但在特殊情况下,尤其是单独使用其中一种方法仍无法判断RLS的有无或来源的情况下,二者联合应用往往更具有优势。

诊断PFO的“金标准”是经食管超声心动图[5],本次TEE检出PFO16例,cTEE检出PFO-RLS共23例,说明在Valsalva动作配合良好的前提下,cTEE还可以使卵圆孔未闭的检出率得到进一步提高。这23例PFO-RLS中,半定量为3级的占52.2%(12/23),研究认为这些半定量分级较高的PFO-RLS的致病风险更高[6]。本组病例中共有5位单纯PFO-RLS的患者行卵圆孔未闭封堵术,其中4例PFO-RLS为3级的患者手术成功,术前TEE可明确显示卵圆孔的形态和大小。另有1例封堵失败,该例为Valsalva动作后PFO-RLS1级,术前TEE对PFO的显示亦不明显,术中导丝难以通过PFO,考虑其可能为无害型PFO。

过去大量研究的重点在于探查PFO-RLS,认为PFO为矛盾栓塞的主要通道,值得注意的是本组患者中P-RLS比例更高,约57.1%(36/63),其中有10例cTEE可以清楚的看到微泡由左上肺静脉进入左房,这使得对于来源于肺动静脉的RLS诊断更加明确。有学者对104名健康志愿者进行右心声学造影,发现32%存在肺动静脉畸形[7]。本组病例的检出率为57.1%,明显高于32%,与李越等对健康志愿者P-RLS50%的检出率更为接近。P-RLS半定量分级为1级的占比最多,28.5%(18/63),也与李越等的结果相符。但P-RLS半定量为3级的有10例,占比15.8%(10/63),明显高于李越等对健康志愿者的P-RLS半定量分级3级的占比2.3%(1/42)。

对于肺动静脉水平的RLS也可能是导致脑卒中发作的一个重要因素[8,9],这一观点也被逐渐受到重视,目前人们对肺动静脉水平RLS的认识已经不仅仅局限于一些先天或后天肺血管畸形方面,如遗传性出血性毛细血管扩张、肝肺综合征、创伤、感染性等,还包括了在特殊刺激下生理性肺动静脉通道开放导致的RLS。本组病例在检查前均反复训练Valsalva动作,在检查过程中也有多例出现了Valsalva动作后P-RLS微泡变多的情况,一般是在Valsalva结束后一至两个心动周期出现,且微泡的消失多呈延迟,与李越等的结论相一致,即患者在反复Valsalva动作的刺激下,出现乏力、紧张甚至缺氧可能会导致生理性肺动静脉通道的开放。在这10例P-RLS半定量分级为3级的患者中存在一位特殊病例,该患者为45岁女性,间歇性偏头痛近20年,两年前因TIA行卵圆孔未闭封堵术,术前仅TEE检查出PFO,未做cTTE及cTEE检查,目前再次出现TIA,右心声学造影结果显示为P-RLS3级,这更证明了肺动静脉水平右向左分流可能是引发CS或TIA的一个不能被忽视的重要因素。曾经有个案报道过关于肺动静脉瘘致脑栓塞的病例,行介入栓塞治疗后患者未再发生缺血性卒中的事件[10]。

总之,对于半定量分级较高的PFO-RLS、P-RLS或二者同时存在的患者,临床对其治疗方向的判定和采取的治疗措施不尽相同。同大多数观点一样,笔者认为临床工作中可应用cTTE对CS或TIA患者的右向左分流情况进行筛查,当cTTE对RLS的有无或来源判定有困难时,可联合应用cTEE作出最确切的诊断。

四、结论

除了应该关注CS及TIA患者中的PFO-RLS,对于半定量分级较高的P-RLS亦不能忽视其重要性。特殊情况下,联合应用cTTE及cTEE判定RLS的有无和来源更具有优势。

参考文献：

[2]王萤萤,邵敬,刘勇.经胸右心声学造影在静脉曲张患者术前检出右向左分流的应用[J].中国超声医学杂志,2019,35(8):699-702.

[3]李越,刘若卓,翟亚楠,等.健康志愿者右心声学造影结果的初步分析[J/OL].中华医学超声杂志:电子版,2014,11(2):135-141.

[5]韩军良,赵钢.卵圆未闭解剖和检查技术的进展[J].中国卒中杂志,2014,9(7):591-595.

[6]任群,傅蕴韵,刘彦君.右心声学造影联合经食管超声心动图在卵圆孔未闭诊断中的应用价值[J].中国超声医学杂志,2016,32(12):1097-1099.

[10]李婷婷,魏丽萍.肺动静脉瘘致反常脑栓塞一例[J].中华神经科杂志,2019,52(7):562-565.

于超,谢玉环,陈桂武,彭悦,钟雪菁,刘佩君,余苏.不明原因脑卒中或短暂性脑缺血发作患者右心声学造影结果分析[J].中国超声医学杂志,2020,36(10):904-907.

基金:东莞市社会科技发展项目(No.2016108101031).