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血栓性血小板减少性紫癜患者的临床研究

2020-07-18 172 上传者：管理员

摘要：目的分析血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者的临床特征、治疗策略及转归。方法选取2019年2月重庆医科大学附属第二医院收治的TTP患者1例，通过详细观察病案诊治经过，总结并分析可能的鉴别诊断等，从而总结TTP的临床特征、诊疗决策等。结果通过该病例总结出TTP的经典五联征，进一步掌握其诊断及治疗策略。结论血管性血友病因子裂解酶活性检测对诊断TTP具有临床意义，血浆置换可大大提高TTP患者生存率。

关键词：
弥散性血栓性微血管病
病例报告
神经系统
血栓性血小板减少性紫癜
鉴别诊断
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血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少及微血栓形成造成器官损害为特征的弥散性血栓性微血管病[1,2]。患者典型临床表现具有五联征：发热、血小板减少、溶血、肾功能损害和神经系统症状。该病病死率高，若出现漏诊或误诊会带来十分恶劣的结果[3,4]。本研究通过对1例特殊疑难病案进行分析，以提供TTP更准确的诊疗决策。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2019年2月重庆医科大学附属第二医院收治的TTP患者1例作为研究对象。

1.2方法

1.2.1病史采集

患者，女，53岁。因发现肝功能异常11个月，神志模糊2d，于2019年2月到重庆医科大学附属第二医院就诊。就诊前11个月患者因消瘦、食欲不振于当地医院发现肝功能异常，诊疗经过不详，自诉好转后出院。1个月前患者因四肢肿胀于当地医院再次发现肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT)56U/L，谷草转氨酶（AST)129U/L，给予保肝、降酶等口服药物治疗后未见明显好转。2d前患者无明显诱因出现神志不清、胡言乱语、步态不稳，伴乏力、食欲不振、尿黄，尿呈浓茶色样，于当地县医院查肝功能异常、血小板明显降低。患者在院外辗转多个医院治疗效果不理想，故为求进一步诊治到重庆医科大学附属第二医院就诊。既往史：患者此次病程中因经期延长10余天曾服用中药治疗。既往因四肢关节痛多次于网上购买风湿药物服用。个人史、家族史均无特殊。

1.2.2入院检查

体温39.1℃，脉搏104次/分，呼吸频率24次/分，血压107/64mmHg(1mmHg=0.133kPa）。患者烦躁不安，呼吸急促，对答不切题，查体不合作，双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，颈阻阳性，巴氏征阴性。双侧巩膜轻度黄染，全身皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。心、肺、腹查体未发现明显阳性体征，双下肢无凹陷性水肿。实验室检查：肝功能（外院）ALT340U/L,AST577U/L，γ-谷氨酰转肽酶202U/L，甲胎蛋白205U/L，总胆红素（TB)111.2μmol/L，直接胆红素（DB)64.5μmol/L。入院后急查血常规：红细胞2.33×1012L-1，血红蛋白65g/L，白细胞7.60×109L-1，中性粒细胞百分比91.4%，血小板计数11×109L-1，降钙素原0.72ng/mL；肝功能检查：清蛋白24.6g/L,ALT213U/L,AST272U/L，γ-谷氨酰转肽酶167U/L，甲胎蛋白155U/L,TB57.5μmol/L,DB49.4μmol/L；肾功能检查：肌酐118.8μmol/L，内生肌酐清除率43.6mL/min；凝血、血浆氨，以及甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎标志物均为阴性；自身免疫性肝抗体谱检查：免疫球蛋白G33.0g/L，免疫球蛋白轻链（κ）33.0g/L，免疫球蛋白轻链（λ）13.60g/L，进一步完善肝脏穿刺活检病理报告提示符合自身免疫性肝炎的病理改变。EB病毒相关、呼吸道病原体九联、弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒等检查均为阴性，头部CT平扫及全腹部CT增强检查：（1）脑CT平扫未见明显异常；（2）双侧上颌窦炎，其中右侧上颌窦真菌性炎症可能，请结合临床；（3）全腹部CT增强未见特殊异常。见图1。

图1头部CT平扫及全腹部CT增强检查

1.2.3入院初步诊断

发热、神志改变、血小板减少原因待查：（1）颅内感染？（2）肝性脑病？（3）其他？

1.2.4治疗方法

考虑患者肝性脑病可能性小，颅内感染可能性大，入院时病情危重，遂于2019年2月11-16日予以保肝及抗感染治疗，抗感染方案为美罗培南、伏立康唑联合阿昔洛韦。

2、结果

2.1治疗转归

通过5d的“大包围”强效抗感染治疗后患者意识障碍、血红蛋白、血小板、肾功能、体温均无明显改善。进一步完善脑脊液检查及骨髓穿刺未见特殊异常，抗感染疗效不佳，合并脑脊液、骨穿及其他检查结果考虑患者颅内感染可能性小，遂重新整理思路，罗列患者主要临床表现：发热，意识障碍，血小板降低，肝、肾功能不全，贫血等，考虑TTP可能性大，完善血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性检测结果显示小于5.0%（正常值参考范围：68.0%～131.0%），予以血浆置换联合大剂量免疫球蛋白冲击治疗后ADAMTS13活性检测结果显示30.1%，患者肝、肾功能，血小板，体温均恢复至正常范围，血红蛋白较前好转。患者意识逐渐恢复正常，出院时可正常交流及行走。

图22019年2月11-16日血红蛋白、血小板、肾功能、肝功能、体温随治疗时间的变化

图32019年2月11日至3月12日血红蛋白、血小板、肾功能、肝功能、体温随治疗时间的变化

2.2相关检测指标变化

2019年2月11-16日血红蛋白，血小板，肾、肝功能，体温随治疗时间的变化见图2；复查相关检测指标变化见图3。

3、讨论

本例患者入院时发热、神志改变、血小板减少原因尚不明确，起初考虑到的疾病为颅内感染？肝性脑病？予以保肝、“大包围”抗感染后疗效不佳，考虑其他系统疾病可能性大，如噬血细胞综合征、POEMS综合征等，经一系列治疗和进一步的检查最终确诊为TTP。

诊断依据：（1）符合TTP经典五联征：发热，神经系统症状，血小板显著降低，贫血，肝、肾功能不全；（2)ADAMTS13活性小于5.0%;(3）经血浆置换及大剂量免疫球蛋白冲击后病情明显好转，复查ADAMTS13活性30.1%，较前明显上升，提示治疗有效，进一步验证TTP的诊断正确。

鉴别诊断：（1）肝性脑病。肝性脑病系终末期肝病严重并发症之一，患者入院后肝功能呈中度异常，凝血常规、血浆氨、腹部CT检查均未见特殊异常，肝脏活组织病理切片未见大片坏死或肝硬化等表现，故可排除肝性脑病的诊断[5]。（2）颅内感染。颅内感染系各种病原体感染脑实质、脑膜等引起的中枢神经功能障碍，可有脑膜炎、脑脓肿、脑炎等相关症状。本例患者以发热、神志改变为首要症状，血常规及降钙素原升高，颈阻阳性，需考虑颅内感染的可能。但予以美罗培南、伏立康唑联合阿昔洛韦“大包围”抗感染治疗后疗效不理想，脑脊液穿刺检查未有颅内感染的证据，故考虑颅内感染可能性小。（3）噬血细胞综合征。该病是一种单核巨噬系统反应性增生的组织细胞病，主要由于细胞毒杀伤细胞及NK细胞功能缺陷导致抗原刺激而过度活化增殖，产生大量炎性细胞因子而导致的一组临床综合征。主要表现为发热、脾大、全血细胞减少、高三酰甘油、低纤维蛋白原、高血清铁蛋白等，并可在骨髓、脾脏或淋巴结活检中出现噬血现象[6,7]。本例患者支持点为发热及血小板、红细胞、血红蛋白明显降低；不支持点为血脂、纤维蛋白原、铁蛋白、细胞因子等未见特殊异常，骨髓穿刺结果未发现噬血现象。噬血细胞综合征常继发于感染，本例患者抗感染疗效较差。故考虑噬血细胞综合征可能性小。（4)POEMS综合征。该病是一种与浆细胞病有关的多系统病变，以多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白血症和皮肤改变为特征，往往以多发性周围神经病变为首发症状，特点为慢性、对称性、进行性感觉和运动神经功能障碍[8,9]。本例患者以中枢神经系统改变为主，且无明显的内分泌障碍及特征性皮肤改变等，故排除该诊断。

本例患者确诊TTP后于2019年2月16日至3月12日停用了抗感染药物，予以7次血浆置换及大剂量免疫球蛋白冲击治疗，患者体温，神志改变，血小板，肝、肾功能等逐步好转，甚至恢复至正常，最终因病情明显好转，疗效满意出院。

本例患者为中老年女性，因发现肝功能异常11个月、神志模糊2d收入院，入院初期围绕抗感染及保肝为诊治重点，疗效十分不理想，通过进一步的讨论及检查最终确诊为TTP。

TTP是一种以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少及微血栓形成造成器官损害为特征的弥散性血栓性微血管病。典型临床表现具有五联征：发热、血小板减少、溶血、肾功能损害和神经系统症状[10]。大部分患者年龄为10～40岁，约60.0%为女性。TTP起病急骤，病情严重，2/3的患者在3个月内死亡，少数患者可慢性化[11]。其诊断依据：（1）具有TTP临床表现；（2）典型的血细胞计数变化，如贫血、血小板计数显著降低等；（3）血浆ADAMTS13活性显著降低[12]。TTP的治疗主要分为药物治疗和血浆置换疗法。药物治疗以激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白冲击治疗为主，药物治疗效果较差，在引入血浆置换疗法后TTP患者病死率从高达90.0%降至10.0%～20.0%。因此，现阶段血浆置换疗法为TTP的首选治疗方案[13,14,15]。

通过本例罕见的血液系统疾病的病案，在临床工作中根据患者的症状、体征、辅助检查等应首先考虑常见病、多发病，但诊治过程遇到不可直接翻越的阻碍时应立即转换思路，寻找新的突破点。反过来说，作为一名感染与肝病中心的医生遇到发热、肝功能异常患者时不能仅考虑感染或肝病基础诱发的并发症，应拓宽思维和视野，从大内科角度思考疾病的可能诊断，形成广泛又具体的临床思维体系。

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