胰腺癌是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一，以早期诊断困难、恶性程度高、肿瘤转移迅速、预后差为主要特征，5年生存率仅为10%,被称为“癌中之王”[1]。西医治疗胰腺癌以外科手术为首选治疗方案，术后配合药物化疗，包括氟尿嘧啶类(5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥)、拓扑异构酶Ⅰ抑制剂(伊立替康、拓扑替康)及其他化疗药物(顺铂、多西他赛、奥沙利铂、阿糖胞苷等),但上述化疗药物易引起腹泻等消化道症状，加重患者心理负担及降低其生活质量，造成病情迁延[2]。西医对术后及化疗后引起的泄泻目前仅局限于药物对症治疗，洛哌丁胺和奥曲肽是常用药物，但长期服用会造成肝肾功能受损、麻痹性肠梗阻等不良反应，益生菌和粪菌移植也有一定的预防腹泻作用[3]。对于泄泻，中医在长期的临床实践中积累了丰富的临床经验，形成了完善的治疗体系。胰腺癌术后泄泻证属本虚标实，应从整体观念出发，治以扶正祛邪。现阐述胰腺癌术后泄泻的病因病机，并介绍脐灸联合针刺治疗胰腺癌术后泄泻验案1则。

1、胰腺癌术后及化疗后泄泻的病因病机

癌症术后及化疗后较常出现的泄泻可分为早发性和迟发性泄泻。早发性泄泻是指在给药后24 h内发生泄泻，与拓扑异构酶Ⅰ抑制剂(CPT-11)抑制胆碱酯酶活性引起的胆碱能神经兴奋有关，可通过化疗前给予阿托品预防；迟发性泄泻发生在使用化疗药物后数日，是CPT-11化疗的剂量限制性毒性反应，平均持续4 d[4]。现代医学发现，化疗药物导致肠黏膜损伤、肠上皮细胞脱落，杯状细胞和隐窝细胞不成比例增加和非典型增生，引起肠壁黏膜广泛性炎症，肠道内菌群失调，微生态系统紊乱，绒毛细胞的重吸收功能被破坏，导致肠腔内液体增加，从而引起泄泻[5-6]。

胰腺癌属于中医“积聚”范畴，胰腺癌术后化疗后发生腹泻属于中医“泄泻”范畴。泄泻首载于《黄帝内经》,又被称为“鹜溏”“飧泄”“注下”等。泄泻的病因病机包括外感和内伤，外感主要指风、寒、湿、热邪；内伤多因饮食失调、情志失常、体质虚弱导致脾失健运而发生泄泻[7]。《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·阴阳应象大论》言：“湿胜则濡泄。”“春伤于风，夏生飧泄。”《素问·至真要大论》提出：“暴注下迫，皆属于热。”肝郁乘脾，脾虚则泄。《三因极一病证方论·泄泻叙论》记载：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”孙志广教授认为，泄泻病位主要在脾，与大肠、小肠、肝、肾关系密切，病机以脾虚为主，或兼寒湿、气机郁滞、肾阳虚衰[8]。胰腺癌患者素体虚弱，外科手术耗伤气血，复加化疗药物的损伤，或伴有情志抑郁，或饮食不节，或复感外邪，导致正气亏损，脾失健运，胃失和降，水谷不化，小肠不能分清泌浊，大肠传导失司，以致泄泻。

2、验案举隅

患者，女，60岁，2022年9月2日初诊。主诉：胰腺癌术后伴腹泻、乏力3年。现病史：2019年12月13日查体发现胰腺中低分化腺癌，肿瘤病理分期为PT2N0(癌症早期阶段);2019年12月20日行胰头癌根治术，术后病理示胰腺中低分化腺癌，大小3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm,肿瘤累及胰腺外脂肪组织及十二指肠固有肌层，可见神经侵犯，胰周淋巴结、大网膜未见癌转移，肿瘤病理分期为PT2N0。术后未进行放化疗，予中医药治疗。2021年3月16日查CT发现腹膜后占位性病变，未进行系统治疗。2022年8月4日行止泻、解痉、调节肠道菌群、补钾、保肝、补液等对症支持治疗，其间一直配合化疗。2021年8月9日复查CT示：腹膜后占位性病变，较前(2021年3月16日)增大，肝脏多发小囊肿。随后于2021年9月1日至今行多次主动脉弓缩窄术(TAC术)、海扶治疗(一种高能聚焦超声消融手术)及化疗。既往史：体健。过敏史：无。家族史：丧偶，育有1女，体健。刻下症：泄泻乏力，腹部受凉后上述症状加重，大便稀薄如水样，精神状态不佳，形体消瘦，语声低微，食欲不振，睡眠正常。体格检查示：舌质红，有瘀点，苔黄腻，脉弦细。西医诊断：胰腺癌术后；腹泻。中医诊断：泄泻(脾胃虚弱型)。治则：补气健脾，化湿止泻。采用脐灸联合针刺治疗。制作“麦麸碗”:将麦麸45 g、面粉15 g加入50 mL水调和成散状，填入特制模具中，用力按压10 s,成型后取出。取艾绒20 g,采用电动艾塔机压制艾塔2个。脐灸药物组成：党参15 g,黄芪30 g,炒白术15 g,山药15 g,干姜6 g,茯苓15 g,陈皮10 g,姜半夏10 g,丁香10 g,肉桂10 g,吴茱萸10 g,五味子15 g,川牛膝10 g,醋三棱6 g,黄连6 g,白花蛇舌草6 g。以上药物制成药粉备用。嘱患者取仰卧位，充分暴露肚脐周围，用碘伏消毒后，将制作好的麦麸碗放置于肚脐上，将配好的药粉填满中间的孔洞，在药粉上放置艾塔，点燃艾塔顶端，以局部有温热感为度，艾塔燃尽后更换，连灸2壮。治疗结束后，用脱敏胶布将药粉封住，嘱患者24 h后再取下，用温水洗净，每周治疗1次。取中脘、关元、天枢、足三里、阴陵泉、地机、太溪，行常规针刺，施以补法，留针30 min,每周治疗3次，1周为1个疗程。

行上述治疗4周后，患者腹泻症状明显改善，大便成形且大便次数减少，乏力感减轻。后又进行2周治疗，其间配合外院药物化疗，患者腹泻症状消失，食欲增加，精神状态较好，乏力症状明显改善。1个月后随访，患者病情稳定。

3、讨论

参考现代解剖学及古典医籍，可将胰腺归属中医藏象学中脾的范畴，胰腺癌归属中医“积聚”范畴。《景岳全书·积聚》言：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”闫娇娇等[9]查阅古典文献，结合近代医家的临床经验，总结出胰腺癌的病因病机包括寒热错杂、气机失调、瘀阻胆道、脾胃虚弱、正虚邪恋几个方面。王志刚等[10]认为脾虚湿滞是胰腺癌发生的根本原因，肝郁气滞血瘀是胰腺癌发展变化的基础。本案患者形体消瘦、语声低微、食欲不振、神疲乏力、脉弦弱，又处于胰腺癌术后及化疗后，属脾气虚之象。《素问·阴阳应象大论》记载：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”久病体虚，脾气虚弱，不能升清，运化无权，导致泄泻。脾为先天之本，先、后天相互为用，脾气不足累及肾气，肾气亏虚导致乏力，治宜健脾益气、补肾化湿止泻。同时，患者舌象有湿热、血瘀之象，应辅以清热解毒、活血祛瘀之法。脐灸药方中，党参、黄芪补益正气，健脾和中。研究显示，党参具有保护胃肠道、增强免疫、抗肿瘤等药理作用[11];黄芪具有保护心血管、抗肿瘤、抗炎、保护肝肾、调节代谢等药理作用[12]。茯苓、炒白术、山药补脾养胃，燥湿利水。茯苓具有保肝、抗肿瘤、抗炎、抗病毒等作用[13];白术具有改善胃肠功能、调节肠道菌群、抗癌等作用[14];山药具有保肝、抗炎、免疫调节、抗肿瘤等药理作用[15]。干姜、肉桂温中散寒，引火归原。干姜具有抗炎抑菌、抗氧化、护肝、保护心血管、保护脾胃等作用[16];肉桂具有抗肿瘤、抗炎抗菌、降脂等作用[17]。陈皮理气健脾、燥湿化痰，具有调节胃肠道运动、抗肿瘤、利胆等作用[18]。姜半夏温中降逆，具有抗炎、镇静、抗肿瘤、止呕等作用[19]。丁香、吴茱萸散寒止痛，温肾助阳止泻。丁香具有抗菌消炎解热镇痛、抗氧化、抗肿瘤等作用[20];吴茱萸具有镇痛、抗炎、抗肿瘤等作用[21]。五味子补肾涩肠止泻，化学成分多样，具有抗氧、护肝、抗肿瘤等作用[22]。川牛膝补肝肾，具有改善血液循环、抗肿瘤、补益等作用[23]。醋三棱破血行气，具有抗凝、镇痛消炎、抗肿瘤等作用[24]。黄连、白花蛇舌草清热解毒利湿。黄连具有保护心脑血管、抗肿瘤、降血糖、改善消化系统等药理作用[25];白花蛇舌草具有抗肿瘤的作用[26]。诸药合用，共奏健脾补肾、清热祛湿止泻、活血化瘀之功。患者经脐灸治疗后，大便成形，大便次数减少，腹痛、乏力感减轻。

脐灸疗法有悠久的历史，在殷商时期就有彭祖蒸脐和太乙真人熏脐法防病治病之说。随着近现代中医药事业的进一步发展，脐灸疗法作为一种安全有效的给药方式，引起诸多医学研究者的重视[27]。本科室自制的麦麸碗由面粉与麦麸混制而成，透气性好，能够使药物更好地向下渗透。脐部，即神阙穴，又名“命蒂”“气舍”。《厘正按摩要术》言：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”从经络理论分析，神阙为任脉要穴，通调督脉、冲脉及带脉，调理脏腑气血阴阳，是调治三焦疾病的要穴。药物经脐部向下渗透，可以激发神阙穴的特殊调节作用，同时发挥药物的疗效，借助艾灸之温热调和脾胃，使脾气得升[28]。从西医解剖学知识分析，脐周皮肤角质层薄弱，脐下无脂肪组织，药物易渗透[29]。

治病宜标本兼治，该患者本病为胰腺癌，其本在脾，标在大肠，故针刺治疗以大肠的募穴天枢为首选。现代解剖学研究显示，天枢位于T9～T11神经节段，与调节大肠的神经节段相重合，因此天枢穴有调节大肠的作用[30]。关元是足三阴经与任脉的交会穴，可调理肝、脾、肾脏；足三里为胃经合穴、胃之下合穴，与中脘同为健脾益气、调理脾胃的要穴。研究显示，以上三穴配伍，可通过调节脑肠轴改善肠道菌群，保护胃肠道黏膜，起到止泻作用[31]。太溪为肾经原穴，有补肾益气之效；地机为脾经郄穴，可调理脾经气血，治疗脾失健运诸证。《针灸大成》记载：“主腰痛不可俯仰，溏泄，腹胁胀，水肿腹坚，不嗜食。”《针灸甲乙经》记载：“溏，不化食，寒热不节，阴陵泉主之。”阴陵泉为脾经合穴，为健脾利水渗湿的要穴。脐灸配合针刺以上穴位，可通畅气机，改善肠道内环境，达到止泻的目的。

脐灸疗法具有无痛、无不良反应、见效快等特点，临床上患者更易接受，尤其适用于术后及化疗后全身气血虚弱的患者，配合适当的针刺可以更好地调动周身气血，促进机体的自我修复。本案患者疗效显著，但因是个案，后续研究应增加样本量，完善试验方案，以期为胰腺癌术后及化疗后泄泻的治疗提供更加充分的临床依据。

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文章来源:董路遥,解洪刚,丁艳亭,等.脐灸联合针刺治疗胰腺癌术后及化疗后泄泻验案[J].中国民间疗法,2024,32(17):93-96.