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关节镜下韧带修复术治疗慢性踝关节不稳定的临床观察

2024-07-16 8 上传者：管理员

摘要：目的:分析关节镜下行Brostom-Gould修复术治疗慢性踝关节不稳定的短期临床疗效。方法:回顾性分析2018年6月至2022年6月收治慢性踝关节不稳定并行关节镜下踝关节韧带Brostrom-Gould修复术患者26例，所有纳入研究的患者均收集术前和术后6个月、12个月的随访视觉模拟量表(VAS)评分、美国足踝矫形学会(American Orthopaedic Foot&Ankle Society, AOFAS)踝和足评分和简易36健康调查(Short-Form 36 Health Survey, SF-36)评分。结果:术后6个月和12个月患者踝关节VAS评分较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月和12个月患者踝关节AOFAS评分均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月和12个月患者SF-36(物理功能量表和心理健康量表)评分均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:慢性踝关节不稳患者行关节镜下Brostrom-Gould修复术的短期随访临床疗效满意，并且有住院周期短、减轻患者创伤等优势。

关键词：
关节镜
简易36健康调查评分
美国足踝矫形学会踝和足评分
视觉模拟量表评分
韧带修复术
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踝关节扭伤是临床上比较常见的运动损伤，其中15%～20%的踝关节扭伤患者会出现慢性踝关节外侧不稳定(Chronic Anterior and Lateral Ankle Instability, CAI),虽然初始治疗可以改善踝关节不稳症状，但是部分患者由于反复发生扭伤、不稳及疼痛等问题需要手术治疗。手术方案包括关节镜手术及切开手术，同时还包括外侧副韧带修复、非解剖重建和解剖重建。其中传统切开手术是目前最为经典的治疗方式，Broström于1966年首次报道了韧带损伤的解剖修复方法[1],Gould等[2]随后又在1980年改进了这项技术，用下伸肌支持带加固韧带。目前，开放式Brostrom-Gould技术仍然是治疗慢性踝关节外侧不稳定的金标准，而关节镜技术的临床应用逐渐广泛，微创手术在过去几十年中越来越受欢迎，由此发展了关节镜下Brostrom-Gould技术，该技术在足部和脚踝外科医生中也越来越受到关注，但是对其临床疗效的分析相关研究尚不多见。本研究分析关节镜下Brostom-Gould修复术治疗慢性踝关节不稳定的短期临床疗效，旨在为临床治疗及手术方式选择提供更多参考，现报告如下。

1、临床资料

本研究回顾性分析了2018年6月至2022年6月湖州市第一人民医院骨科收治的慢性踝关节外侧不稳定患者。共纳入26例，所有手术都由同一名骨科主任医师进行，术前收集患者的人口统计数据，包括年龄、性别和体重指数。

纳入标准：1)踝关节有多次扭伤史，存在踝关节外侧疼痛、不稳等踝关节外侧韧带慢性不稳症状；2)经非手术治疗6个月以上效果不佳；3)踝关节外侧机械不稳，双侧对比前抽屉试验及内翻侧方应力试验阳性；4)MRI显示距腓前韧带损伤等；5)随访资料完整。

排除标准：1)年龄>60岁，合并骨质疏松，对踝关节功能要求不高的患者；2)外踝有陈旧性骨折改变；3)踝关节存在关节炎或下肢力线偏移。

2、方法

2.1手术方法

1)所有患者均处于全身麻醉下，在整个手术过程中仰卧，大腿止血带充气至300 mmHg。随后采用标准的悬垂技术，以便获得良好的手术视野和入路，并且不使用牵引装置。

2)关节镜下Brostrom-Gould术：使用手术标记勾勒出重要的标志物(腓骨远端、腓肌腱上缘、腓浅神经和伸肌下支持带),以划定“安全区”(见图1),在关节线上创建标准的前内侧和前外侧关节镜入口。首先通过前内侧使用4.0 mm、30°关节镜对踝关节进行诊断性关节镜检查，随后处理相关的关节内病理病变。患有距骨骨软骨病损的脚踝行微骨折软骨成形术，而患有胫骨前骨赘的踝关节行唇骨切除术。随后对外侧沟和腓骨远端前部进行清创，以实现腓骨远端的最佳可视化。使用钻孔引导器在腓骨前下表面远端的尖端约1 cm处形成钻孔，并通过引导器插入缝合锚。植入后，2根缝线离开前外侧。使用相同的技术，在第一个孔的近端1 cm处放置第二个缝合锚(见图2)。将微型缝合套索和缝线穿过前外侧，并穿过相应的皮肤识别位置，在此过程中，套索刺穿撕裂的距腓前韧带(ATFL)和下伸肌支持带。然后取下套索，将缝线穿过的金属丝留在原位，随后将4根缝线中的一条穿过缝线的近端环，并将缝线穿过撕裂的距腓前韧带和下伸肌支持带(见图3)。再对剩余的缝合线重复相同的过程(见图4)。在两组缝合线之间创建一个大约5 mm的中央皮肤切口(见图5),并使用关节镜探针通过切口取回所有4根缝合线(见图6),然后收紧缝合结，将脚踝保持在中立和轻微外翻的位置(见图7)。

图1重要的解剖标志

图2关节镜下观察所见

图3术中穿线缝合

图4 4根缝合线都退出各自的出口位点

图5在两套缝合线之间创建一个辅助的中央皮肤切口

图6用钩子通过切口取回所有4根缝合线

图7收紧缝合结，将脚踝保持在中立和轻微外翻的位置

2.2术后管理

术后石膏或者肢具固定踝关节在中立位置2周，2周后根据康复医师制定的训练计划开始踝关节肌力和本体感觉康复锻炼，2周后在软护踝保护下患肢全负重行走。术后1个月内恢复日常工作和生活，术后6个月和12个月对患者进行临床随访。

2.3疗效评定方法

所有患者在术前、术后6个月和12个月的视觉模拟量表(VAS)评分、美国足踝矫形学会(AOFAS)评分和简易36健康调查(SF-36)评分均由独立的非手术医生进行评估。

2.4统计学方法

采用SPSS 25.0进行数据分析，为了确保本研究样本量足够，进行功率分析。样本量是基于在α风险为5%的情况下实现90%的概率。计量资料以x¯±s

形式表示，所有资料进行正态分布检验。各数据符合正态分布且方差齐，VAS评分、AOFAS评分及SF-36评分比较采用t检验，检验水准为α=0.05。

3、结果

3.1一般资料

患者中男16例，女10例；年龄为(33.4±10.6)岁；体重指数为(26.6±4.5)kg/m2;关节镜探查关节内异常包括距骨骨软骨病变9例、滑膜炎8例、韧带损伤1例、游离体0例和骨赘4例。26例患者中有22例出现关节内异常。

3.2术后随访踝关节功能评分及并发症

术后6个月和12个月患者VAS评分、AOFAS评分及SF-36评分均较术前显著改善(见表1),差异均有统计学意义(P<0.05)。在12个月的临床随访中，未出现术后并发症及二次手术。

表1术后踝关节功能评分随访结果(x¯±s

4、讨论

尽管开放式Brostrom-Gould修复术仍然被认为是治疗慢性踝关节外侧不稳定的标准手术，但临床上关节镜治疗越来越受到骨科医生的青睐。其优势包括在同一手术中能同时修复关节内病变，而慢性踝关节外侧不稳定患者关节内病变的发生率很高。Baek等[3]和Dias等[4]证明，93%的慢性踝关节外侧不稳定患者有关节内异常，包括游离体、滑膜炎、距骨骨软骨病变、骨赘、粘连和软骨软化。Drakos等[5]还进行了一项关节镜研究，发现95%的慢性踝关节外侧不稳定患者存在慢性软骨损伤，而Atilano等[6]和Cao等[7]发现66%的侧韧带损伤患者存在软骨损伤。同样，本研究结果显示有76.9%的患者发现关节内异常。既往研究表明，任何关节内病变都可能导致不良的临床结果[8,9,10]。Lundeen等[11]和王鑫宇等[12]评估了28名患者，患者在接受关节镜Brostrom修复后平均随访24.5个月，并报告了良好的术后结果。连晨宇等[13]随后报道了一种关节镜Brostrom-Gould技术，迄今为止随访时间最长(9.8年),共有38名患者，该技术还包括副前外侧门和1个带4根缝线的锚。张文宙等[14]进行了一项前瞻性研究，招募了40名患者，平均随访13个月，其中包括2个生物可吸收锚固件，4根缝线和一个辅助皮肤切口。Feng等[15]报告了一项新技术，称为全关节镜下外侧副韧带修复，使用无节锚钉对16名患者进行修复，平均随访22.3个月，也取得了良好的临床效果。

本研究结果表明术后6个月和12个月时患者疼痛VAS评分较低，AOFAS评分和SF-36评分较高，可归因于关节镜手术的软组织剥离量较小，减少了患者术后疼痛感，促进术后康复及身心健康。Zhou等[16]进行了一项随机对照试验，比较了25例关节镜检查和23例开放性手术病例，但在1年的随访中，AOFAS和VAS评分没有显著差异。Wang等[17]的一项研究表明，与术前相比，关节镜Brostrom-Gould手术患者随访2年后的VAS评分明显较低，与本研究结果相似。

在现有文献中，关节镜下踝关节外侧韧带修复的一般并发症发生率在0%～35%之间，而开放手术的并发症发生率为0.0%～29.6%[18,19]。报告的并发症包括腓浅神经损伤、伤口愈合延迟、伤口感染、深静脉血栓形成和残余踝关节不稳定。本研究经过12个月的临床随访，所有患者未出现术后并发症及二次手术。

与随机对照试验相比，本研究具有一定的局限性，研究的样本量较少。而且本研究还注意到慢性踝关节外侧不稳定患者关节内病变较常见，在行关节镜Brostrom-Gould修复术治疗的同时进行了相关治疗。

综上所述，关节镜Brostrom-Gould手术是一种可行的手术技术，在12个月的随访中具有较好的临床效果，在6个月和12个月的随访中，其优点包括围手术期VAS评分较低，AOFAS评分较高。

参考文献:

[12]王鑫宇,项良碧,刘欣伟,等.改良空针带线技术在全关节镜下Brostrom-Gould术中应用[J].创伤与急危重病医学,2020,8(5):368-370.

[13]连晨宇,王安鸿,熊世凯,等.踝关节外侧副韧带慢性损伤的治疗策略[J].足踝外科电子杂志,2021,8(1):47-52.

[14]张文宙,武明鑫,付允,等.慢性踝关节不稳定患者行走时踝关节在体运动学的变化分析[J].实用医院临床杂志,2019,16(3):91-94.

基金资助:湖州市科学技术局公益性应用研究项目(2020GY05);

文章来源:豆晓杰,翁伟,闵继康.关节镜下韧带修复术治疗慢性踝关节不稳定的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2024,32(07):73-76.