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压力-应变环维持性血液透析伴贫血患者左心室心肌做功检测中应用

2024-10-09 11 上传者：管理员

摘要：目的探讨压力-应变环（PSL）在维持性血液透析（MHD）伴贫血患者左心室心肌做功检测中的应用。方法回顾性选取2019年1月至2022年12月在丽水市中心医院就诊的MHD患者62例，包括贫血组36例和非贫血组26例。另选取同期本院健康体检者34人为正常对照组。采用常规超声心动图检查测定左心室结构和功能参数[包括室间隔厚度（IVSd）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、左心室收缩末期内径（LVESd）、左心室射血分数（LVEF）、左心室壁相对厚度（LVRWT）、左心室质量指数（LVMI）]，采用二维斑点追踪技术获取整体纵向应变（GLS）和峰值应变离散度（PSD），采用PSL技术获取心肌做功参数[包括整体做功指数（GWI）、整体有用功（GCW）、整体无用功（GWW）和整体做功效率（GWE）]。比较3组对象上述参数的差异，采用ROC曲线分析心室斑点追踪超声心动图参数及心肌做功参数对左心室心肌受损的预测效能，采用组内相关系数（ICC）分析心肌做功参数重复性。结果与正常对照组比较，非贫血组、贫血组IVSd、LVEDd、LVPWd、LVESd、LVRWT、LVMI、PSD、GWW均明显增加（均P<0.05）,GWE、GLS均明显减小（均P<0.05）；与非贫血组比较，贫血组GWW增大而GWE减小（均P<0.05），而IVSd、LVEDd、LVPWd、LVESd、LVRWT、LVMI、PSD、GLS比较差异均无统计学意义（均P>0.05）;3组对象LVEF、GWI、GCW比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。GLS、GWW、GWE预测左心室心肌受损的AUC分别为0.909、0.942、0.947，最佳截断值分别为18%、147 mm Hg%、93%，灵敏度分别为0.934、0.869、0.885，特异度分别为0.714、0.971、0.971。观察者内和观察者间GWI、GCW、GWW和GWE的ICC均>0.75，提示重复性良好。结论PSL可用于评估贫血对MHD患者左心室收缩功能的影响。

关键词：
压力-应变环
并发症
心肌做功
维持性血液透析
贫血
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贫血是维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者重要的并发症及合并症，也是增加MHD患者主要不良心血管事件和死亡风险的独立危险因素，且存在发生率高但控制率不理想等问题[1-4]，因此早期评价其心室收缩功能对于临床诊疗具有重要意义。压力-应变环（pressure-strain loop,PSL）是近年来评价心肌功能的一项新技术，在保留二维斑点追踪技术优势的同时，又解决了负荷依赖性的问题，目前在扩张型心肌病、冠心病、肥厚型心肌病等心血管疾病中得到广泛应用[5-6]。因此，本研究采用超声心动图联合PSL检测MHD伴贫血患者左心室心肌做功情况，以探讨PSL在其临床诊治中的应用价值。

1、对象和方法

1.1对象

回顾性选取2019年1月至2022年12月在丽水市中心医院就诊的MHD患者62例，男41例，女21例；年龄22～75(51.95±11.04）岁。按照《中国肾性贫血诊治临床实践指南》[7]相关标准诊断为贫血（贫血组）36例，非贫血（非贫血组）26例。纳入标准：（1）符合2012年国际肾脏病组织关于终末期肾病的诊断标准[8];(2）血管通路为动静脉内瘘；（3）血液透析时间≥1年，且每周透析2～3次；（4）无心功能不全的临床表现，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）≥50%。排除标准：（1）合并先天性心脏病、冠心病、瓣膜病、心律失常等心脏疾病；（2）入组前后3个月内发生过急慢性活动性出血；（3）入组前后3个月内发生急性冠脉综合征、心力衰竭恶化等；（4）图像质量差或不能配合检查。另选取同期本院健康体检者34人为正常对照组，均无心血管疾病或其他器质性疾病。3组对象血红蛋白、收缩压和舒张压比较差异均有统计学意义（均P<0.01），其余临床资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：科研伦审（2023）第（648）号]，所有患者或家属知情同意。

1.2方法

1.2.1资料收集

收集患者临床资料，包括性别、年龄、血压、心率、体表面积、体重指数和血红蛋白水平。血红蛋白指标记录的是超声心动图检查前1个月内多次检测的平均值。

1.2.2超声心动图检查

表1 3组对象临床资料比较

采用GE Vivid E95超声诊断仪，配备M5S心脏探头，频率1.5～4.6 MHz。（1）取左侧卧位，连接心电图，静息状态下测量室间隔厚度（interventricular septal diameter,IVSd）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall diameter,LVPWd）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter,LVESd）、LVEF，并计算左心室质量指数（left ventricular mass index,LVMI）和左心室壁相对厚度（left ventricular relative wall thickness,LVRWT)[9]。（2）采集左心室心尖四腔、三腔和两腔心切面动态图像，所有图像储存3个心动周期。将图像导入Echo PAC 203工作站，选择质量最佳的图像进行分析。确保心肌机械相位与心电信号相匹配，自动追踪心尖四腔、三腔和两腔心切面的心内膜轮廓，若追踪效果不满意则手动调整心内膜、心外膜边缘，使其与心肌厚度一致，点击Approve获取整体纵向应变（global longitudinal strain,GLS）和纵向峰值应变离散度（peak strain dispersion,PSD），点击BE+TRACE内的Myocardial Work并输入血压值，以获取心肌做功参数，包括整体做功指数（global work index,GWI）、整体有用功（global con structive work,GCW）、整体无用功（global wasted work,GWW）、整体做功效率（global work efficiency,GWE）。

1.3统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，若满足方差齐性，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；若方差不齐，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Games-Howell检验。不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Bonferroni法。计数资料组间表示采用χ2检验。绘制ROC曲线分析心室斑点追踪超声心动图参数及心肌做功参数对左心室心肌受损的预测效能。采用组内相关系数（interclass correlation coefficient,ICC）分析心肌做功参数重复性，ICC<0.40表示重复性差，0.40～0.75表示重复性一般，>0.75表示重复性良好。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组对象左心室结构和功能参数比较

非贫血组、贫血组IVSd、LVEDd、LVPWd、LVESd、LVRWT、LVMI均较正常对照组明显增加（均P<0.05），但贫血组与非贫血组上述参数比较差异均无统计学意义（均P>0.05);3组对象LVEF比较差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.2 3组对象心室斑点追踪超声心动图参数及心肌做功参数比较

与正常对照组比较，非贫血组、贫血组PSD、GWW均明显增加（均P<0.05),GWE、GLS均明显减小（均P<0.05）；贫血组较非贫血组GWW增加而GWE减小（均P<0.05），而PSD、GLS比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。3组对象GWI、GCW比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

2.3心室斑点追踪超声心动图参数及心肌做功参数对左心室心肌受损的预测效能

GLS、GWW、GWE预测左心室心肌受损的AUC分别为0.909、0.942、0.947，最佳截断值分别为18%、147 mm Hg%、93%，灵敏度分别为0.934、0.869、0.885，特异度分别为0.714、0.971、0.971，见表4和图1（插页）。

2.4心肌做功参数重复性分析

随机选取40例患者的超声图像，由2位超声医生以相同方式重复测量心肌做功参数，结果显示观察者内和观察者间GWI、GCW、GWW和GWE的ICC均>0.75，提示重复性良好，见表5。

表2 3组对象左心室结构和功能参数比较

表3 3组对象心室斑点追踪超声心动图参数及心肌做功参数结果比较

表4心室斑点追踪超声心动图参数及心肌做功参数对左心室心肌受损的预测效能

表5心肌做功参数重复性分析（n=40)

3、讨论

MHD是终末期肾病患者的替代治疗方法，通过将患者体内血液引流至体外，以弥散、超滤、吸附和对流为原理进行物质交换，从而清除体内代谢毒素及多余水分，并将经过净化的血液回输，实现机体内环境的稳定，有利于延长患者生存期和提高生存质量。心血管疾病是导致MHD患者死亡的主要原因，而贫血是其常见的并发症及合并症[3]。贫血会增加MHD患者主要不良心血管事件发生率、住院率及死亡率，明显降低患者生存质量。因此，定量评估贫血对MHD患者心脏结构和功能的影响，对于辅助临床治疗和改善患者预后具有重要临床意义。

常规超声心动图参数LVRWT、LVMI、LVEF是评价左心室结构和收缩功能有无异常的常用指标。本研究结果显示，与正常对照组比较，MHD组LVRWT、LVMI均明显增加，血红蛋白明显降低，血压明显升高，说明MHD改善终末期肾病患者贫血和高血压的效果有限，长期病理状态导致患者心脏压力负荷增加、心内膜下灌注减少，使得左心室心肌发生代偿性改变，进而出现不同程度的左心室重构。既往研究表明，贫血与MHD患者左心室肥大有关[10]。本研究结果显示，非贫血组与贫血组患者LVRWT、LVMI比较，差异均无统计学意义。笔者认为原因可能有以下2个方面：（1)MHD患者内环境紊乱复杂，而左心室重构是多因素作用的结果；（2）左心室结构受累可能与贫血严重程度有关[11]，但本研究未按患者贫血严重程度作进一步分组分析。此外，3组研究对象LVEF比较差异无统计学意义，说明LVEF对早期左心室收缩功能的评估价值有限[12]，提示临床上需要更灵敏的检查技术，以尽早发现MHD患者的心肌功能损伤。

PSL作为近年来评价心肌功能的新技术，基本原理是在二维斑点追踪技术的基础上结合后负荷对心肌的影响，从而反映不同血流动力学状态下的心肌做功，进而更客观地评价左心室功能[13]。既往研究表明，GLS是评估心脏功能早期变化的灵敏指标，而PSD是直观反映心肌机械运动同步性的一项重要参数[14-15]。本研究结果显示，与正常对照组比较，MHD组GLS明显减小，PSD明显增加，提示在LVEF处于正常范围时，MHD组患者左心室收缩功能及收缩同步性已有损伤；但非贫血组与贫血组患者GLS、PSD比较差异均无统计学意义，可能与MHD患者后负荷增加后GLS灵敏度降低有关。在心肌做功参数中，与正常对照组比较，MHD组GWW明显增加而GWE明显减小，而GWI、GCW比较差异均无统计学意义，与申凯凯等[16]研究结果一致，进一步证实MHD患者出现临床射血功能受损前已存在心肌做功能力减弱。笔者分析原因可能如下：MHD患者因内分泌紊乱引起的水钠潴留、电解质紊乱、心脏后负荷加重等因素会导致心室重构及产生自身代谢毒素，进而对心肌造成损害，可导致心肌应变及收缩同步性减低。为了抵抗心脏后负荷的增加及心肌收缩同步性的减低，MHD患者GWW较正常对照组增加；而后负荷的升高以及应变的减低部分抵消，使得GCW、GWI处于相对稳定状态。GWE是根据GCW和GWW计算得出的，MHD组GWE亦低于正常对照组。与非贫血组比较，贫血组GWW增加而GWE减小，提示伴有贫血的MHD患者心肌做功能力减弱更为明显。贫血对MHD患者左心室功能的影响可能与以下2种机制有关：（1）贫血引起组织缺氧，代偿性引起每搏量增加，使得心脏处于高动力循环状态，从而导致心肌细胞损伤，心肌做功能力减弱；（2）缺氧状态引起心肌细胞毒性代谢产物表达活跃，直接导致心肌损伤。ROC曲线分析显示，GLS、GWW、GWE预测左心室心肌受损的AUC分别为0.909、0.942、0.947，最佳截断值分别为18%、147 mm Hg%、93%，灵敏度分别为0.934、0.869、0.885，特异度分别为0.714、0.971、0.971，有助于提示临床医生对患者进行MHD治疗时加以保护处理。此外，本研究结果提示心肌做功参数重复性良好，提示PSL评估心肌功能损伤具有的潜在临床价值。

综上所述，MHD患者普遍存在心脏结构和功能受损，而贫血会进一步加剧MHD患者心脏功能损伤。PSL对左心室收缩功能的监测更为灵敏，有助于MHD伴贫血患者左心室心肌功能损害的客观判断，为临床医生治疗决策提供依据。

图1小儿先天性心脏病超声七步筛查法检查示意图（A：胸骨旁左心室长轴切面；B：胸骨旁大动脉短轴切面；C：胸骨旁四腔心切面；D：胸骨旁五腔心切面；E：剑突下四腔心切面；F：剑突下两房心切面；G：胸骨上主动脉弓长轴切面）

注：RV为右心室；LV为左心室；LA为左心房；CPV为肺静脉总干；RA为右心房；AO为主动脉；TR为三尖瓣反流；PFO为卵圆孔未闭；LINV为左无名静脉；AA为主动脉弓。

参考文献:

[3]何樟秀,罗磊,谢欢,等.湘南地区慢性肾脏病3~5D期患者贫血状况的单中心横断面调查[J].临床肾脏病杂志, 2019, 19(1):8-13.

[5]丁雪晏,李一丹,孙兰兰,等.超声心动图左心室压力-应变环对正常高值血压及高血压患者心肌做功的评价[J].中华医学超声杂志(电子版), 2022, 19(6):521-526.

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[7]中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组.中国肾性贫血诊治临床实践指南[J].中华医学杂志, 2021, 101(20):1463-1502.

[9]中华医学会超声医学分会超声心动图学组,中国医师协会心血管分会超声心动图专业委员会.超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南[J].中华超声影像学杂志, 2020, 29(6):461-477.

文章来源:吕晴,戴丽雅,周宁,等.压力-应变环在维持性血液透析伴贫血患者左心室心肌做功检测中的应用[J].心电与循环,2024,43(05):498-502+537.