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慢性阻塞性肺疾病应用经方治疗的研究进展
摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续性、进行性的气道气流受限为主要特征，表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷喘息。COPD属中医“痰饮”“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺萎”“肺痈”等范畴。现将经方治疗COPD的研究进展综述如下。
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1、病因病机
《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》云：“是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“咳而上气。此为肺胀，其人喘，目如脱状。”肺胀以肺肾虚为本，以肺部胀满等实证为标，属虚中夹实之证。肺气虚损，宣降功能失常，气息不能敛降而聚于胸中，则出现胀满膨塞。气机不通，不降反升，升于头面，上冲咽喉则上气、咳嗽，甚者则“目如脱状”。肺肾虚则正虚难以抗邪，病势迁延反复。肺胀为“上盛下虚”，上盛则肺气不利，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷；下虚则纳气失常，吸气浅短难续，病情迁延难治。
2、辨证论治
杨翠等[1]辨证分析了AECOPD的临床异质性问题，把慢阻肺急性加重期病机分为4个表型，即细菌表型、病毒表型、嗜酸细胞表型、少炎症表型，另外提到临床指征与加重频率均有异质性表现[2]。有研究把AECOPD分为外寒内饮、痰浊阻肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、阳虚水泛证。
从“痰、瘀”论治。孙建从风、痰、瘀、虚论治慢阻肺，认为风邪侵袭肺络是慢阻肺急性加重的主要原因[3]。水液代谢失常，聚而成痰，而“肺为贮痰之器”，痰浊阻肺出现咳嗽、咳痰。发病日久，气道不利，血行不畅而成瘀，痰浊与瘀血相互影响致病情反复难愈。肺病及脾及肾，甚则累心，以“本虚”为主要病机。高斌等[4]认为急性发作多因感染所致，加上久病生痰生瘀，故急性发作以痰、热、瘀为特点。柏正平认为慢阻肺稳定期以肺气虚损为基本病机，或子病及母，或肺病及肾，疾病迁延，伤及全身之气，痰瘀等邪气久稽无所化则成为急性加重期发病关键因素[5]。滑宬等[6]治疗肺虚常从补肾入手，遵清代医家林佩琴《类证治裁·喘症》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”观点，行补肾纳气，平补肾之阴阳。同时按朱丹溪“善治痰者，不治痰先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”之法，化痰同时注意理气。王洋认为肺主气，肺朝百脉，肺气虚损则百脉运行不畅而成瘀血，同时遵朱丹溪“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，瘀血则易生痰湿，痰瘀交结是慢阻肺的主要“夙根”[7]。刘秀娟[8]认为瘀血痰饮是COPD的主要致病因素，巢元方指出：“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也。”血与水在中医认为可以相互转化，血不利则为水，无论是活血还是行水、化痰均是不可缺少的治法。
从“肺饮”论治。崔红生等[9]认为肺之水饮是慢阻肺疾病发病的关键因素所在，二人基于仲景水饮方论，提出肺饮病概念。水饮伏于肺脏，发病基本病机在“水、寒、太阳、太阳与阳明合病”间转换，慢阻肺常见表现可用水饮作怪来解释，为临床治疗开辟了新的思路。
从“肺、脾、肾三脏虚”论治。张伟等[10]认为肺气虚是慢阻肺发病的首要条件，且肺气虚贯穿于COPD疾病的始终，主导着慢阻肺疾病的发生与发展。COPD多见于老年人，而老年人的肾虚者达80%。张伟等[10]还提到清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》理论“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”，认为肺脾肾三脏俱虚是咳嗽发病的关键，故认为治疗慢阻肺应从此三脏虚出发。
从“营、卫”论治。营卫调和是机体抵抗外邪入侵的关键，张仲景《伤寒论》中论治桂枝汤证谓：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”。营卫之气可“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合，充养五脏六腑”而增益机体之所不能也。宋绍洋等[11]认为营卫失调导致表虚不固，外邪易直入肺脏，引动宿邪是慢阻肺反复呼吸道感染的基本病机，以调和营卫为治疗大法。
从“健脾”论治。脾主运化，主水液代谢，是“生痰之源”，而慢阻肺最主要的表现是咳嗽、咳痰，最关键的病理因素也是痰。王浩等[12]认为从脾脏治疗慢阻肺应贯穿疾病的始终，脾为气血生化之源，卫气受五谷精微之气亦生于脾，健脾以绝痰源，健脾以固卫表，健脾以生气血。另外，脾为肺之母，当COPD表现以虚证为主时，则当“虚则补其母”，培土以生金。
从“肺络”论治。经络是运行全身气血、联络脏腑肢节官窍、沟通内外上下、调节体内各部分的通道，人体许多疾病都与经络相关。吴海斌[13]认为COPD发病与肺络功能失常密切相关，肺络气血不能正常输布，津液代谢失常，痰浊与瘀血随之而生，肺络痹阻，气机失调，气道运行不利则咳、喘甚至呼吸困难，紫绀。而肺络又联系于心络、脾络、肾络等，从而影响其他脏腑导致病变。
3、中药治疗
清化痰热。左明晏[14]以越婢加半夏汤（麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏）加减治疗慢阻肺急性加重期。结果治疗组53例，显效39例，有效9例，无效5例，总有效率90.57%。龚年金等[15]用越婢加白术汤（麻黄、石膏、知母、生姜、甘草、半夏、茯苓、白术、大枣）加减治疗COPD急性加重期，对照组给予化痰、解痉止咳、抗感染等常规治疗。结果总有效率观察组（91.43%）高于对照组（71.43%）。何春凝[16]用麻杏石甘汤加减（麻黄、石膏、杏仁、甘草、鱼腥草、桑白皮、桃仁、当归、苏子、大黄、瓜蒌）联合激素治疗慢阻肺急性发作（AECOPD)45例，总有效率为97.78%。王建军[17]用加味千金苇茎汤结合西医常规疗法治疗AECOPD，总有效率95%。
宣肺固表。罗丹[18]认为慢阻肺缓解期以肺脾肾三脏气虚为本、痰浊阻遏气道为标，故用桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散治疗25例。结果痊愈7例、有效16例、无效2例，总有效率92.00%。
温化寒饮。倪烨等[19]治疗COPD急性发作期（寒痰内伏、气虚血瘀）50例，用加味小青龙汤联合西药治疗，效果较好。赵婧彤[20]用苓甘五味姜辛汤合肾气丸治疗慢阻肺稳定期30例，总有效率76.67%。高振等[21]对1989年到2015年12月小青龙汤联合西医治疗与单用西医治疗慢阻肺发作期随机对照实验进行Meta分析，以咳嗽、咳痰两个指标执行数据分析，发现小青龙汤干预组呼吸道改善优于西医组，肺功能改善程度优于西医组，并且血气分析指标改善优于西医组。余白桦等[22]认为肺脾不足，寒痰伏饮是COPD反复发作的病机基础，故用苓甘五味姜辛汤加半夏、陈皮、瓜蒌皮、桔梗、枳壳、白术常规西药治疗慢阻肺急性加重期40例，总有效率97.5%。
解表温里。夏自银[23]用麻黄附子细辛汤为基础方配合西药治疗慢阻肺急性加重期（肺肾阳虚型），总有效率为88.8%。
化瘀通络。王琦结合络病理论与现代气道重构病理学知识，提出消癥通络为慢阻肺的基本治则，常用黄芪、水蛭、猪牙皂、鳖甲、赤芍、丹皮等入络搜邪，化癥瘕于无形，同时配合症状加减用药，取得佳效[24]。
温清并用。洪广祥认为慢阻肺患者素体肺之阳气虚弱，痰湿与瘀血等病理因素均是阴邪，再加上风寒邪气外来侵袭，故治疗慢阻肺当大胆用温法。又要考虑到病理邪气易化热的特点，应注意清法同用，临床上以“温清适宜、随证调整、中病即止”为原则，遣方用药注意药性与寒热体征相结合，合理调整剂量[25]。王燕青等[26]用六经辨证从阳明与少阴角度出发以真武汤合麻杏石甘汤治疗60例少阴里虚兼痰热蕴肺证患者，效果明显优于纯西医组。满国玉[27]同样运用此方治疗COPD合并II型呼吸衰竭患者，总有效率93.3%。
和解少阳。罗红涛等[28]用小柴胡汤加减治疗60例，结果总有效率91.7%。
4、小结
中医治疗COPD尚无统一的诊疗方案，故有待进一步的探究。
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基金:重庆市科委与卫计委联合中医药科技项目(ZY201802007)
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2020-07-23
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