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营养支持对维持性血液透析患者营养状态及钙磷代谢的影响

2024-10-23 15 上传者：管理员

摘要：目的观察营养支持对维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者营养状态及钙磷代谢的影响。方法选取2023年6～8月在荆门市人民医院接受MHD治疗的终末期肾病患者70例，按数字表法随机分为营养支持组和常规治疗组，各组均为35例。常规治疗组给予常规治疗，营养支持组在常规治疗的基础上给予膳食营养摄入干预治疗。比较两组患者的营养不良发生率、营养指标、炎症因子指标、钙磷代谢指标及并发症发生率。结果干预3个月、6个月后营养支持组的营养不良发生率（31.43%比57.14%,11.43%比34.29%）均低于常规治疗组（P<0.05）。干预3个月后，两组患者血红蛋白[（126.78±11.22）g/L比（115.39±10.04）g/L]、前白蛋白[（316.44±25.26）g/L比（287.54±26.10）g/L]、白蛋白[（46.08±8.15）g/L比（38.73±8.11）g/L]水平均升高，且营养支持组高于常规治疗组（P<0.05）。干预3个月后，两组患者血清肿瘤坏死因子α[（89.52±9.13）ng/L比（101.64±9.44）ng/L]、白细胞介素6[（10.83±2.61）ng/L比（13.43±2.42）ng/L]和C反应蛋白[（2.16±0.45）mg/L比（2.61±0.51）mg/L]水平均下降，且营养支持组低于常规治疗组（P<0.05）。干预3个月后，两组患者血钙[（2.06±0.20）mmol/L比（2.25±0.19）mmol/L]、血磷[（2.20±0.23）mmol/L比（2.42±0.26）mmol/L]、全段甲状旁腺激素[（180.38±44.82）mmol/L比（216.54±48.44）mmol/L]水平及血钙磷乘积[（4.53±0.49）mmol/L比（5.45±0.51）mmol/L]均降低，且营养支持组低于常规治疗组（P<0.05）；营养支持组并发症总发生率低于常规治疗组（χ2=4.629,P=0.031）。结论营养支持能够减轻MHD患者的炎症反应，改善患者的营养状况和钙磷代谢紊乱。

关键词：
炎症因子
维持性血液透析
营养支持
营养状态
钙磷代谢
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在过去的30年里，慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）的全球医疗负担显著增加，77.5%的终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）患者接受肾脏替代治疗，其中43.1%的患者接受血液透析治疗[1]。根据医疗实践指南，目前向患者提供血液透析治疗是最佳疗法[2]。然而，维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者面临的一个重大问题是营养不良，营养不良是由饮食限制、厌食症、透析期间营养流失以及炎症细胞因子引起的分解代谢升高等原因所致，因营养不良引起的发病率严重影响患者的身体和生活质量，并增加感染和病死的风险[3-4]。目前国内外关于MHD的研究很多，侧重点各不相同，但关于营养支持对MHD患者钙磷代谢和营养状态影响的研究鲜少，因此本研究探究营养支持对MHD患者钙磷代谢和营养状态的影响。

利益冲突所有作者均声明没有利益冲突

1、对象与方法

一、一般资料

选取在荆门市人民医院2023年6～8月接受MHD治疗的ESRD患者70例，按随机数字表法分为营养支持组和常规治疗组，各组均为35例。诊断标准：参照《中国肾脏病学》中关于ESRD的诊断标准[5]。纳入标准：（1）为ESRD血液透析患者且所有患者的透析时间超过半年；（2）患者均每周透析3次；（3）有高磷血症；（4）临床资料完整；（5）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并急性感染；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并免疫系统疾病；（5）原发性甲状腺功能亢进。本研究经荆门市人民医院医学伦理委员会审核批准（批号：2023-04193）。

二、治疗方法

常规治疗组患者给予常规治疗，严格设定透析条件，严密观测患者生命体征，加强健康教育，进行卫生宣传，并给予骨化三醇软胶囊[0.25μg/粒，正大制药（青岛）有限公司，国药准字H20030491]治疗。当甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH)<600 ng/L，剂量为1μg/次，每周2次；当PTH为100～600 ng/L，剂量为2μg/次，每周2次。碳酸钙片[0.3 g/片，珠海同源药业有限公司（珠海），国药准字H44024255],0.3 g/次，3次/d。

营养支持组则在常规治疗组的基础上给予膳食营养摄入干预，基于患者的营养状况和饮食习惯制订食谱。要求如下：（1）蛋白质摄入量，每日1.2～1.4 g/kg，其中50%以上为高生物价蛋白，如鸡蛋白（60 g/d）、瘦肉（200 g/d）、清蒸鱼（200 g/d）、牛奶（200 mL/d）等，不宜用干豆类及豆制品、硬果类，部分患者每日可配服复方α-酮酸（0.63 g/片，北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20041442)0.075～0.120 g/kg。（2）每日能量摄入，老年患者125.52～146.44 kJ/kg；活动量少者146.44～167.36 kJ/kg，活动量大者加大摄入；体重指数低于标准10%～20%的患者167.36～188.28 kJ/kg，高于标准20%者减少摄入。（3）水电解质平衡，盐每日控制在3～5 g，有高血压、钠和水潴留者，应避免含盐食品（如腌制食品和人罐头食品），减少磷、钾的摄入（钾<200 mg/d，磷800～1000 mg/d）。（4）记录患者饮食情况，及时调整不合理的饮食计划。

两组患者均于本院接受MHD治疗，每周透析3次，每次4 h。两组患者均治疗6个月。

三、观察指标

(1）营养不良发生率[6]

干预3个月、6个月后，比较两组患者的营养不良发生率，采用主观综合性营养评估法，6～7分为营养良好、3～5分为轻中度营养不良、1～2分为重度营养不良。营养不良发生率=（轻中度营养不良+重度营养不良）例数/总例数×100%。

(2）营养指标

分别于干预前及干预3个月后采集患者清晨空腹静脉血，采用AS-800全自动生化分析仪（南京颐兰贝生物科技有限责任公司）测定患者血红蛋白（hemoglobin,Hb）、白蛋白（albumin,Alb）、前白蛋白（prealbumin,PA）。

(3）炎症因子

比较干预前及干预3个月后两组患者血清炎症因子变化情况。采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素（interleukin,IL)6和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα,TNF-α）水平；采用透射比浊法测定血清C反应蛋白（C reactive protein,CRP）水平。试剂盒均购自上海纪宁实业有限公司。

(4）钙磷代谢指标

分别于干预前及干预3个月后采用比色法测定血钙（serum-calcium,S-Ca）和血磷（serum-phosphorus,S-P）水平，并计算血钙磷乘积（Ca×P）；采用放射免疫法测定血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone,iPTH）水平。试剂盒均购自上海沪震生物科技有限公司。

(5）并发症

比较两组患者相关并发症的发生情况，如感染、出血、高磷血症、动静脉瘘栓塞。

四、统计学方法

本研究数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。性别、并发症发生情况等计数资料以例（%）表示，经χ2检验分析；年龄、钙磷代谢指标等计量资料符合正态分布以表示，经t检验分析和单因素协方差分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2、结果

一、营养支持组和常规治疗组患者基线资料比较

两组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。（表1)

二、营养支持组和常规治疗组患者营养不良发生率比较

干预3个月、6个月后，营养支持组患者的营养不良发生率低于常规治疗组（P<0.05）。（表2、3)

表1两组患者基线资料比较

表2两组患者干预3个月后营养不良发生率比较

表3两组患者干预6个月后营养不良发生率比较

三、营养支持组和常规治疗组患者营养指标水平比较

干预前，营养支持组和常规治疗组患者Hb、PA、Alb水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，两组患者Hb、PA、Alb水平均升高，且营养支持组高于常规治疗组（P<0.05）。（表4)

四、营养支持组和常规治疗组患者炎症因子水平比较

干预前，营养支持组和常规治疗组患者CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均下降，且营养支持组低于常规治疗组（P<0.05）。（表5、图1)

五、营养支持组和常规治疗组患者钙磷代谢指标水平比较

干预前，营养支持组和常规治疗组患者S-Ca、S-P、iPTH水平及Ca×P比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，两组患者S-Ca、S-P、iPTH水平及Ca×P均降低，且营养支持组低于常规治疗组（P<0.05）。（表6、图2)

六、营养支持组和常规治疗组患者并发症发生情况比较

营养支持组并发症总发生率低于常规治疗组（χ2=4.629,P=0.031）。（表7)

3、讨论

透析患者营养不良的发病机制不同于急性住院和危重疾病患者，其源于CKD本身的早期进展性，低蛋白饮食的实施以限制CKD进展，以及为了挽救发展为ESRD患者的生命，延长透析治疗期[7]。在此背景下，血液透析治疗本身是导致营养不良不可避免的因素，如透析引起的营养损失、多次使用透析器、透析引起的炎症、纠正尿毒症和代谢性酸中毒的有效性、透析的频率和持续时间等[8]。

在参与正常骨和矿物质代谢的器官中，包括肾脏、骨骼、小肠、软组织和甲状旁腺，肾脏起着核心作用[9]。肾脏通过体液介质和神经网络接收输入，整合输入，并改变肾小管中钙和磷酸盐的排泄和吸收，以维持全身的矿物质平衡[10]。因此，一旦肾功能下降，矿物质网络就会逐渐破坏。CKD患者的骨和矿物质代谢紊乱曾被认为是骨和甲状旁腺的一种疾病。同时，MHD患者血清磷酸盐、S-Ca和iPTH水平异常与并发症和死亡风险增加有关。多项证据证实，高磷血症与心血管事件和病死率升高密切相关，还与MHD患者脑出血、猝死和外周动脉疾病的风险增加有关[11-12]。本研究发现，干预3个月后，营养支持组患者S-P、iPTH水平及Ca×P均低于常规治疗组，且并发症发生率低于常规治疗组，提示给予MHD患者营养支持能够缓解钙磷代谢障碍。究其原因，本研究的膳食营养摄入干预治疗针对每例患者不同的营养情况进行调理，控制患者盐、钾的摄入量，改善全身的矿物质平衡，进而降低了并发症的发生概率。金惠仙等[13]研究发现，个性化低磷膳食营养干预可有效改善MHD合并高磷血症患者的S-P和S-Ca水平，与本研究结果相似。但本研究中营养支持组患者S-Ca降低后的水平低于正常范围，提示部分患者可能出现低钙血症，推测可能是由于活性维生素D的摄入量不足，或患者的黏膜功能受损引起低钙吸收减少，治疗时以补充钙剂和活性维生素D3、降低S-P为主，定期检测S-Ca和S-P，纠正低S-Ca。

表4两组患者营养指标水平比较

表5两组患者炎症因子水平比较

图1两组患者炎症因子水平比较1A.干预前CRP水平比较；1B.干预3个月后CRP水平比较；1C.干预前IL-6水平比较；1D.干预3个月后IL-6水平比较；1E.干预前TNF-α水平比较；1F.干预3个月后TNF-α水平比较

表6两组患者钙磷代谢指标水平比较

图2两组患者钙磷代谢指标水平比较2A.干预前S-Ca水平比较；2B.干预3个月后S-Ca水平比较；2C.干预前校正S-Ca水平比较；2D.干预3个月后校正S-Ca水平比较；2E.干预前S-P水平比较；2F.干预3个月后S-P水平比较；2G.干预前Ca×P水平比较；2H.干预3个月后Ca×P水平比较；2I.干预前iPTH水平比较；2J.干预3个月后iPTH水平比较

表7两组患者并发症发生情况比较（例）

肾脏作为重要器官，接收总血流量的1/4，在肾功能受损的情况下，由于抗氧化、抗炎防御和解毒受损，肾脏成为持续慢性炎症的目标。反过来，由于炎症因子产生增加和近端肾小管清除受损，急性期蛋白（CRP和纤维蛋白原）和促炎细胞因子（IL-1β、IL-6和TNF-α）的血液浓度随着肾功能的恶化而逐渐增加[14]。接受血液透析的患者，与透析膜接触的血液可以刺激先天免疫激活，并且身体将暴露的生物材料识别为非自身抗原，通过免疫细胞刺激、炎症细胞聚集、补体活化和细胞因子产生促进炎症[15]。此外，当身体处于蛋白质和能量消耗的情况下，会刺激炎症，这反过来又导致蛋白质能量消耗[16]。透析过程促进营养损失，特别是蛋白质和氨基酸，每次透析期间6～12 g氨基酸和7～8 g蛋白质的损失可能导致低Alb血症[17]。而且由于CKD患者的饮食限制而发生的尿毒症毒素浓度增加导致此类患者的肠道微生物学改变，刺激炎症和Alb减少[18]。血清Alb水平由肝脏合成、血容量分布、蛋白质摄入量和分解代谢速率决定，因此其浓度变化可以评估MHD患者的疗效和预后[19]。最佳膳食蛋白质摄入量可补充血浆中较低的氨基酸。Hb的主要作用是将氧气从肺部运输到组织，有研究揭示了适当的氨基酸水平对于Hb中球蛋白链的多肽链合成的重要性[20]。本研究结果显示，干预3个月后营养支持组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均低于常规治疗组，Hb、PA、Alb水平均高于常规治疗组，提示膳食营养摄入干预给MHD患者提供了足够的优质蛋白和热量，弥补了透析过程中的营养消耗，减轻炎症反应。另外，营养支持组患者的营养不良发生率低于常规治疗组，进一步说明对MHD患者实施营养干预优化了患者的饮食结构，改善了患者的营养状况，降低了营养不良发生率。

综上所述，营养支持能够改善MHD患者的营养状况和钙磷代谢紊乱，并减轻患者的炎症反应。但本研究尚存在一定不足，如纳入样本量较少和干预周期短，后期需加大样本量，延长周期进一步研究和探讨。

参考文献:

[5]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:640-645.

[6]尉万春.灸疗对血液透析患者营养不良的改善作用及对体成分的影响[D].北京:中国中医科学院,2017.

[13]金惠仙,姚安军,徐方嵘,等.营养干预对维持性血液透析合并高磷血症患者生活质量的影响[J].浙江医学,2022,44(24):2659-2661,2664.

基金资助:荆门市科学技术研究与开发计划(2023YDKY029)~~;

文章来源:杨青,冯婷婷,李欢,等.营养支持对维持性血液透析患者营养状态及钙磷代谢的影响[J].临床肾脏病杂志,2024,24(10):827-833.