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FRAIL衰弱量表及衰弱指数与老年维持性血液透析患者不良结局的相关性

2024-12-02 137 上传者：管理员

摘要：目的探讨FRAIL衰弱量表及衰弱指数（fragile index,FI）与老年维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者不良结局的相关性。方法选取2020年6月至2022年12月在解放军第九六〇医院行MHD治疗的老年患者116例，并按终点事件将其分为存活组（n=89）和死亡组（n=27）。收集患者临床信息，并采用FRAIL衰弱量表和FI评估患者的衰弱状态，多因素Cox回归分析FRAIL衰弱量表和FI与不良结局的相关性，受试者工作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲线评价FRAIL衰弱量表和FI对不良结局的预测价值。结果死亡组FRAIL衰弱量表和FI评估的衰弱比例均高于存活组（P=0.001）；多因素Cox回归分析显示，调整年龄、性别、体重指数、糖尿病、高血压、原发病、Charlson合并症指数、连续肾脏替代治疗及血管通路后，FRAIL衰弱量表和FI（衰弱）的HR值及95%CI分别为18.552(2.249～153.018)和7.367(1.864～29.115)。ROC曲线分析结果显示FRAIL衰弱量表和FI预测不良结局的曲线下面积分别为0.792和0.711，且FRAIL衰弱量表明显高于FI的（Z=2.135,P=0.033）。结论 FRAIL衰弱量表和FI均与老年MHD患者不良结局有较强的相关性，且均能很好的预测不良结局，其中FRAIL预测能力更优。

关键词：
FRAIL衰弱量表
功能失调
死亡
老年维持性血液透析
衰弱指数
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衰弱是指生理储备功能下降和多系统的功能失调，从而降低了机体的应激能力和保持内环境稳态的能力[1]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是治疗终末期肾病患者的有效手段[2]。近年来，随着人均寿命的延长和透析质量的持续改进，中国老年MHD患者日益增多，且病死率较高[3]。而透析患者的衰弱状态增加了跌倒、损伤、失能及死亡等不良事件的发生风险[4]。因此，评估衰弱对预测老年MHD患者不良事件的发生及临床治疗方案的选择具有重要意义。目前临床常使用的衰弱评估工具有FRAIL衰弱量表和衰弱指数（fragile index,FI）等。FRAIL衰弱量表内容简单、评估方便，可进行快速评估，广泛应用于各种患者的衰弱评估[5]。FI是评价老年人衰弱程度的综合指标，可对老年人进行全面评估，还能预测住院率、病死率等疾病不良后果[6]。但二者在老年MHD患者中的应用价值尚不清楚。因此，本研究旨在分析FRAIL衰弱量表和FI对MHD老年患者不良结局的相关性，以期为临床选取高效的衰弱评估工具提供参考依据。

1、对象与方法

一、研究对象

前瞻性选择2020年6月至2022年12月在解放军第九六〇医院行MHD治疗的老年患者116例。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）符合终末期肾病诊断，并行MHD治疗，规律透析3个月以上；（3）患者和监护人均知情同意。排除标准：（1）合并血液系统疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤者等严重疾病；（2）既往精神、认知障碍或心理疾病者；（3）急性肾衰竭、药物中毒、恶性肿瘤引起的终末期肾病，已行或计划行肾脏移植患者。剔除随访资料不全或中途退出本研究者。本研究经解放军第九六〇医院伦理审查委员会批准[批准编号：（2020）科研伦理审第（106）号]。

二、衰弱状况评估

1.FRAIL衰弱量表评估

所有患者均在透析3个月时采用FRAIL衰弱量表[7]评估衰弱情况，该量表主要包括5个条目，（1）疲惫：感到做每1件事都很费力。（2）耐力：感觉上1层楼都非常困难。（3）步行：不能步行1条街。（4）疾病：身体疾病>5种。（5）体重下降：1年内体重下降超过5%。每项指标计1分，总得分为0～5分，≥3分为衰弱，1～2分为衰弱前期，0分为无衰弱。

2.FI评估

所有患者均在透析3个月时采用FI量表[8]进行调查，内容包含35个条目变量，如疾病、用药情况、心理、认知、躯体功能状态、日常生活活动能力等。每个变量评价标准为阳性计1分，阴性计0分，FI值=阳性变量总数目/35，数值越大表明个体越衰弱。FI<0.12为无衰弱，0.12≤FI<0.25为衰弱前期，FI≥0.25为衰弱。

3.观察指标

（1）一般资料：收集患者性别、年龄、体重指数（body mass index,BMI）、糖尿病、高血压、原发病、Charlson合并症指数（charlson comorbidity index,CCI）、首次透析前是否接受连续性肾脏替代治疗（continunous renal replacement therapy,CRRT）及首次透析时采用的血管通路。（2）随访和终点事件：随访截止时间：2023年6月，终点事件为全因死亡。

4.分组

根据终点事件将患者分为生存组（n=89）和死亡组（n=27）。

三、统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。采用Kappa一致性检验分析FRAIL衰弱量表和FI评估衰弱的一致性。符合正态分布的计量资料采用表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Cox回归分析FRAIL衰弱量表和FI与不良结局的相关性，受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线评价预测价值。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

一、FRAIL衰弱量表和FI对老年MHD患者衰弱情况评估及其一致性分析

FRAIL衰弱量表评估结果显示116例老年MHD患者中无衰弱30例（25.86%），衰弱前期49例（42.24%），衰弱37例（31.90%);FI评估结果显示116例老年MHD患者中无衰弱39例（33.62%），衰弱前期42例（36.21%），衰弱35例（30.17%）。一致性检验结果显示两种方法评估老年MHD患者衰弱的Kappa值为0.623，说明两种衰弱评估方法一致性一般。（表1)

表1两种衰弱评估方法评估衰弱的一致性分析

Tab 1 Consistency analysis of two frailty assessment methods

注:0<Kappa<0.40为两种方结果一致性差；0.40≤Kappa<0.75为两种方结果一致性一般；0.70≤Kappa<1.00为两种方结果一致性优。

二、生存组和死亡组老年MHD患者一般资料及衰弱情况比较

两组患者年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、原发病、CCI、CRRT及血管通路比较，差异无统计学意义（P>0.05),FRAIL衰弱量表和FI比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。（表2)

三、多因素Cox回归分析FRAIL和FI与老年MHD患者不良结局的相关性

采用多因素Cox回归分析FRAIL衰弱量表和FI与不良结局的相关性，结果显示，调整年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、原发病、CCI、CR-RT及血管通路后，FRAIL衰弱量表和FI与不良结局显著相关，FRAIL衰弱量表和FI（衰弱）的HR值及95%CI分别为18.552(2.249～153.018）和7.367(1.864～29.115）。（表3)

四、FRAIL衰弱量表和FI对老年MHD患者不良结局的预测效能

ROC曲线分析结果显示，FRAIL衰弱量表和FI均能很好的预测不良结局，其中FRAIL衰弱量表的曲线下面积（area under the curve,AUC）为0.792，明显高于FI的0.711(Z=2.135,P=0.033），预测灵敏度高于FI，但特异性低于FI。（图1和表4)

3、讨论

MHD是终末期肾病患者重要的肾脏替代疗法之一。据报道，中国MHD患者衰弱的患病率为37.6%[9]，国外透析患者衰弱的患病率为14%～73%[10-11]。随着老龄化进程加快，衰弱已成为影响老年人健康的严重问题，因此加强对老年MHD患者衰弱的筛查，并进行及时的干预，可以减少衰弱的发生，提高老年MHD患者的生存质量。国际上衰弱评估的工具种类繁多，其评估内容也有差异，目前仍然缺乏适合老年MHD患者的“金标准”。目前临床常用的衰弱评估量表主要包括FRAIL衰弱量表、FI以及Fried衰弱评估量。FRAIL衰弱量表信效度较高，仅包含5个条目，具有简易快捷的优势，适合对老年患者的快速临床评估[12]。FI是将复杂变量构建成单一指标，强调健康缺陷的累积，其应用范围较广[8,13]。因此本研究采用FRAIL衰弱量表和FI两种方法评估老年MHD患者衰弱的比例分别为31.90%和30.17%，提示老年MHD患者衰弱的发生较为普遍。对FRAIL衰弱量表和FI评估衰弱的结果进行一致性检验后发现，Kappa值为0.623，提示这两种方法对老年MHD患者评估衰弱的一致性中等，不同评估方法用于评估老年衰弱具有不同的结果，如何选择评估方法，需要结合其具体临床意义进行评判。

表2生存组和死亡组老年MHD患者一般资料及衰弱情况比较

表3多因素Cox回归分析

衰弱是由于老年人多器官系统功能储备下降导致地面对不良应激刺激时抵抗能力下降的非特异性状态，与多种疾病患者近期和远期不良预后密切相关[14-15]。Chong等[16]采用不同的衰弱评估方法，结果表明衰弱能很好地预测住院患者的病死率、住院时间及制度化出院等不良预后。越来越多的国内外学者研究发现，衰弱在血液透析患者中非常普遍，使MHD患者死亡风险增加[17]。因此，寻找更有效的临床判断标准，对提升临床治疗与干预效果具有重要意义。既往研究显示，衰弱可导致老年血液透析患者发生跌倒、骨折、认知功能下降、反复住院及全因死亡等多种不良预后[18-19]。竹林等[9]研究发现，MHD患者存在较高的衰弱风险和跌倒风险，并且衰弱是影响患者跌倒的危险因素。应金萍等[20]研究发现，MHD患者衰弱得分与日常生活活动能力得分、躯体生活自理能力得分和工具性日常生活能力得分均呈正相关。杜兰玉等[21]研究发现，MHD患者具有较高的衰弱患病率，衰弱是影响患者预后的独立危险因素，且衰弱评分对预后具有较高的预测价值。因此，本研究采用FRAIL衰弱量表和FI对老年MHD患者衰弱情况进行评估，并分析其与不良结局的相关性，结果显示，FRAIL衰弱量表和FI与不良结局显著相关。ROC曲线分析结果显示，FRAIL衰弱量表和FI均能很好的预测不良结局，其中FRAIL衰弱量表（AUC=0.792）明显高于FI(AUC=0.711），提示FRAIL衰弱量表更适合预测老年MHD患者不良结局。可能与以下原因有关：首先老年患者的认知功能下降、精神状态欠佳，导致无法准确判断自身身体状况；其次老年患者常常过度关注自身健康情况，在评估社会功能、心理健康等指标时更倾向于较好的结果。因此，相较于FRAIL,FI的预测结果受主观因素影响较大，预测能力稍弱。

综上所述，FRAIL衰弱量表和FI均与老年MHD患者不良结局有较强的相关性，且均能很好的预测不良结局，其中FRAIL预测能力更优。但本研究的样本量较小，观察时间较短，可能存在信息偏倚，且仅以全因死亡为结局事件，未对再入院情况等其他不良事件进行统计分析，后续研究需要扩大样本量，以明确FRAIL衰弱量表和FI对各种不良结局事件的预测能力。

图1 FRAIL衰弱量表和FI预测不良结局的ROC曲线1A.FRAIL衰弱量表;1B.FI

表4 FRAIL衰弱量表和FI预测不良结局的ROC曲线分析

参考文献:

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[3]陈琰,叶菡洋,李占园,等.老年维持性血液透析患者感染与衰弱相关性研究[J].中国全科医学,2019,22(26):3175-3178.

[4]麦翠芳,颜碧燕,梁翠云.中老年血液透析患者衰弱的发生情况及对跌倒的预测分析[J].临床与病理杂志,2019,39(7):1486-1492.

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