子宫内膜异位症(endometriosis, EMs)是由于盆腔与子宫腔通过输卵管相通，原本生长在子宫腔内膜的细胞可经由输卵管进入盆腔，子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现子宫内膜组织(腺体和间质)[1]。EMs是一种与子宫外子宫内膜样组织生长和增殖相关的慢性炎症性疾病[2]。EMs病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，手术治疗占有重要位置，但术后年复发率高达10%[3]。现代医学主要采用激素及手术治疗EMs[4]。手术或激素治疗EMs的有效率可达70%,但大多数患者可能会在2年内复发，仍需要后续治疗[5]。此外，症状常在停止激素治疗后复发[6]。中医药疗法无明显不良反应，可用于长期治疗，具有良好的应用前景[7]。最新EMs的多中心横断面调查研究表明，根据不同病因及兼症划分不同的证型，其中寒凝气滞血瘀证654例(34.1%),从证型分布占比分析，证素“寒”在其中具有普遍性[8],我们总结了近几年中医药治疗寒凝血瘀型EMs的文献，围绕中医内外治法单独使用及中西医结合治疗寒凝血瘀型EMs具体展开，对中医药治疗寒凝血瘀型EMs的研究进展综述如下。

1、病因病机

中医学文献中无“子宫内膜异位症”的病名记载，中医学认为EMs的核心是血瘀，可归属于中医学“月经不调”“痛经”“癥瘕”“妇人腹痛”“不孕症”等范畴。EMs的实证以气滞血瘀、寒凝血瘀为主，虚实夹杂证中多以肾虚、气虚为基础，并见痰阻、血瘀、湿热等[9]。《外台秘要》曾言“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰，横胁下有积气牢如石，少腹里急苦痛，背膂疼，腰股下痛，阴里若生子风冷，子门僻，月水不时，乍来乍去。有此病者，令人无子”[10]。瘀血积滞腰腹部，日久易成癥瘕，阻滞冲任胞宫，则无法摄精成孕。《妇人大全良方》中指出经期调摄不当、出经期性生活、生殖道畸形等是EMs致病原因，基本病机是寒凝血瘀，治疗原则是活血化瘀法[11]。EMs异位内膜组织周期性出血，中医称其为“离经之血”逆行，其病变可随经络出现在任何部位。临床上以“疼痛”为主要症状。《素问·痹论》云“痛者，寒气多也，有寒故痛也”[12],寒瘀内停，致使气血凝滞，不通则痛，可致痛经。丛慧芳教授亦认为“伏寒伤肾，致瘀损络”为EMs核心病机[13]。所以寒凝血瘀是EMs的重要病因之一，值得深入研究。

2、中医内治法

近几年中医治疗寒凝血瘀型EMs的常用药物为丹参、莪术、当归、桃仁、赤芍、延胡索等[14]。治疗原则以活血化瘀为主，汤剂以少腹逐瘀汤、温经汤、当归四逆汤、温肾消癥汤等为主。

2.1 中药汤剂治疗

现代医学研究均是以中药汤剂与西药孕三烯酮、米非司酮、地诺孕素等对比，很少使用中药汤剂充当对照组。

2.1.1 少腹逐瘀汤

少腹逐瘀汤是王清任根据女性冲任虚寒兼瘀血内停的病理特点创立的暖宫祛瘀、养血温通之方，是治疗寒凝血瘀型EMs的常用方剂，少腹逐瘀汤在EMs痛经的治疗中能够有效改善患者症状和体征[15]。凌娜等[16]选用少腹逐瘀汤治疗寒凝血瘀型EMs 43例，结果显示总有效率81.40%,治疗前后症状、体征及各项指标均有明显改善。少腹逐瘀汤具有养血活血、疏通经络之功效，治疗寒凝血瘀型子宫EMs效佳[17]。少腹逐瘀汤可通过影响相关通路蛋白表达，调节EMs大鼠体内促炎因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)及抗炎因子IL-10、双特异性磷酸酶1(DUSP1)的异常表达，改善EMs痛经寒凝血瘀证大鼠体内的炎症反应[18]。此外，少腹逐瘀汤能抑制肿瘤标志物及血管新生指标表达，改善卵巢基底动脉血流动力学[19]。由此可见，现代医学对少腹逐瘀汤治疗寒凝血瘀型EMs的研究较为完善，并深入研究多靶点、多途径治疗EMs的作用机制，且通过实验研究验证了临床疗效。

2.1.2 温经汤

林娜[20]将120例EMs患者随机分为2组，治疗组60例予温经汤治疗，对照组60例予孕三烯酮治疗，疗程结束后，比较2组患者的临床治疗效果。结果：治疗组总有效率98.33%,高于对照组的71.67% (P<0.05)。研究分析温经汤具有以下功能：①双向调节生殖内分泌并促进卵泡排出[21];②可降低血液凝滞引起增高的血黏度，调节患者的镇痛和血管舒缩功能，达到改善卵巢功能的目的；可以通过促进盆腔局部的血液循环，使盆腔粘连情况得到改善[22];③可调节免疫细胞功能紊乱，影响异位子宫内膜周围新生血管的形成，抑制异位子宫内膜生长，并使其萎缩[23]。

2.1.3 当归四逆汤

章恒端等[24]将120例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，治疗组60例采用当归四逆汤治疗，对照组60例采用地诺孕素治疗。疗程结束后，治疗组临床疗效优于对照组，且治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。但是现代医学对当归四逆汤治疗EMs的机制仍需深入研究，未来可以研究多靶点、多途径治疗EMs的作用机制。

2.1.4 温经止痛汤

杜青禹等[25]将60例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，治疗组30例予温经止痛汤治疗，对照组30例予散结镇痛胶囊治疗，疗程结束后，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。研究表明，温经止痛方通过有效抑制蛋白激酶B(Akt)/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信号通路，抑制血清血管内皮生长因子(VEGF)的过度表达，从而抑制异位内膜的黏附、侵袭以及血管生成[26]。由此可见，现代医学对温经止痛汤治疗寒凝血瘀型EMs多靶点、多途径的作用机制研究逐步深入，且通过实验研究验证了临床疗效。

2.1.5 温肾消癥汤

郭龙等[27]将60例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，对照组30例采用西药米非司酮治疗，研究组30例采用温肾消癥汤治疗，治疗3个月后，研究组临床疗效优于对照组(P<0.05)。温肾消癥汤可能通过抑制IL-6、VEGF、转化生长因子β1、TNF-α的表达，从而抑制EMs的发展[28]。亦有研究证明，温肾消癥汤可能通过抑制EMs模型小鼠体内的环氧合酶2/PGE2信号通路的过度表达，使周围神经中电压门控钠通道的异构体SCN11A与中枢神经系统中瞬时电位受体V1的含量降低，抑制中枢以及外周敏化，达到缓解疼痛的疗效[29]。未来可进一步深入探讨温肾消癥汤治疗寒凝血瘀型EMs多靶点、多途径的作用机制。

2.1.6 桂莪棱乌汤加减方

喻小燕等[30]将68例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，西药组34例采用孕三烯酮进行治疗，中药组34例采用桂莪棱乌汤加减方进行治疗，疗程结束后，与西药组患者相比，中药组患者治疗的总有效率更高(P<0.05)。现代医学对此方治疗寒凝血瘀型EMs的研究仍需深入研究。

2.2 中成药治疗

孙雪琴等[31]将70例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，治疗组35例采用桂香温经止痛胶囊治疗，对照组35例给予米非司酮治疗，疗程结束后，治疗组总有效率为94.28%,对照组总有效率为77.14%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。研究表明EMs的发生发展与子宫内膜较低的凋亡水平相关，而桂香温经止痛胶囊可通过促进EMs的细胞凋亡，从而抑制细胞增殖[32]。丁永芬等[33]采用桂附胶囊治疗寒凝血瘀型EMs患者36例，观察治疗前后的变化，结果：愈显率47.22%,总有效率91.67%。动物实验研究表明，桂附胶囊能够通过调节EMs大鼠的内分泌而抑制异位内膜的血管形成，从而抑制异位内膜的生长，同时增加自然杀伤(NK)细胞的活性，以加强对异位内膜组织的清除作用[34]。

2.3 中药汤剂联合西药治疗

王晓彤等[35]将86例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，2组均口服达那唑治疗，观察组在此基础上加用自拟温经消痛饮内服，结果显示，观察组治疗后血清细胞间黏附相关因子、神经生长因子、PGE2、PGF2α水平均低于对照组(P<0.05),观察组有效率90.7%,高于对照组的72.1%(P<0.05)。刘枚[36]将80例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，2组均予孕三烯酮进行治疗，观察组在此基础上加用少腹逐瘀汤。结果：观察组临床总有效率90.00%,显著高于对照组的72.50%(P<0.05)。杨盈[37]将136例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，对照组予以孕三烯酮胶囊口服治疗，观察组在此基础上加以当归四逆汤治疗，结果：观察组总有效率91.18%,优于对照组的76.47%(P<0.05)。中药汤剂联合西医药物治疗的效果较单纯中药汤剂治疗效果佳，临床可进一步深入研究中西医结合治疗寒凝血瘀型EMs的机制。

3、中医外治法

中医药治疗EMs是根据其病机结合患者临床表现进行辨证治疗，除了中药内服外，灌肠、外敷及针灸等多种外治方法，多靶点、多途径阻断非可控性炎症和粘连的形成，从而达到治疗EMs的目的[38]。

3.1 温针灸

崔良慧等[39]将60例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，对照组30例予米非司酮治疗，观察组30例予温针灸联合内异煎治疗，结果：观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。温针灸是灸火与针刺相结合的治疗手段，具有温寒散瘀、行气活血功效，调节患者整体气血，既可提高患者免疫力，又无毒副作用，但作用机制需要进一步研究。

3.2 CO2激光灸

李甜等[40]将76例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，激光灸组采用CO2激光灸疗仪于双侧子宫穴施灸，假激光灸组无任何激光输出，疗程结束后，激光灸组疗效优于假激光灸组(P<0.05)。

3.3 中药灌肠

杨东霞等[41]采用中药保留灌肠治疗寒凝血瘀型EMs患者43例，结果显示中药保留灌肠可使药液经直肠黏膜渗透吸收，可使药力直达病所，且药物不经肝脏，直接进入大循环，缩短疗程，起效快，治疗寒凝血瘀型EMs疗效甚佳。

3.4 腹针加红外线

孙巧璋等[42]将62例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，治疗组32例运用薄氏腹针加红外线治疗，对照组30例单纯予薄氏腹针治疗，结果显示，治疗组治疗后痛经积分低于对照组(P<0.05)。

4、综合疗法

采用中药汤剂联合西药治疗EMs, 能提高临床疗效，减轻患者临床症状，加快病情康复。中医外治法结合中药汤剂、西医药物治疗疗效优于单用各治疗方法，多种方法联合使用影响因素过多，可围绕各方法具体展开，进行深入研究，抓住核心影响因素，研究出更有效的治疗方案。

4.1 加味少腹逐瘀汤联合穴位贴敷

余文婷等[43]将72例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，对照组予加味少腹逐瘀汤治疗，治疗组在此基础上加用穴位贴敷治疗。结果：治疗组总有效率91.67%,对照组总有效率69.44%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。穴位贴敷治疗所贴药物可通过皮肤渗入穴位经络，再通过经络气血运行直达病所[44]。

4.2 内异止痛方加减联合温针灸

陈曦等[45]将160例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，对照组予温针灸治疗，治疗组在此基础上加用内异止痛方加减治疗，治疗3个月后，2组临床总有效率分别为92.50%和86.25%,治疗组高于对照组(P<0.05)。内异止痛方是龙江韩氏妇科流派的经验方[46],可通过调节黏附分子复合体蛋白基因转录来维持相关复合体结构和功能的稳定性，能增强在位子宫内膜的细胞间黏附[47]。

4.3 少腹逐瘀汤联合针灸

罗艳芳等[48]将90例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，2组均采用少腹逐瘀汤治疗，治疗组加用针灸治疗，疗程结束后，治疗组的疗效高于对照组(P<0.05)。

4.4 温经汤加耳穴贴压联合孕三烯酮

曲莉莉[49]将64例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，对照组口服孕三烯酮胶囊治疗，治疗组在此基础上加用温经汤及耳穴贴压治疗。疗程结束后，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

4.5 灸药结合疗法

张晓红等[50]将90例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，2组均口服EMs基本方，治疗组加用三步艾灸法(取神阙、子宫、关元等穴),连续治疗3个月经周期，结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。

4.6 桂香温经止痛胶囊结合外治

丛慧芳等[51]将56例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，2组均予桂香温经止痛胶囊治疗，治疗组在此基础上加铜砭刮痧法治疗，结果显示，治疗组治疗后疼痛视觉模拟评分(VAS)低于对照组(P<0.05),治疗组包块直径小于对照组(P<0.05)。高强等[52]将72例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，2组均予桂香温经止痛胶囊口服，治疗组在此基础上加用温针灸八髎穴，疗程结束后，治疗组患者腹痛VAS低于对照组(P<0.05)。

4.7 针刺联合痛必宁

孙可丰等[53]将80例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，2组均服用中药制剂痛必宁，治疗组在此基础上加用针灸治疗。疗程结束后，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。研究表明，针刺疗法通过抑制增强的体液免疫应答，调节患者紊乱的免疫功能，提高NK细胞活性，降低血清炎症因子分泌水平达到治疗的效果[54]。何美蓉[55]将60例寒凝血瘀型EMs患者随机分为2组，电针组予痛必宁+电针治疗，安慰针组予痛必宁+安慰针治疗。疗程结束后，电针组的总有效率为84.00%,优于安慰针组的73.91%(P<0.05)。电针可以通过调控内分泌、免疫、氧化应激、自噬水平、肠道菌群及生殖等多水平、多靶点和多层次治疗EMs[56]。马宝璋教授根据《妇人大全良方》一书中的温经汤加减化裁而成中药制剂痛必宁[57],痛必宁联合针灸、电针比单一使用疗效更好，但是目前对于痛必宁的作用机制不详尽，未来的研究方向可以从多角度探讨痛必宁的作用机制。

5、结语

中医药治疗寒湿瘀阻型EMs的治疗方案多样，且疗效佳，使用中医汤剂治疗寒凝血瘀型EMs可显著降低患者证候积分，改善激素水平，并且不良反应较少，值得推广应用。中药汤剂及中成药均可缓解寒凝血瘀型EMs患者的临床症状，疗效显著，且具有副作用小和远期疗效稳定的优势。但是使用自拟方治疗寒凝血瘀型EMs前，需要增加对于药剂的安全性评估。中医外治法治疗寒凝血瘀型EMs, 既可提高患者免疫力，又无毒副作用，但是缺少作用机制等方面的研究。中医内治法、外治法与西医药物联合使用，较单独使用一种方法治疗效果佳。

综上所述，中药汤剂、外治与西药多种方法联合运用，能更好地治疗寒湿瘀阻型EMs, 可以进一步研究治疗手段的作用机制，进一步提高中医药在EMs治疗中的地位和临床使用率。目前中医药治疗EMs的疗效确切，能够满足患者的治疗心理预期，但是很多治疗方法缺少作用机制方面的研究，可以从多角度探讨不同靶点之间的相关性，以期为中医药对EMs的诊疗提供更为有力的前瞻性的理论依据。同时要重视中医药的规范化治疗，要清楚治疗手段、治疗原理，给患者更规范化和标准化的治疗方案和更完善的医患沟通，达成相互理解和信任的新局面。

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(编号:81960884);广西自然科学基金资助项目(编号:2019JJA140347);广西自然科学基金资助项目(编号:2022JJA141259);全国名中医陈慧侬学术思想与临床诊疗传承发展推广中心建设项目(桂中医大党[2022]23号);

文章来源:周诗朗,李卫红.中医治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症概况[J].河北中医,2024,46(11):1928-1932.