踝关节损伤是最常见的运动损伤类型之一[1]，表现为踝关节的疼痛、不稳感、无力及失控等短暂性或长期性症状[2]，其中，约有40%的踝关节损伤患者会在后期演变为功能性踝关节不稳（functional ankle instability,FAI)[3]。FAI患者的主要临床症状为踝关节周围肌群力量下降、肌群肌力不均衡、本体感觉缺失以及姿势稳定性下降等[4—6]。因此，如何缓解或改善FAI日益成为人们关注的焦点。

目前，在运动康复医学领域，针对FAI患者非手术治疗方法的探索中仍以运动疗法为主，但这并不能全面改善FAI患者的功能障碍[7—8]，而肌筋膜触发点（myofascial trigger points,MTr Ps）已被证实对治疗肩、踝等关节损伤后的功能性改善有显著康复效益[9—10]。相对于针刺MTr Ps治疗对患者产生的不良反应（如肌肉酸胀感、恐针的负性心理及依从性低等），灭活MTr Ps治疗具有更大的应用潜力，常见的有针刺、手法、筋膜按压及冲击波等方法[11—12]。其中，采用按压手法治疗MTr Ps具有安全性强、成本低、性价比高等优势，且对场地及设备要求相对较低[13—14]，故采用手法按压MTr Ps的方式去灭活触发点被患者广泛接受。基于此，本研究旨在通过用手法按压选择肌肉或筋膜内有条索状、结节、紧张带等触发点，再进行灭活MTr Ps治疗，进而揭示其对FAI患者的临床康复疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究方案获得西南大学医院伦理委员会的批准（批号：SWH202106051300），所有受试者签署书面知情同意书。通过以下纳入与排除标准，最终从西南大学医院康复医学科招募FAI患者29例。

纳入标准：(1)符合国际踝关节联盟（international ankle consortium）制定的诊断标准[5]，受试者至少发生不止一次较为严重的踝关节扭伤病史，填写问卷前12个月内发生踝关节扭伤，并伴有疼痛肿胀的症状，且已对患者日常生活造成一定影响者；(2)过去一年内患侧至少有一次重复性扭伤史或有踝关节不稳感、无力感者；(3)发生扭伤后的踝关节未接受正规康复治疗者；(4)坎伯兰踝关节不稳定量表评分[15]≤24分者；(5)能够接受治疗并配合实施全过程研究，签署知情同意书者。

排除标准：(1)踝关节曾有骨折或手术病史者；(2)问卷调查前1个月发生下肢急性损伤（包括患有髋膝疾病影响平衡功能者）；(3)伴有其他可能影响到平衡和肌力的神经系统病变者；(4)双侧踝关节同时患有扭伤、失控或不稳的感觉者；(5)患有影响运动功能的全身性疾病者。

分组标准：对纳入受试者按照随机数字表法分为试验组（n=15）和对照组（n=14）。两组患者性别、年龄、身高、病程均无显著性差异（P>0.05），且具有可比性。两组患者一般资料见表1。

1.2研究方法

两组患者均进行常规平衡训练，在训练之前要求受试者进行5min热身活动；试验组在此基础上增加按压MTr Ps治疗技术干预。整个干预周期为8周，每周2次，干预时间定在每周三、六的上午。

1.2.1平衡训练运动处方：

表1两组患者一般资料

本研究平衡训练干预方法的训练难度是遵循由易到难、循序渐进的原则，采用的训练工具是平衡训练中常用工具BOSU球。在正式训练时，要确保患者在整个训练中保持身体重心平稳，要求受试者患侧脚站立于BOSU球上，进行原地站立、站立俯身、BOSU球跳上、跳下练习等训练方法，每个动作训练10—12组，每组10—15次，每次训练时间为20min，组间间歇45s,2组动作间歇120s。

1.2.2按压肌筋膜触发点技术：

(1)由受过专业培训的康复治疗师寻找受试者腓骨长短肌、跟腱、比目鱼肌群中活化的MTr Ps，寻找可触及的结节点或条索状紧张带；记录不同压痛点是否伴有受试者牵涉痛，按压可引发周围局部肌肉牵涉痛，深压可引发局部肌肉的抽搐反应，根据受试者的主观反应疼痛部位以及牵涉痛规律，寻找可触及的条索结节点具体位置，然后采用医用记号笔将压痛点标记出来。(2)对标记点利用手法按压标记的结节部位，可用指压或筋膜仗施压，由浅入深，同时观察受试者的主观感受，有抽搐反应即说明已经按压到触发点；若抽搐反应不明显，则需持续施加力度直至出现抽搐反应。每次治疗6—8个点，每个点治疗1—2min（图1）。

在运动干预过程中，仅告知所有参与者参加此项目能够帮助其强身健体和愉悦身心，而真实研究目的并未提及，且试验组均由同一位经过专业培训的康复治疗师完成。

1.3评定指标

对患者的评估工作由2名具有丰富临床经验的康复治疗师完成，且对患者分组情况尚不知晓。为避免评估结果发生偏倚，2名评估者在评估工作开始前学习使用VAS疼痛评分量表、AOFAS踝关节功能量表以及Y-平衡仪器的测试方法步骤。所有评估工作共进行3次，第1次在患者治疗前一天完成，第2次在治疗4周后一天完成，第3次在患者8周治疗结束后一天完成。每次评估数据指标由2位评估者共同记录。

1.3.1疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS):

是最为常见的疼痛评价标准之一，用一条长度为10cm的直线来表示疼痛程度，用0—10共11个数字分别表示不同的疼痛程度，0表示“无痛”，10表示“疼痛得无法忍受”，以此让受试者根据自己的主观疼痛感觉在直线上标记，以表示疼痛程度。有研究表明，VAS评分是一种有实用价值的临床疼痛测量工具，具有信度高、效度好、简便易行的优点[16]。

1.3.2踝关节功能评分量表：

美国足踝外科协会后足量表（American Orthopedic Foot and Ankle Score,AOFAS):AOFAS量表于1994年发表后被广泛用于临床实践。此量表满分为100分，包含3个方面：疼痛（40分）、功能（50分）和力线（10分）。功能评定一共有7个部分，关节活动受限情况、最大行走距离、路面情况是否影响行走、步态、矢状面活动度大小、后足活动度以及踝和后足稳定性情况等[17]。评估得分越高，表明患者踝关节功能越好[18]。

1.3.3下肢Y平衡测试（Y-balance test,YBT):

主要用于测试动态下身体的平衡能力以及姿势稳定性。其主要评估单侧腿支撑时对侧肢腿在进行前向（anterior,A）、后内（posteromedial,PM）、后外（posterolateral,PL)3个方向运动中身体姿势的稳定性。它可以整体评价身体的运动表现，可以对身体动态控制能力做到精确量化[19—20]。在进行下肢Y平衡测试前，需要对受试者进行下肢长度的测量，方法为：测试者仰卧在平面上，测试人员使用皮尺从受试者髂骨上棘为起点到同侧足内踝为终点进行测量，得出的距离为受试者的下肢长度[19]。

正式测试前，受试者需适当热身，而后要求受试者赤足站立于Y平衡测试仪中心平台上，患侧腿为支撑腿，患侧足与测试平台保持平行，患侧足拇指对准中心平台上的红色起始线，在保持身体平衡的前提下，健侧足分别向A、PM、PL方向伸出，健侧足脚尖推动测试板红色内侧面（靠近中心平台的一侧），尽最大能力将测试板推向最远处。测试过程中，要求受试者保持双手叉腰，两眼目视前方，躯干保持直立。同时，支撑足必须全脚掌着地，支撑腿可适当弯曲。3个方向要连续测试完，中途健侧腿因失衡触地则测试无效。

图1 MTr Ps的定位与按压处理

1.4统计学分析

本研究采用SPSS 21.0数据统计软件对收集的数据进行处理分析，在统计前先对数据进行正态分布检验以及方差齐性检验，对符合正态分布的计量数据采用均数±标准差表示，α值取0.05作为检验标准，P值均为双侧概率。首先采用独立样本t检验比较纳入受试者的基本资料与基线差异。其次采用2（试验组、对照组）×3（基线、第4周、第8周）的重复测量方差分析对受试者的VAS评分、AOFAS踝关节功能评分以及Y平衡测试数值进行检验评估，事后采用配对样本t检验或单因素方差分析。所有数据统计结果使用Greenhouse-Geisser法校正，统计检验的显著水平设置为P<0.05。

2、结果

2.1不同实验干预阶段FAI患者的结局评估指标参数特征

试验组与对照组在实验干预过程中的不同阶段的生理、结局评估指标测量结果见表2。所有数据经Shapiro-Wilk检验，均符合正态分布。

2.2按压肌筋膜触发点对FAI患者疼痛评分的影响

在基线调查中，试验组与对照组之间的VAS评分无显著性差异（t=﹣0.05,P>0.05）。对8周实验干预过程中VAS评分的变化进行2×3的重复测量方差分析发现，其组别主效应显著F(1,27)=13.81,P<0.01,η2=0.34；测试时刻主效应显著，F(2,54)=123.63,P<0.001,η2=0.82；组别与测试时刻的交互主效应显著，F(2,54)=3.31,P<0.05,η2=0.82。进一步简单效应分析后发现：试验组在干预治疗的第4周（t=﹣3.82,P<0.01,η2=0.35）和第8周（t=﹣2.74,P<0.05,η2=0.22）的VAS视觉模拟评分都显著低于对照组。在同一任务条件下，试验组的VAS评分在第4周和第8周时均低于其基线水平（P<0.001），且第8周与第4周相比也存在显著性差异（P<0.01）；此外，对照组在第4周时显著低于基线水平（P<0.01），且第8周与第4周相比也存在显著性差异（P<0.01）（图2）。

表2不同干预阶段FAI患者结局评估指标参数测量结果（,分）

2.3按压肌筋膜触发点对FAI患者踝关节功能的影响

在AOFAS功能评分的基线调查中，试验组与对照组之间无显著性差异（t=1.65,P>0.05）。对8周实验干预过程中AOFAS功能评分的变化进行2×3的重复测量方差分析发现，组别主效应存在显著差异，F(1,27)=51.40,P<0.001,η2=0.66；测试时刻主效应也存在显著差异，F(2,54)=54.29,P<0.001,η2=0.67；组别与测试时刻的交互主效应同样显著，F(2,54)=7.30,P<0.05,η2=0.21。进一步简单效应分析后发现，试验组在干预治疗的第4周（t=6.48,P<0.001,η2=0.61）和第8周（t=7.13,P<0.001,η2=0.65）的AOFAS评分都显著高于对照组。在同一任务条件下，试验组的AOFAS评分在第4周和第8周时均低于其基线水平（P<0.001），且第8周与第4周相比也存在显著性差异（P<0.001）；对照组在第4周与基线相比无显著性差异（P>0.05），而在第8周显著高于其基线水平（P<0.01），但第8周与第4周相比无显著性差异（P>0.05）。见图2。

2.4按压肌筋膜触发点对FAI患者踝关节动态平衡的影响

在基线调查中，试验组与对照组之间的动态平衡变化无显著性差异（t=﹣0.04,P>0.05）。通过对进行8周干预实验过程中的动态平衡变化进行2×3的重复测量方差分析发现，组别主效应存在显著差异，F(1,27)=5.56,P<0.01,η2=0.17；测试时刻主效应也存在显著差异，F(2,54)=167.92,P<0.001,η2=0.67；组别与测试时刻交互主效应同样显著，F(2,54)=20.61,P<0.001,η2=0.43。进一步简单效应分析后发现，试验组在第4周（t=2.36,P<0.05,η2=0.17）和第8周（t=4.13,P<0.001,η2=0.39）的Y平衡测试指标都显著高于对照组。在同一任务条件下，试验组的Y平衡测试指标综合值在第4周和第8周均显著高于其基线水平（P<0.001），且第8周与第4周相比有显著性差异（P<0.001）；而对照组在第4周无显著性变化（P>0.05），但在第8周显著高于其基线水平（P<0.01），且第8周与第4周相比有显著差异（P<0.05）。见图2。

图2试验组与对照组FAI患者VAS评分、AOFAS功能评分、动态平衡的差异统计图

3、讨论

本研究发现，无论是平衡训练还是平衡训练联合按压MTr Ps治疗，均能有效降低FAI患者的疼痛评分，且随着干预周期的延长，2种治疗方式对疼痛的改善效益更好。同时，与对照组相比，平衡训练联合按压MTr Ps治疗组在第4周和第8周都具有显著更低的疼痛评分，表明按压MTr Ps治疗在改善FAI患者疼痛评分方面的康复治疗效果更优。相关研究表明，踝关节疼痛的缓解是治疗FAI患者踝关节功能改善的有效途径之一[21]。相比于非按压治疗，按压MTr Ps治疗更能改善患者的VAS评分和激痛点位置的压痛阈值[22]。Salom-Moreno J等[23]比较了灭活MTr Ps治疗和本体感觉训练干预对CAI患者的差异，结果发现接受灭活MTr Ps治疗的患者疼痛评分更低。推测是手法按压通过作用于灭活或抑制触发点的产生或激活，从而增加了结节局部血流、供氧和内源性阿片释放等灭活MTr Ps，从而减轻了治疗部位的疼痛症状[21]。

踝关节功能的改善对于促进FAI患者的康复至关重要。本研究发现，8周的平衡训练和平衡训练联合按压MTr Ps治疗均能有效改善FAI患者的踝关节功能，其中前者的改善效果在第8周达到显著性水平，而后者从第4周就产生了显著性效果，且随着干预周期的延长，康复效果更加明显。同时，平衡训练联合按压MTr Ps治疗对患者踝关节功能的改善效果显著优于单纯的平衡训练。FAI患者腓骨长短肌、比目鱼肌内存在MTr Ps，长期的运动疲劳累积容易造成潜在的MTr Ps逐渐活化，导致患者足踝功能受限，而按压MTr Ps则是将肌肉内活化的触发点以按压或指压的方式对其进行手法刺激，从而将肌肉内触发点进行灭活处理。同时，平衡训练则加强了踝关节肌群的肌肉力量，增加其稳定性，进而让其恢复踝关节功能。平衡训练对个体踝关节功能的改善效益已得到研究证实[24]，但平衡训练联合按压MTr Ps治疗对FAI患者踝关节功能改善的效益和机制还需深入探究。

动态平衡的改善亦被认为是促进FAI患者康复的关键所在。通过分析干预前后Y-平衡测试指标的变化特征，发现经过8周的平衡训练和平衡训练联合按压MTr Ps治疗后，FAI患者的动态平衡能力均得到显著性提高。以往研究表明，8周的力量训练和平衡训练能够显著提升FAI患者的Y平衡数值[25]；同时，肌力结合平衡训练的综合康复训练方案，也被证实能显著改善CAI患者的动态姿势稳定性和Y平衡测试评分[26]。与之不同的是，本研究在平衡训练基础上加入按压MTr Ps治疗，其对FAI患者动态平衡的改善效益显著优于平衡训练，推测是因为按压MTr Ps治疗对FAI患者的疼痛改善效果更好，更有利于提高踝关节的功能和肌力水平，进而更能维持良好的动态平衡。

综上所述，本研究有效地揭示了平衡训练和平衡训练联合按压MTr Ps治疗对FAI患者疼痛评分、踝关节功能和动态平衡的康复疗效，但仍存在样本量较少、评估指标较为单一、客观指标涉及不足等问题。加之受新冠肺炎疫情影响，8周实验干预后并未进行随访和追踪观察，故难以深入探讨各指标之间的关联机制。因此，后续研究中应在进一步扩充样本量和评估指标的基础上，进行长期干预和追踪研究，以提供更加科学的临床证据。

参考文献:

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基金资助:重庆市中医药重点建设学科西南大学中医康复学项目(2021-4322190044);重庆市体育科研项目(C202125);

文章来源:罗鑫,吴宗辉,郑兵,等.按压肌筋膜触发点对功能性踝关节不稳患者的疗效研究[J].中国康复医学杂志,2024,39(08):1143-1148.