截至2023年底，我国超过九成的统筹地区已实施按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRG）支付[1]，各地医保部门和医疗机构携手推进DRG支付[2]。公立中医医院承担着中医药“传承精华、守正创新”的发展使命，专注于预防、保健、养生、治未病，在治疗脾胃疾病、老年病、慢性病以及疑难杂症方面具有显著优势。然而，中医药的独特诊疗理念和诊疗手段在DRG支付中面临挑战。本研究分析DRG支付对公立中医医院成本管理的挑战，以Z省某中医医院（以下简称“A医院”）的“控成本、防风险、提质量、强支撑”实践为例，探讨DRG支付下公立中医医院精细化成本管理的路径，为其他医院提供参考借鉴。

1、中医医院实施DRG支付的特殊性

1.1诊疗服务特殊性

DRG病组的补偿水平取决于诊疗费用和药品、耗材成本。中医医院在疾病诊疗方面具有独特性，对医师的专业素养要求较高，强调整体观念和辨证施治，注重患者的个体差异和整体调节，与西医医院有所不同。例如在中医理论中，同一种疾病可能因患者体质、病因、病机的不同而采用不同的治疗方法。这种个性化诊疗方式使DRG分组在中医医院的普适性相对较低。

在治疗手段上，中医除采用药物治疗外，还会运用食疗、针灸、推拿、拔罐等非药物治疗方法，在改善患者症状的同时，达到治本的目的。然而，这些非药物治疗方法的成本和效果往往难以量化，也给DRG分组带来了一定的挑战。

1.2成本费用特殊性

中医医院在成本费用方面也有独特性，会使用更多的中药饮片、针灸针、拔罐器等，这些特色药品和耗材的成本因产地、储存技术、材质和工艺的差异而有所不同，增加了成本费用控制的难度。同时，中药饮片、中药配方颗粒等剂型的计量和给药方式也与西药不同，在DRG付费下，中医医院的成本核算和控制面临更大的挑战。

2、中医医院实行DRG精细化成本管理面临的挑战

2.1医保补偿不足

目前，多数城市未针对中医药服务设立专门的DRG分组，而中医药治疗的特殊性导致所需时间、药材和人力成本较高，很多中医药病组的医保支付无法覆盖实际成本。成本补偿问题得不到解决，可能导致中医医院更关注有形成本，忽视中药材的优质采购、中医特色设备技术投入以及人力成本维护。同时，中医医院的物资消耗占比较大，医疗服务收入占比偏低，部分医疗服务价格上调难以抵消成本增长，不利于中医药的持续发展。

2.2成本控制复杂

中医医院的病种成本主要由医疗成本、药物成本和耗材成本三部分组成。本研究选取2022年Z省5家三甲中医医院（样本医院为中医医院A）成本数据与5家综合医院成本数据进行对比分析，结果显示（见表1），中医医院的医疗成本（人员经费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金以及其他费用）平均占比为65.87%，显著高于综合医院平均水平（50.44%）；平均耗材成本占比11.50%，远低于综合性医院的平均水平（23.82%）；平均药物成本占比为22.63%，与综合性医院（25.74%）的差距较小。

值得注意的是，中药材的质量和价格受产地、采摘季节以及加工方法等诸多因素的影响，增加了成本控制的复杂性。同时，药物和耗材成本占比较低，不当的成本控制可能会降低中医医院的服务质量和医务人员的服务价值。

表1 2022年Z省公立中医医院与综合医院成本占比

2.3医院公摊费用较高

中医医院在提供中医药服务时，需要配备中医诊疗设备和特色设施，如中药房、煎药室等。这些设施的投入和维护成本相对较高，增加了医院的公摊费用。同时，中医医院还需在患者教育、中医药研发与临床应用、中医药健康咨询服务等方面增加投入，不可避免地增加了公摊成本。这些成本最终会分摊到各科室，成为病组成本的一部分。在DRG支付体系下，如何合理、公平地公摊成本费用，值得深入探讨。针对上述挑战，政府和医保部门应加强对中医医院的支持和引导，完善DRG分组和定价机制，确保医保补偿能够合理覆盖实际成本，促进中医医院的健康发展。同时，中医医院要充分考虑中医诊疗服务的特殊性，制定合理的成本控制策略，创新管理和服务模式，提升成本管理能力和运营管理效率。

3、中医医院DRG精细化成本管理的实践路径

2020年12月，Z省在三级公立医院正式实施DRG付费；2022年5月，探索开展DRG支付“中医化”改革。在此背景下，样本医院积极响应政策，基于“控成本、防风险、提质量、强支撑”管理理念，结合自身财务管理特点和中医特色，构建中医医院DRG精细化成本管理体系（见图1）。

图1 中医医院DRG精细化成本管理体系框架

3.1成立DRG成本管理工作小组，建立多元化成本管理机制

样本医院成立了由多个职能部门（运管管理、财务、临床、医技以及信息部门）组成的DRG成本管理工作小组[3]，建立药品、耗材、人员、设备与技术、能源5个成本维度的管理模型，并细分二级指标，实现对入组率、DRG组数、总权重和病例组合指数（CMI）等关键指标的精准把控。特别关注中医特色与价值，将中医服务项目收入占医疗收入的比例、中药饮片收入占药品收入的比例等中医特色指标纳入考核体系。同时，构建多元化成本管理机制，包括DRG病组成本管理、临床路径管理机制、成本核算与专项成本控制（如药耗占比考核）机制。

3.2依托“三位一体”智慧医院建设，强化DRG成本管理数据支撑

(1）构建集财务核算、预算管理、成本控制、决策分析于一体的智慧医院财务管理平台，支持DRG成本管理模块集成，实现医疗业务与财务数据的无缝对接。

(2）加强DRG成本数据收集与分析，包括直接成本（如中医药、特色耗材、人力等）和间接成本（如管理费用、设备折旧等），定期评估成本效益，确定DRG成本控制的关键点。

(3）借助先进的数据分析和智能算法，优化医院排班、资源调度与分配、医疗设备与物资管理、质量控制与评估，有效降低医院运营成本。

(4）通过物联网技术实现设备的远程监控和管理，及时发现和解决设备故障，减少设备故障导致的停诊或延误，保障医疗服务的连续性和安全性。

3.3精细核算DRG成本，加强核算结果应用

(1）明确DRG成本核算的目标。一是准确反映中医药治疗成本，包括中药饮片、针灸、推拿等非药物疗法的成本，以及中医药师的专业服务价值。二是优化中医药治疗成本结构，通过精细化核算，发现成本节约的潜力，提高中医药治疗的经济效益。三是为中医药服务的定价、市场推广和科研投入等提供决策支持。

(2）细化DRG成本核算流程。在服务单元划分环节，识别具有中医特色的服务项目，将其作为独立的服务单元；根据中医理论，将服务单元进一步细分为不同的治疗类型和疾病类别。在服务单元归集环节，依据中医药治疗的特点和业务流程，细化科室责任成本和医疗服务项目成本，确保成本数据能够按照不同的病组、服务项目或科室进行分类与归集。在成本分摊与核算环节，采用合理的成本分摊方法，如作业成本法、病种成本法等，计算出每个项目的单位成本。最后，深入分析成本核算结果，并反馈给相关部门和人员。

(3）强化成本核算结果的实际运用。精准了解中医药治疗的效果和效益，识别优势病组和问题病组，及时追踪和解决问题；将DRG成本核算结果与医务人员绩效挂钩，通过奖惩机制，激励医务人员积极参与成本核算和控制工作；将核算结果与医保支付、学科建设结合，进一步推动核算结果的实际应用[4]。

3.4规范医疗行为，强化DRG成本管理的内部审计与监管

医院将DRG成本管理作为内部审计与监管的优先领域，全流程强化成本监督与控制。一是规范病案信息管理。提高病案首页质量，确保信息填写准确、完整、规范，以提供准确的患者信息与诊疗数据；根据中医病证分类对病案进行科学管理，便于医生查阅与参考；建立病案审核制度，由中医专家定期审核，保障病案质量。二是强化临床路径管理。制定并严格执行临床路径管理制度，医生依据患者实际情况选择最适宜的治疗方案；同时，严密监控分解住院、医疗原则遵循情况以及住院收费的准确性、规范性；设立临床路径评价小组，定期评估病例，优化临床路径[3]。三是提高医疗资源利用率。通过分析DRG时间消耗指数、资源消耗指数等指标数据，洞察医疗资源消耗趋势，为资源的合理配置和使用提供科学依据；追踪超支病例的成因，及时对需要分流的病例采取干预措施，对特殊病例给予必要的支持[5]。

3.5建立符合中医医院特色的DRG绩效正向激励机制

为充分发挥中医医院的独特优势，样本医院积极构建DRG绩效正向激励机制。一是优化绩效考核体系。为确保DRG制度在中医医院的有效实施，适当精简考核指标，减轻医务人员的考核压力；将DRG业务盈亏的一定比例与科室绩效考核挂钩，并纳入科主任目标管理体系；在考核指标中融入中医药知识培训、中医技术培训及DRG制度学习等内容，激励医务人员提升专业技能，更好地适应DRG支付模式；结合医院运营特点和高质量发展目标，将手术期中医治疗比例、中西非药物疗法使用比例、住院患者中医优势病种覆盖率等指标纳入绩效考核体系[6]，激励中医特色治疗的应用与发展。二是定期考核与反馈。医院充分利用信息系统（HIS）和财务管理系统的数据收集与分析能力，全面、客观考核科室和医护人员的绩效，根据考核结果进行奖励与惩罚，并及时优化考核机制。

3.6提升医疗服务质量，增强中医药发展动力

一是开展医养结合服务质量提升行动，设立多家中医药养老综合示范点，为老年人提供医疗保障、健康管理、康复服务“三位一体”的中医药专业服务。二是扩展服务范围，依托基本公共卫生服务项目，发挥中医药服务在预防、保健、养生等方面的特色优势，为更多的老年人、婴幼儿提供中医药服务。三是与社区医院携手合作，试行儿童治未病照护理念，探索“中医护苗”经验，将中医药融入孕育、生育、养育全过程，指导家长科学育儿。四是开设流派示范门诊，强化流派技术运用与传承工作。五是协助建设基层治未病中心，为基层慢病群体提供中医医疗服务，在提升基层医疗服务水平的同时，让更多基层患者受益。六是持续引进智力资源，开展中医药产品传承与研发，推出符合市场需求的中医药产品，推动中医药产业的发展。

3.7成效

样本医院2022年1月正式实施DRG精细化成本管理以来，收入结构不断优化，成本控制良好，效率、质量、服务、效益等方面稳步提升。2022年业务收入同比增长8.96%，其中门诊收入同比增长4.48%，住院收入同比增长0.86%；门诊人次同比增长7.85%，健康体检人数同比增长29.20%，出院人数同比增长0.28%。临床科室更加关注项目开展、病案首页填写质量，以及中药材、非药物疗法的使用，中医特色优势逐渐显现。

4、思考与建议

4.1完善DRG成本核算体系

中医医院根据患者的年龄、诊断、并发症、治疗手段、病症发展，以及中医药等医疗资源的消耗情况，将患者归入不同的DRG病组，同组患者在中医证候、治疗难度及资源消耗上具有相似性。在核算DRG病组成本时，需将各项费用，包括中药材、针灸治疗、推拿等中医特色诊疗费用，以DRG病组作为核算单位进行分配和归集，计算各组的总成本和单位成本[7]。因此，中医医院应在遵循《公立医院成本核算规范》的基础上，结合中医药服务的特殊性，采用适合的成本核算方法，如参数分配法、比例系数成本法、项目叠加法等，构建符合其特色的DRG成本核算体系，进一步细化成本管理，强化成本控制，实施全面预算管理[8]。同时，结合中医特色指标（如中医药使用率、中医特色治疗占比等）和DRG相关指标（如病例组合指数、DRG组数、总权重等），进行绩效考核，实现绩效与成本管理的相互促进。

4.2强化DRG成本控制体系

DRG支付下，医院成本管理的核心转变为如何将成本控制在既定标准内，从追求“收入增长”转向“降低成本”。为了规避亏损风险，中医医院应依据DRG支付标准，强化医疗成本控制，构建全员参与、全方位的DRG成本控制体系，强调各科室的协同与配合，而非仅仅依赖财务部门。在中医成本控制更为复杂的背景下，中医医院必须从行业竞争的角度，通过横向对比和纵向分析，及时发现并修正运营管理、医疗服务等方面存在的问题，持续优化并强化成本控制措施，有效降低运营成本。同时，公立中医医院应准确理解和及时把握国家政策导向，严格遵循医疗成本控制相关政策，科学合理控制医疗成本。

4.3健全DRG成本管理绩效评估体系

构建成本管理绩效评估体系是医院实现精细化管理的重要途径。在DRG支付模式下，中医医院应根据中医药服务特点设定合理的绩效评估指标，实施全面、细致的绩效考核，将考核指标与奖惩机制相结合，激发医务人员的积极性，提升成本控制效果。一是设立专门的中医药服务绩效考核指标，鼓励医师在诊疗过程中充分运用中医药技术。二是建立中药材使用监控机制，通过信息化手段追溯中药材的使用情况，避免不合理开具中药处方等行为。三是设立中医药服务创新奖，对作出突出贡献的医师给予物质和精神上的双重奖励，激发医师提供中医药服务的积极性，促进医院中医药服务整体水平的提升。

成本分析、信息反馈与监督也是医院成本管理的重要环节。成本分析方面，医院应深入剖析已发生的成本，了解每个DRG病组的成本构成和变化趋势，识别成本控制的关键点和潜在风险点，为后续的成本控制提供依据。信息反馈与监督方面通过可视化数据报表和图表等方式，定期报告成本核算和控制情况；同时，建立一套高效的监督机制和动态调整机制，定期检查和评估成本管理流程，及时调整成本管理策略和控制措施，持续提升医院成本管理效率，助推公立中医医院实现高质量发展。

参考文献:

[1]我国超九成统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革[EB/OL].(2024-04-11)[2024-04-11].

[2]阳丰鸿,谢爱玲,丁令智,等.DRG支付方式改革下儿童医院成本管理的对策研究[J].中国医院管理,2023,43(07):64-67.

[3]陈志军,包维晔,沈思远,等.基于临床路径的儿科病种成本收益研究[J].卫生经济研究,2023,40(08):49-52.

[4]郑晨.DRG/DIP付费下的医院成本管理[J].卫生经济研究,2022,39(03):88-90.

[5]李建军,杨阳,李逸璞,等.公立医院DRG成本管控体系的应用研究[J].会计之友,2020(16):31-37.

[6]刘晶.基于中医药特色的三级公立中医医院高质量发展评价指标体系研究[D].北京:中国中医科学院,2023.

[7]田立启,刘佳,李江峰,等.DRG支付方式下公立医院运营管理路径选择与体系构建[J].中国医院管理,2023,43(11):10-14.

[8]宋松,于蔚,肖燕霞,等.基于大数据的DRG成本核算管理体系建设研究———以青岛大学附属医院为例[J].卫生经济研究,2022,39(07):87-90.

基金资助:国家社科基金项目“基于数据挖掘的农村居民人均可支配收入数据质量评价体系的构建”(18XTJ002); 广西科技界智库重点课题“大数据赋能广西社会治理的现状评价与提升路径研究”(桂科协[2022]P-68);

文章来源:王晖,罗兰花.DRG支付下公立中医医院精细化成本管理的挑战与路径研究[J].卫生经济研究,2024,41(11):58-61.