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LAP联合CRP、PCT对高甘油三酯型急性胰腺炎严重程度的预测研究

2024-10-21 19 上传者：管理员

摘要：目的筛选高甘油三酯型急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTGP)重症化的早期危险因素，探索联合预测指标，并评估其临床价值。方法纳入重庆医科大学附属第二医院2017年1月至2020年12月收治的290例HTGP患者为研究对象，依据病情严重程度分为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)组(n=84)、非SAP组(n=206),收集患者的一般资料、实验室检查指标、各项评分(APACHEⅡ评分、Ranson评分、CTSI评分和BISAP评分)等。通过纳入联合预测指标、脂质蓄积指数(lipid accumulation product, LAP)、CRP、PCT等因素进行多因素Logistic回归分析；并通过分析其ROC曲线，进一步评价联合预测指标的临床检验效能。结果 SAP组腰围、血淀粉酶、TG、LAP等水平高于非SAP组，而SAP组年龄水平低于非SAP组，差异均有统计学意义(P<0.05);不同LAP四分位数样本对于是否重症有显著性差异(P<0.05),LAP与SAP的发生存在高强度相关。Logistic回归分析显示，Ranson、APACHEⅡ、CTSI及LAP与SAP发生风险呈正相关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析提示，LAP分度每增加1单位，SAP发生风险将增加3.68倍(OR=3.680,P<0.001);分别绘制LAP、APACHEⅡ评分、Ranson评分、CTSI评分、BISAP评分预测SAP发生风险的ROC曲线，LAP预测SAP的AUC为0.846(95%CI:0.800～0.893),差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 HTGP患者的LAP与病情严重程度呈高强度正相关，LAP对SAP有良好的预测价值，联合LAP、CRP、PCT能进一步提高其预测效能。

关键词：
并发症
急性胰腺炎
高甘油三酯血症
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急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的发病率正逐年递增，发病率为4.9～80/100 000[1]。而其中高甘油三酯型急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis, HTGP)已经超过酒精型胰腺炎成为AP的第二大病因，HTGP相较于其他病因的AP具有更多并发症，且更易重症化[2-3]。早期预判其严重程度从而预防其重症化具有重要意义[4]。

HTGP的发展与机体脂肪蓄积导致的脂质代谢紊乱密切相关，但目前临床常用的BMI和腰围均不能准确反映机体脂肪蓄积程度。为此，有学者在BMI、腰围的基础上提出了脂质蓄积指数(lipid accumulation index, LAP),相较于传统体脂指标，LAP能更好地反映个体脂肪分布及内脏脂肪蓄积程度，与肥胖相关的慢性代谢性疾病关系密切[5-6]。此前国内对其的研究主要集中于Ⅱ型糖尿病、代谢综合征领域，而与脂代谢有着密切联系的HTGP的相关性研究还较缺乏[7-8]。

本文通过回顾性研究分析重庆医科大学附属第二医院2017年1月至2020年12月诊断明确且资料完整的360例HTGP患者的临床资料，研究LAP、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)等指标在HTGP病情评估中价值，并与Ranson、APACHEⅡ等常用评分进行对比，旨在为临床上SAP的早期评估和及时诊治提供理论依据[9-11]。

1、资料与方法

1.1研究对象

收集重庆医科大学附属第二医院2017年1月至2020年12月接受住院治疗诊断明确且资料完整的360例HTGP患者的临床资料，根据排除及纳入标准筛选出290例患者的临床资料，其中SAP患者84例(SAP组),非SAP患者206例(非SAP组)。本研究方案获得重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审批[2023年科伦审第(119)号]。

根据2012年修订的新亚特兰大分类标准，分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)三类。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)影像学资料、实验室资料完整；(3)发病到入院时间<2 d。排除标准：(1)妊娠或哺乳期妇女；(2)合并严重脑、心、肺、肝、肾、血液系统疾病和精神疾病、感染性疾病、结缔组织疾病及恶性肿瘤。

1.3观察指标

年龄、性别、BMI、腰围[在L4/L5椎体平面上测量长轴(a)与短轴(b),计算公式为高精度椭圆圆周率×(a+b)/2];LAP:男性为(腰围-65)×TG,女性为(腰围-58)×TG;吸烟及饮酒、基础疾病、病情严重程度、实验室指标、Ranson评分、APACHEⅡ评分、BISAP评分、CTSI评分等。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，计数资料以例数/%表示，两组间比较采用χ2检验；采用Cramer’s V系数评估相关性强度，0.1

2、结果

2.1基线资料分析

SAP组腰围、血淀粉酶、TG、LDL-C、入住ICU、糖尿病、LAP、CRP、PCT、Ranson评分、CTSI评分、BISAP评分、APACHEⅡ评分、LAP水平高于非SAP组，而SAP组年龄水平低于非SAP组，差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.2 LAP与SAP发生的相关性

为进一步了解LAP与SAP发生的关系，根据LAP统计值的四分位数进行分组(L1组：<194.17;L2组：194.17～<364.02;L3组：364.02～<575.83;L4组：≥575.83),比较SAP发生的分布情况，并用Cramer’s V系数评估其相关性强度。利用卡方检验(交叉分析)分析LAP四分位数对于SAP发生率的差异关系的独立性，结果显示不同四分位数样本对于是否重症有显著性差异(P<0.05,见表2)。从表3可知，LAP与SAP的发生存在高强度相关。

表1 SAP组与非SAP组基线资料比较

表2 LAP四分位数分组显示SAP的发生率[例数(%)]

表3深入分析-效应量表指标

2.3 LAP与Ranson、CTSI等临床评分与SAP的相关性对比

从表4可知，将LAP、Ranson、APACHEⅡ、CTSI、BISAP评分与SAP发生风险的相关性分别做Logistic回归分析，除BISAP评分外，其余临床评分及LAP与SAP发生风险呈正相关(P<0.05);为进一步研究LAP与SAP发生风险的关系，进行多因素Logistic回归分析结果显示，LAP分度每增加1单位，SAP发生风险将增加3.68倍，差异有统计学意义(OR=3.680,P<0.001,见表5)。

2.4 LAP及多项相关临床评分预测SAP发生风险的ROC曲线

分别绘制受试者APACHEⅡ评分、Ranson评分、CTSI评分、BISAP评分预测SAP发生风险的ROC曲线(见图1)。结果如表6所示，LAP预测SAP的AUC为0.846(95%CI:0.800～0.893),APACHEⅡ评分、Ranson评分、CTSI评分、BISAP评分预测SAP的AUC分别为0.799、0.867、0.716、0.699,以上结果均具有统计学意义(P<0.01)。

表4 LAP、Ranson评分、CTSI评分预测SAP发生风险的二元Logistic回归分析

表5 LAP预测SAP发生风险的多因素Logistic回归分析

图1多项相关临床评分预测SAP发生风险的ROC曲线

表6多项相关临床评分预测SAP发生风险的ROC曲线下的面积

3、讨论

常见的AP病因主要为胆源性和酒精性，近年来，HTGP发病率逐年递增，并且其相较于另外两种病因的AP更易发展成为SAP。为此，多种临床评分被相继提出，以早期预测其严重程度。然而，鲜有HTGP针对性的相关指标及评分标准。

LAP这一概念是2005年由Kahn首次提出，是一个用于评估体内脂肪蓄积程度的指标，LAP计算方法具有性别差异。已有研究表明其在预测糖尿病、心血管疾病和代谢综合征、非酒精性脂肪肝等疾病方面有重要价值[11];有研究表明，合并2型糖尿病的AP患者更易发生SAP[12-13];代谢综合征与AP病情严重程度密切相关，并可作为判断AP的病情严重程度及影响预后的因素之一[14-15]。国外有研究针对HTGP提出腰围甘油三酯指数(WTI=腰围×TG),研究表明，入院WTI与AP严重程度显著相关，该指数可能是评估个体SAP的高危因素[16],但LAP本身与胰腺炎的相关性研究还鲜有涉及。本研究结果显示，LAP与HTGP呈正相关，随着LAP升高，成年人HTGP病情严重程度亦呈升高趋势，同时LAP能够有效预测HTGP重症化。

PCT是一种全身感染性疾病的特异性指标，作为降钙素的前体物，其血清水平可在感染及创伤等患者中迅速升高，故在AP的早期，PCT浓度的升高具有重要提示意义。PCT提示感染的存在，同时也与感染的进展密切相关，因此对于SAP,PCT可有效评估患者的预后。PCT检测简便，结果易于获取，以往几项研究已经证实了它在感染、脓毒症和多器官衰竭中可作为早期生化标志物[17-18]。

CRP是较为经典的炎症观测指标，有一定的免疫调节、补体激活等作用，健康状态下其水平维持在正常范围，当AP发生时，CRP水平迅速升高，促进内皮细胞分泌单核细胞趋化蛋白、血管内皮黏附因子以及细胞间黏附因子，加剧炎症反应，多项研究表明，SAP患者的血清CRP水平高于AP,且预后越差的患者血清CRP越高；然而PCT和CRP敏感性均较弱，单独使用预测效能偏低，不利于精准医疗及个体化医疗的实施[19-20]。

在本次研究结果中，我们发现LAP与HTGP病情变化密切相关，然而LAP计算数值较大，LAP升高对于HTGP严重程度预测影响较小，呈现出敏感度低、特异性高的特点，临床应用上可采取数值分段的方式增加LAP的临床诊断准确性，本次试验采取四分位数分组统计的方法，可见随着LAP的升高，HTGP的严重程度亦呈明显增高趋势。

本次研究结果还显示，单独使用LAP对于HTGP重症化预测的效能检测仅次于Ranson评分系统，然而考虑到Ranson评分受多指标影响，数值不确定性较大且至少需要48 h才能完成评分，无法及时做出AP病情评估，我们认为便捷、低成本的LAP计算仍可以对HTGP临床评估起到重要作用。更重要的是，为了弥补LAP指标计算本身相对固定、敏感度相对较低的缺点，将LAP与CRP、PCT作为联合预测指标可以明显提高时效性，能更好地完成临床治疗中对病情的动态评估，而联合预测指标的AUC更加接近Ranson评分的预测效能，且明显优于其余各项临床评分单独预测，说明联合预测指标检测有更高的预测价值，可用于对HTGP患者病情严重程度的早期评估和预测，有利于早期发现SAP,及早进行治疗。

综上所述，HTGP患者的LAP与病情严重程度呈高强度正相关，随着LAP增高，SAP发生风险亦增高，LAP对SAP有良好的预测价值，联合LAP和CRP、PCT能有效提高预测效能，值得临床推广应用。本研究作为单中心回顾性研究，样本量较小且样本来源相对局限，未来仍需对不同年龄阶段、不同地区人群流行病学资料进一步研究。

参考文献:

[2]郭文杰,宋文,李晓宇,等.中国近十年复发性急性胰腺炎病因及临床特征的Mate分析[J].中华胰腺病杂志,2017,17(4):231-237.

[3]宏欣,王立明,张正良,等.高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J].中国全科医学,2021,24(30):3781-3793.

[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J].中国实用外科杂志,2021,41(7):739-746.

[7]张红钢,詹松标.代谢综合征患者内脏脂肪指数､脂肪肝指数和胰岛素抵抗指数水平及其预测价值[J].全科医学临床与教育,2021,19(4):329-332.

[8]段绍杰,刘尊敬,陈佳良,等.脂质蓄积指数和内脏脂肪指数对成年人代谢综合征的预测价值研究[J].中国全科医学,2021,24(33):4211-4217.

[9]齐衍濛,刘业成,朱华栋.Ranson评分对中重度高脂血症性急性胰腺炎分型的预测价值[J].协和医学杂志,2019,10(5):489-493.

文章来源:汪奕潼,甘筠益,王晓龙.LAP联合CRP､PCT对高甘油三酯型急性胰腺炎严重程度的预测研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2024,33(10):1357-1361.