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间歇补充型血液透析滤过模式在维持性血液透析病人中的应用

2024-07-25 10 上传者：管理员

摘要：目的:探讨间歇补充型血液透析滤过（I-HDF）模式在维持性血液透析病人中的应用效果。方法:选择2022年5月—6月常州市第一人民医院血液净化中心易发生低血压的20例病人为研究对象，病人先采用传统的血液透析模式进行治疗，后采用I-HDF模式进行血液透析治疗。观察、记录干预期间每次引血完毕时、透析期间每小时非内瘘侧肱动脉血压情况，包括低的血压发生率、有症状性低血压发生率、血压变化速率。结果:I-HDF模式实施前病人低血压发生率为86.5%，有症状性低血压发生率为38.5%，均高于I-HDF模式实施后（低血压发生率为58.8%，有症状性低血压发生率为23.1%）;I-HDF模式实施前病人收缩压变化速率中位数为10.3%，平均动脉压变化速率中位数为9.3%，均高于I-HDF模式实施后[收缩压变化速率中位数为5.2%，平均动脉压变化速率中位数为4.8%。结论:I-HDF模式的实施有利于降低血液透析病人低血压发生率及血压波动幅度。

关键词：
I-HDF
低血压
血液透析
超纯透析
间歇补液透析滤过
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2010年全球疾病负担研究结果显示，慢性肾衰竭是全球第18位死亡原因[1]。为了降低终末期肾脏病病人死亡风险，肾脏替代治疗、维持性透析以及肾移植等方式被应用于临床[2]。透析中低血压（intradialytic hypotension,IDH）是血液透析病人的重要并发症之一，其发生率为7%～40%，不仅影响透析质量，甚至可能危及病人生命[3]。IDH发生情况不仅受病人年龄、基础病情况、超滤总量、营养水平、动脉血管弹性等影响[4]，同时也与血液透析治疗模式相关。间歇补充型血液透析滤过（intermittent infusion hemodiafiltration,I-HDF）治疗模式具有改善末梢循环、预防低血压、提高透析效率的优点，适用于高龄、营养状态低下、血压波动大以及患有末梢动脉疾病的血液透析病人[5]，但其在我国的应用研究较少。CDDS中央超纯透析液供应系统[6]（微生物标准为细菌<0.1 cfu/m L，内毒素<0.001 EU/m L）使用的JMS GC-110N(B型）血液透析机支持I-HDF模式，为明确I-HDF模式在减少维持性血液透析病人血压波动中的应用效果，本研究以常州市第一人民医院血液净化中心病人为对象进行研究，现将结果报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年5月—6月常州市第一人民医院血液净化中心易发生低血压的20例病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）上机前收缩压≥90 mm Hg;3）血红蛋白（hemoglobin,Hb）≥80 g/L;4）红细胞比容（hematocrit,Hct）≥25%;5）病人依从性好，自愿接受I-HDF模式治疗；6）既往1个月透析治疗时低血压发生率≥30%;7）每周3次规律透析；8）平均每次超滤量≥干体重[7]的3%;9）非内瘘侧上肢肱动脉可测量血压。排除标准：1）存在严重的心肺功能障碍；2）因出现心力衰竭、高钾血症等严重并发症而住院治疗。最终纳入20例病人，男12例（60%），女8例（40%）；年龄28～76(55.80±10.46）岁；维持性血液透析时间>1年；慢性肾小球肾炎10例（50%），糖尿病肾病5例（25%），高血压肾损害4例（20%），多囊肾1例（5%）。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器设备

透析机为日本JMS GC-110N(B型）血液透析机，血液透析管路为JMS血液透析管路（3061018-05），透析器为SM160H（江西三鑫医疗科技股份有限公司）。

1.2.2 干预方法

病人先采用传统的血液透析模式进行为期1个月的透析治疗，透析液流量为500～600 m L/min，血流量180～250 m L/min。病人符合低血压诊断标准但未出现伴随症状时，床位护士予以降低透析液温度、降低血流量、改变透析体位等非补液式方法进行治疗调整。病人符合低血压诊断标准且伴随症状时，给予手动补液，单次40 s补液100 m L，总量不超过300 m L，每次手动补液后根据血压情况及剩余治疗时间确定是否将补液量加入尚未完成的超滤量中。随后病人采用I-HDF模式进行为期1个月的血液透析治疗，透析液流量为500～600 m L/min，血流量180～250 m L/min。30 min以逆超滤原理补液1次（200 m L），即当机器计时器进入指定时间时，自动暂停超滤，供液管路侧支阀门打开，脱水泵·逆滤过泵反转，从供液管路侧枝抽取透析液，排液流速不变，供液端由单向供透析液变为双向供透析液，透析液压升高，透析液压大于膜内血液压力，产生逆超滤，透析液由透析器膜外向膜内进行跨膜补液，速度为80 s补液200 m L,4 h共补液7次，间歇补液总量1 400 m L。每次间歇补液后，透析机将该次补液量通过平衡腔自动回收[8]，从而不会产生补液量积留在病人体内的现象。I-HDF模式治疗过程中如病人符合低血压诊断标准时，护士进行治疗调整，方法与传统透析相同，将该模式下手动补液总量计入超滤总量。

1.2.3 评价指标

观察、记录干预期间每次引血完毕时、透析期间每小时非内瘘侧肱动脉血压情况，包括低血压发生率、有症状性低血压发生率、血压变化速率。目前，我国《血液净化标准操作规程(2021版)》[9]对IDH的定义尚未明确，故本研究参考美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation,NKF）制订的肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI）指南[10]的IDH定义制定指标判断标准，IDH指血液透析过程中有2次以上测定的收缩压较透析前降低≥20 mm Hg或者平均动脉压下降≥10 mm Hg，同时伴有临床事件的发生需要干预，如头痛、恶心呕吐及痉挛等。故本研究低血压判断标准为：血液透析过程中有2次以上测定的收缩压较透析前降低≥20 mm Hg或者平均动脉压下降≥10 mm Hg。有症状性低血压定义为：发生低血压时伴有临床事件的发生需要干预，如头痛、恶心呕吐、痉挛、困倦、便意等。每小时收缩压变化速率的计算方法为：（本次收缩压-上次收缩压）/上次收缩压×100%，将每次计算所得收缩压变化速度取绝对值后再取平均值。每小时平均动脉压变化速率的计算方法为：（本次平均动脉压-上次平均动脉压）/上次平均动脉压×100%，其中，平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3[11]。将每次计算所得平均动脉压变化速度取绝对值后再取平均值。

1.2.4 统计学方法

采用Excel 2007进行数据整理，采用SPSS 27.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验、方差分析；不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M(P25,P75）]表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验、Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 I-HDF模式实施前后病人低血压发生率比较

20例病人I-HDF模式实施前后均接受了260例次透析治疗，I-HDF模式实施前后病人低血压、有症状性低血压发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。I-HDF模式实施前后病人低血压发生率比较结果见表1,20例病人低血压具体发生情况见表2。

表1 I-HDF模式实施前后病人低血压发生率比较

表2 20例病人低血压具体发生情况

2.2 I-HDF模式实施前后病人收缩压、平均动脉压变化速率比较（见表3)

表3 I-HDF模式实施前后病人收缩压、平均动脉压变化速率比较[M(P25,P75）]

3、讨论

细胞内液、组织液、血液之间的水分可以相互交换[12]。血液透析清除水分的原理是通过清除血液中的水分，从而促使组织液以及细胞内液中的水分向血液中流动。但各部分间的水分流动需要时间，血液透析治疗时如超滤速度超过毛细血管再充盈速度就会出现血容量下降，进而导致血压下降，且这种血压下降还可能因临床评估者对干体重以及透析前降压药服用情况评估不足等被放大[13]。I-HDF模式是预防IDH、纠正外周循环衰竭的新型透析模式，其可以在透析治疗过程中利用逆过滤原理，间断、多次将超纯透析液由透析膜外逆向补充至血液，通过间歇补充血液循环量以维持血压；也可以通过改善外周循环增加血管中血浆再充盈率[14]，对血容量及毛细血管起到临时扩容作用，从而稳定血压，尤其是对血管弹性差的病人，能减少IDH相关症状的产生，提高病人对治疗的耐受性，为细胞内液以及组织液中的多余水分向血液中流动提供缓冲时间，提高治疗完成率以及超滤目标达成率；此外，I-HDF模式的实施还可以促进外周组织内溶质向血管内迁移，使透析液间歇跨膜入血，具有恢复透析器清除性能，提高透析清除效率的作用。透析液跨膜进入血液时，透析机自动将该部分透析液计入废液总量，废液量增加，通过对流[15]原理清除的毒素相应增加。

本研究结果表显示，I-HDF模式的实施有利于减少透析中低血压的发生。但进一步对20例病人的低血压具体发生情况进行分析，结果发现个体间存在差异，考虑其可能与治疗前降压药物的使用[16]、治疗中的进食情况[17]、病人血管弹性[18]、原发病[4]、超滤总量[19]、气候情况[20]、年龄[21]等不同有关。本研究中3例病人I-HDF模式实施前后低血压发生率均为100%。分析这3例病人每次治疗时的目标超滤总量均超过体重的5%，同时上机前血压较高，考虑其I-HDF模式实施前后血压变化不明显的原因可能为存在严重的容量依赖性高血压[22]。本研究结果也显示，I-HDF模式的实施有利于减少病人有症状性低血压的发生。I-HDF模式实施过程中透析机自动补液自动平衡的治疗方式与护士在血液透析模式下手动补液手动计算超滤总量相比，更易保持血压平稳性。同时，本研究结果还显示，I-HDF模式的实施有利于降低血压变化速率。I-HDF模式的实施可以减少病人发生低血压后的护士干预，在减少护士工作量的同时有利于避免血压明显下降后紧急手动补液产生的快速且巨大的血压波动，减轻心血管系统负担及低血压症状对病人造成的不适感。I-HDF模式的实施为高龄、营养状态较差、血压波动大以及患有末梢动脉疾病的病人顺利完成透析治疗提供了新选择。

4、局限性

本研究存在一定的局限性：1）样本量较少；2）干预时间较短；3）自身前后对照可能造成结果的偏移；4）未控制体位变化[23]对血压的影响；5）未控制透析液温度对血压的影响；6）缺乏残余肾功能[24]的评估；7）治疗过程中穿刺针造成的疼痛[25]以及焦虑情绪[26]可能对血压产生影响等。今后应针对以上不足进一步完善研究。

参考文献:

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