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丁元庆治疗瘀热型抑郁症验案分析

2021-04-06 633 上传者：管理员

摘要：介绍丁元庆教授治疗抑郁症一例。根据患者情绪低落，入睡困难，心烦易惊，大便黏腻，月经量少、色暗，舌质暗红、舌苔厚腻，脉沉细弦辨证为瘀热证。治以活血清热，化瘀宁心，扶阳振颓，怡神强志。初以自拟开心散合二竹汤加减，继以自拟开郁振颓汤合怡神方加减，疗效显著。

关键词：
丁元庆
抑郁症
瘀热证
营卫失和
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抑郁症是以显著而持久的心情低落、思维迟缓、意志行为减少为主要临床特征，可伴有睡眠障碍、躯体症状、二便失调、性功能障碍等。丁元庆教授是全国首批优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，齐鲁伤寒流派代表性继承人，全国第六批、山东省第五批名老中医药专家学术传承工作指导老师，从事中医内科教学、临床、科研工作30余年，擅长运用《黄帝内经》营卫理论辨治内科杂病，疗效显著。

丁教授创造性地将抑郁症中医名称命为“神颓”，提出“卫气郁痹，神机抑遏”是抑郁症基本病机[1]，神颓志衰是其临床特征[2]。有研究基于丁教授辨治的258例抑郁症病例分析得出，青年抑郁患者是以卫气郁痹，邪气壅滞，神机抑遏为基本病机[3]，瘀热证是其常见证候。现介绍丁教授治疗抑郁症瘀热证验案1例。

1、病案

女，36岁，2016年1月20日初诊。主诉：情绪低落、眠差4年。现病史：4年前因周边环境噪音大，渐出现入睡困难，甚则彻夜难寐，其后因眠质差渐出现情绪低落、烦躁、紧张易惊，平素思虑多。于当地医院诊断为“抑郁症”，予曲唑酮、疏肝解郁胶囊、舒眠胶囊治疗效不佳。刻诊：情绪低落，白日易倦怠，懒言懒动、紧张易惊，曾有自杀念头，不愿做家务，活动少，自我评价低，记忆力、注意力均减退。纳一般，口干苦，口气秽，饮可。睡眠赖阿普唑仑半片，可寐6～7h，梦不多，晨不解乏。小便正常，大便黏腻，日1～2行。月经提前4～5日，色暗红，量少，偶夹血块。上次月经：2015年12月27日，行经5d。既往心律失常4年。否认血压、血糖、血脂异常。清淡饮食，偶餐后腹胀感。被动吸烟10年，无饮酒嗜好。性格内向。现服用西酞普兰、疏肝解郁胶囊、坦度螺酮、佐匹克隆、曲唑酮。舌质暗红，苔黄腻略厚，乏津；脉沉细弦。中医诊断：神颓；辨证：瘀热内结，阳郁不达，神机失和。西医诊断：抑郁障碍。治法：活血清热，化瘀宁心，扶阳振颓，怡神强志。处方：郁金15g，丹参20g，川贝母6g，竹叶20g，竹茹24g，麦冬30g，人参5g，刺五加20g，紫石英24g，百合30g，天麻15g，酸枣仁30g，炙甘草15g。14剂，水煎服，每日1剂，分早午饭后2次温服。

2016年2月17日二诊：服药后情绪较前平稳，精力略增；腹部紧张感，心慌，后背部僵紧，怕冷；入睡仍赖西药，约需0.5～2h，夜寐5～6h，白天仍困倦，记忆力下降；纳可，口苦减轻、无口干，饮水可；大便黏，日1行，小便调。上次月经：2016年1月26日，周期25d，量少、色黑，偶血块。舌质暗红，苔黄厚腻；脉沉细弦数。患者腹部紧张、心慌、后背部僵紧、怕冷，提示瘀热内扰，卫郁营涩，形神失和；舌苔黄厚腻，为痰瘀互结所致。处方：去竹叶、竹茹，改紫石英30g、人参6g，加桂枝6g、生白芍15g、石菖蒲18g。28剂，煎服同前。

2016年3月23日三诊：服药后情绪较前平稳，仍于月经前有所波动，偶怒，多烦，难以控制；精力略增，仍困倦，记忆力下降；腹部紧张感、心慌，后背部僵紧、怕冷等缓解；入睡较前迅速，眠质可；口苦不干，饮水可；大便日1行，质黏，小便调。上次月经2016年3月20日，延期2d，量少色暗质可，行经第4天。舌质暗红，中根黄腻；脉沉弦细数。患者情绪、精力、躯体症状均较前缓解，但经前烦躁难以控制，为郁热扰心而致，处方：去郁金，改桂枝9g，加竹叶12g。14剂，煎服同前。

2016年4月27日四诊：服药后情绪易低落，午后精力差，记忆力下降；心慌、腹部紧张感与眠差、劳累相关；入睡渐趋正常，等待40min，眠质尚可；纳可，口干苦；大便头干后稀，日1行，小便调。上次月经2016年4月14日，提前1周，经前抑郁、烦躁情绪减轻。舌质暗红，苔黄腻；脉细滑略数，微浮。《脾胃论》曰：“火与元气不两立，一胜则一负”，瘀热日久耗气，加之患者操劳过度，心身俱疲，劳则气耗，气虚渐显。气不役形，因此心慌、腹部紧张感等躯体不适遇眠差、劳累则作。脉细滑略数、微浮提示气虚有热。处方：去桂枝、白芍，改竹叶30g、人参9g，加竹茹30g、红景天24g。14剂，煎服同前。

2016年5月25日五诊：上方服用14剂，停药至今，病情略反复。情绪低落、紧张略增，精力差，记忆力下降；入睡困难，晨不解乏；心慌、腹部紧张如前，纳一般，口干苦，饮水少；大便头干后稀、质黏，小便调。上次月经2016年5月13日，周期正常，行经5d，量少色暗质稀。舌质暗红，苔黄腻；脉细弦略数。患者出现病情反复，诸症均提示瘀热郁痹阳气，心神不宁。处方：去竹叶、竹茹、紫石英、麦冬；加茯苓30g，巴戟天15g，生龙骨、生牡蛎各24g，黄芪24g。14剂，煎服同前。

2016年7月5日六诊：上方服14剂，停药至今，西药减量，每晚服用曲唑酮5mg、佐匹克隆7.5mg。情绪提高，愿与家人交流、做家务，精力增；心慌，烦躁较前减轻，时作心烦，汗出恶风；纳可，易腹胀，大便略黏，日1～2行，小便调，口微干，饮水可。上次月经2016年7月1日，行经4d，量少色黑。舌质暗红，苔薄黄少津；脉细弦沉缓。患者病情趋平稳，口干，舌质乏津，脉细弦沉缓提示瘀热减轻，伤阴之象加重。处方：去天麻、百合、川贝母，加麦冬30g、五味子9g。14剂，煎服同前。

抑郁症极易反复发作，暂时症状缓解不能说明患者临床治愈。嘱患者当调节生活方式，情绪、饮食、劳逸、运动等方面的自我管理十分关键。患者随访至今，病情控制良好。

2、讨论

瘀热为内伤杂病常见的复合致病邪气。丁教授临证重视瘀热，指出其病因多端，如情志不畅、饮食失节、久病等[4]。或因瘀生热，或因热致瘀，责之脏腑功能失常，气化失司。瘀热内盛，郁痹卫阳，神机抑遏是抑郁症瘀热证的基本病机。瘀血有形，阻滞脏腑，气化失司，躯体不适；热邪无形，郁遏卫阳，神机不振，心境低颓。病位在心，如张介宾在《类经·疾病类》中指出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意。”根在营卫失调，气郁血滞。营卫是精神神志活动的基本物质[5]，瘀热结滞于内，营卫运行不畅，影响脏腑功能，导致精神异常。瘀热长期蕴结于体内，导致机体形态、功能等发生改变，日久则成瘀热体质[6]。瘀热体质是抑郁症瘀热证发生的内在基础。

该患者平素性格内向，思虑重，易受外界环境干扰，因此情志刺激是发病主因。情志内伤，气机郁结，日久化热，郁热内结为先。《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”气郁日久，血行不畅，停而为瘀，终致瘀热互结。瘀滞经脉气血，热扰脏腑神机，郁痹卫阳，神机抑遏，形神失和，因而出现失眠、情绪低落、躯体不适等一系列症状。舌质暗红，苔黄腻厚，为瘀热内盛、瘀痰互结之象；舌苔乏津、脉沉细弦为气郁化热、热盛伤阴之征。

患者腊月来诊，正值大寒，阳气封藏，《素问·四气调神大论》言：“冬三月，此为闭藏。”人体阳气顺应天阳而呈闭藏状态，因此冬季往往是抑郁症发生或加重的时节。且患者内有瘀热阻滞，卫阳出入失序，昼日阳气当长不得长，难以温养心神，激发清窍，故出现白日身懒、活动少、不愿做家务等，即“昼不精”；夜间卫阳当消不得消，阴阳失交，故出现入睡困难、眠浅易醒等症状，即“夜不瞑”。如《灵枢·营卫生会》所言：“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”。卫气郁痹，心阳不振，故情绪低落、自我评价低；卫阳郁痹，官窍失灵，神机萎靡，故思维迟滞、记忆力与注意力减退；瘀热留滞，气化失司，中焦失运，故见纳呆；瘀热下溢，肠腑传导不利，故大便黏腻；瘀阻胞宫，故月经量少、色暗。综上，本案以气机郁滞，瘀、热、痰内生，郁痹卫阳，抑遏神机，形神失和为主要病机。因此治当开郁理气，活血散瘀，化痰通阳，怡神强志。

首诊方中郁金苦辛，性寒，功能行气散结、活血凉血，《本草备要》言郁金能“行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”丹参微苦，性微寒，功能活血化瘀，《神农本草经百种录》言其“赤走血，凡血病凝结者无不治之”，又兼养血安神，《本草备要》曰：“补心，生血，去瘀。”两者配伍共奏活血开郁、清心安神之功，为丁教授治疗瘀热扰神之首选药对。川贝母辛平，善理气开郁，合郁金为丁教授自拟之开心散，川贝母偏走气分，郁金偏走血分，两者相伍，气血并调、开郁散结，为治疗郁热扰心之首选。竹叶甘淡而寒，气、味俱轻，功擅清心降火，导热下行；竹茹甘寒，以“竹之脉络以通人之络”，功能清热、开郁、化痰、通络，两者配伍为丁教授自拟方二竹汤，共奏清心凉胃、开郁散结、理气通络之功。酸枣仁、炙甘草取意于酸枣仁汤，以养心安神；紫石英甘温，重镇安神，温补阳气，针对患者眠差而设；人参益气温阳，振奋神机，合炙甘草益气补虚、滋生营卫、振奋神机。刺五加微苦，辛温，功能补虚温阳，《名医别录》认为其可“补中，益精，坚筋骨，强意志”，药理研究表明刺五加具有抗抑郁、抗疲劳的作用[7]。天麻味甘、辛，性平，丁教授结合历代文献及多年临证经验，总结天麻具有调肝气、通血脉、镇静安神、补益气力之功，如《本草备要》言：“益气强阴，通血脉，强筋力，疏痰气……养血药或兼搜风药，宣其滞也。”天麻一则增强丹参、郁金活血化瘀、疏利气血之功，二可助酸枣仁、紫石英、炙甘草宁心安神之力。瘀热内盛，气血郁滞，势必有伤阴之虞，故予麦冬、百合甘寒养阴益气、清热宁心。全方共奏开郁散结，清热宁心，补虚通阳，振奋神机，畅达营卫之功。此外，丁教授要求抑郁症患者于早、午饭后服用中药，《素问·生气通天论》：“阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中阳气隆”，旨在调整人体阳气以顺应天阳而为之。

二诊患者自述心慌、腹部紧张、后背部僵紧、怕冷等症状加重。躯体不适是抑郁症发病的重要原因，常为患者的主诉，甚则为病情加重或复发的关键因素。责之卫阳郁闭，神机不振，脏腑气化失司。如《素问·汤液醪醴论》所说：“精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也。”影响到心，心火失位，心神不宁，则见心慌。营卫郁滞，使道不畅，腠理不固，肌肤失养，形神失和，则见腹部紧张、后背僵紧、怕冷。在首诊基础上去竹叶、竹茹，加重紫石英、人参用量以加强重镇宁心、温补阳气、振奋神机之用。合桂枝、生白芍，仿桂枝汤以宣阳开郁、调和营卫、振颓怡神。方中桂枝、白芍、炙甘草、紫石英为丁教授经验方开郁振颓方（桂枝、芍药、炙甘草、紫石英、补骨脂）的主要组成，针对抑郁症阳郁不振、神机颓废者，功能通阳开郁，调和营卫，振颓调神[8]。石菖蒲辛苦温，功可化痰开窍、宁心安神、开郁行气，以增记忆，如《重庆堂随笔》言：“舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也。”

三诊服药28剂后情绪、精力、躯体症状等均有改善，但经前烦躁难以控制，为郁热扰心而致，故加重桂枝用量以宣通心阳，同时复加甘凉之竹叶一则防止桂枝辛温助热，二则清心除烦开郁。

四诊气虚之象渐显，热象渐盛，去桂枝、白芍温通之剂，增加人参、竹叶用量以益气、清热。复加竹茹以加强清心、通络、宁神之功。红景天甘寒，能够益气养心、活血散瘀。药理研究显示，其主要活性成分为红景天苷，红景天苷具有促进海马神经再生、保护神经细胞，调节细胞因子、抗炎症损伤等多种作用，而海马损伤及炎症因素参与了抑郁症的发生发展，因此，相关研究显示红景天具有肯定的抗抑郁效果和良好的安全性[9]。丁教授亦常将其用于抑郁症治疗，疗效显著。

五诊病情反复，抑郁症易于复发是其病情特点之一。原方基础上去竹叶、竹茹、紫石英、麦冬，加茯苓以健运中焦，使营卫化源充足，又宁心安神；黄芪合炙甘草、人参以通阳益气，宁心怡神；巴戟天益肾强志，振奋卫阳；生龙骨、生牡蛎重镇，取意于丁教授经验方怡神方（桂枝、白芍、炙甘草、生龙骨、生牡蛎），一则重镇安神，二则生牡蛎单味药为一甲煎，又可涩大便，且不伤阴[10]。《温病条辨》曰：“牡蛎一味，单用则力大，既能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之。”

六诊患者病情缓解，趋于平稳。阴虚之象加重，去天麻、川贝母、百合，加麦冬、五味子以补阴生津、宁心安神，且五味子酸敛可涩大便，便溏者用之佳。《雷公炮制药性解》言五味子“虽入肺肾，而五脏咸补，乃生津之要药，收敛之妙剂。”

参考文献：

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[10]张华,丁元庆.宣阳开郁法治疗抑郁症的理论探讨与临床观察[J].山东中医药大学学报,2006,30(2):140-143.