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泻肝调心方结合子母补泻针法治疗肝火扰心型失眠验案

2024-09-18 15 上传者：管理员

摘要：失眠是常见的睡眠障碍，表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍，如易疲劳、注意力不集中、记忆力减退、情绪易波动等，严重影响患者的生活质量。失眠可以由多种因素引起，包括心理因素、生理因素、环境因素、药物因素及生活习惯等。临床上以肝火扰心型失眠患者居多，该文以泻肝调心方结合子母补泻针法治疗肝火扰心型失眠的医案为例，阐述从心肝方面论治失眠。

关键词：
不寐
失眠
子母补泻针法
泻肝调心方
肝火扰心
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失眠主要表现为轻者入睡困难，醒后不能入睡，或寐而不酣，严重者则彻夜不寐。失眠属于西医“睡眠障碍”范畴，西医治疗该病多采用药物治疗及非药物治疗，多用苯二氮受体激动剂、褪黑素、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药物等药物治疗，这些药物虽然可以短期内改善睡眠，但是长期服用，会产生较多的不良反应。非药物治疗包括认知行为治疗、物理治疗。失眠属于中医“不寐”范畴，中医多根据病情需要采用中药、针灸、推拿、五音疗法、功法锻炼等治疗不寐。笔者认为，治疗失眠时应注重中医思维，从整体观念出发，辨证论治。本文运用泻肝调心方结合子母补泻针法治疗肝火扰心型失眠，疗效显著，现报道如下。

1、验案举隅

患者，男，55岁，2022年10月23日初诊。主诉：入睡困难7个月余，加重1周。患者自述近7个月来由于工作压力、家庭矛盾导致入睡困难，一般晚上11点上床，直至凌晨2点左右完全入睡，心烦时彻夜不眠，曾就诊于太原某医院，诊断为失眠，间断口服右佐匹克隆片、阿普唑仑片，效果短暂。1周前上述症状加重，入睡困难，多梦易醒，偶有头晕头胀，双目干涩，口干口苦，平时遇事急躁易怒，经常心烦，纳一般，偶有便秘，小便正常，舌红，苔黄腻，脉弦数。既往体健。观察患者精神倦怠，神情呆滞。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，肝火扰心证。治则：疏肝泄热，镇心安神。采用泻肝调心方结合子母补泻针法治疗。方药：龙胆6 g, 黄芩片6 g, 栀子10 g, 车前子10 g(包煎),当归10 g, 生地黄15 g, 柴胡20 g, 泽泻6 g, 郁金10 g, 百合15 g, 酸枣仁20 g, 首乌藤15 g, 龙骨20 g(先煎),甘草片6 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚分服。针刺：百会、四神聪及双侧安眠、神门、三阴交、照海、申脉、行间、少府、劳宫、侠溪。具体操作：嘱患者取适当体位，充分暴露针刺部位，医者用75%酒精棉球消毒针具和所取穴位，针刺百会、四神聪、安眠、三阴交，行平补平泻法；针刺照海，行补法；针刺行间、少府、劳宫、侠溪，行泻法。每日1次，每次留针30 min, 15 min行针1次，每周6次，休息1 d, 连续治疗15 d。

2022年11月8日二诊：患者诉入睡时间较前缩短，晚上11点上床后，半小时可完全入睡，睡眠质量也明显好转，头晕头胀消失，口干口苦缓解，精神好转，情绪较前平稳。效不更方，原方继续服用15 d, 针刺同前。

2022年11月24日三诊：患者睡眠基本恢复正常，伴随症状基本消失，嘱患者日常生活中调整好情绪，保持心情舒畅，注意作息规律，适当进行体育锻炼，合理饮食，不适随诊。

按语：本案患者为中年男性，长期的工作压力、家庭矛盾，导致肝失疏泄、肝气郁结，进而肝郁化火，扰动心神，故急躁易怒，入睡困难，偶有头晕头胀。肝火上炎，导致阴液不足，不能濡养，故口干口苦，双目干涩。舌红，苔黄腻，脉弦数，是肝火之象。故采用泻肝调心汤结合子母补泻针法进行治疗，疏肝泄热，镇心安神。二诊时，患者睡眠明显改善，其余症状减轻，故继续原方案治疗。三诊时，患者睡眠基本恢复正常，效果显著。根据患者情况，采用中药与针刺结合治疗，内服中药调理脏腑功能，外用针刺激发经络之气，达到阴平阳秘、精神乃治的目的。

2、中医对失眠病因病机的认识

失眠的病因主要有饮食不节、胃气失和、情志失常、气血不足、劳逸失调、病后体虚等，病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切[1]。失眠的病理性质有虚实之分。《难经》记载：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩……夜不寐也。”阐述年老体虚导致失眠。老年人肾阳虚，阳虚则无力推动营卫之气，心阳虚则无力温煦肾阳，肾阳虚衰则不能助心火下滋肾水，表明失眠与阳虚有关[2]。《素问·逆调论》记载：“胃不和则卧不安。”不寐病机总属阳不入阴，阴阳失交。

心者，君主之官，神明出焉。心藏神，为五脏六腑之大主，其中神不仅代表整体生命活动的表现及规律，也指人的精神活动。《景岳全书》记载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”阐明心神与失眠的关系[3]。《景岳全书》记载：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”心主血脉，血液不足，导致神魂不安，故失眠[4]。心神失养多为气血阴阳亏虚所致，血是由后天之本脾胃的水谷精微所化，血液充足上奉于心，心得血液所养则寐，只有气血充足，阴阳协调，脉动有力，血液才能输布滋养周身。若阴血亏虚，不能敛阳，阳气浮于外，扰动心神，则不寐。

肝主疏泄，主藏血。《素问·五脏生成》记载：“人卧血归于肝。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。”阐明肝与睡眠密切相关。血是魂之居所，血虚则魂不能守舍，影响心神而不寐[5-6]。《伤寒论》记载：“怅怏不得眠。”情志不畅导致失眠，肝疏泄失职，导致气机升降失调，气血津液运行不畅，形成痰、瘀等病理产物，气有余便是火，肝郁日久则化火，肝火上扰心神，则不寐，不寐日久又会影响情志，加重肝郁，导致病情缠绵难愈[7]。

笔者认为，阴阳失调为失眠的总病机，心、肝与失眠的关系主要表现在血液与神志方面。临床上，失眠的主要证型有肝火扰心证、痰火扰心证、心脾两虚证、心肾不交证、心虚胆怯证等。随着社会的发展，生活、工作等压力增大，肝火扰心型失眠患者日益增加，肝脏疏泄不及，日久肝郁化火，上扰心神，故肝火扰心型失眠病机为肝郁化火、上扰心神。在经络上，肝经与心包经都属于厥阴经，心包能代心受邪，在经络上相互影响。

3、泻肝调心方结合子母补泻针法剖析

3.1 泻肝调心汤

笔者认为，失眠与当今快节奏生活密切相关，加之熬夜伤阴耗血，日久导致抑郁、焦虑等，故自拟泻肝调心汤，疏肝泄热，镇心安神。基本方药组成为龙胆、黄芩、栀子、车前子、当归、生地黄、柴胡、泽泻、郁金、百合、酸枣仁、首乌藤、龙骨、甘草。泻肝调心汤由龙胆泻肝汤去木通，加郁金、百合、酸枣仁、首乌藤、龙骨化裁而来。原方中木通有毒，不宜久服，故去木通，方中龙胆泻肝胆实火、清热燥湿，黄芩、栀子相须为用，泻火宁心，既清上焦热，又助龙胆泻火除湿。车前子、泽泻均入下焦，导湿热从水道而去。肝体阴而用阳，故予柴胡调畅肝胆之气。方中重用苦寒之品，加之柴胡劫肝阴，予生地黄、当归滋阴养血，柴胡与郁金、百合相配增强疏肝解郁、清心安神之功。酸枣仁、首乌藤均为治疗失眠的要药，酸枣仁养心补肝、宁心安神，首乌藤交合阴阳、养血安神。龙骨镇惊安神，甘草调和诸药。诸药合用，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，共同协调人体气机[8]。现代药理学研究发现，龙胆中的龙胆碱能够增加脑内γ-氨基丁酸的含量，进而起到镇静催眠的作用[9]。黄芩通过提高一氧化氮和一氧化氮合酶的浓度，促进血管扩张，进而起到一定的镇静作用[10]。栀子中含有栀子苷，高剂量的栀子苷有改善睡眠的功效[11]。当归挥发油中的藁本内酯对中枢有抑制作用，可起到镇静作用[12]。柴胡中的柴胡皂苷a具有抗惊厥、镇静催眠的作用[13]。百合、地黄不同萃取部位可通过调节果蝇脑部单胺类神经递质的含量从而改善果蝇睡眠[14]。郁金、百合均可延长睡眠持续时间，酸枣仁、首乌藤可缩短睡眠潜伏期[15]。

笔者认为，临床治疗失眠时，应结合患者的舌脉及临床症状加减药物。若患者伴脾胃虚寒，可加党参、生姜、荜茇；若肝胆实火较盛，加黄连，去车前子助泻火之功；若肝阳上亢引起的头痛、眩晕明显，加牛膝引火下行。

3.2 子母补泻针法

针刺疗法在治疗许多疾病过程中均起着重要的作用，中医讲究整体观念，人是一个整体，因此针刺时应注重整体治疗。现代研究表明，针刺治疗失眠的主要机制是调节患者机体内的5-羟色胺、γ-氨基丁酸的含量，从而改善睡眠质量，延长睡眠时间[16]。人体阴阳二气昼夜变化规律对人体睡眠-觉醒机制有决定性作用，阴阳调和则睡眠正常，阴阳失衡则不寐。针刺治疗需要遵循补虚泻实的原则，确保阴阳调和[17]。

子母补泻针法是融合五行生克理论、五输穴学说及虚实补泻原则的中医针灸治疗方法，该方法遵循“虚则补其母，实则泻其子”的原则[18]。五输穴理论在临床上应用广泛，《灵枢·九针十二原》曰：“所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五输也。”《难经》记载：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛。”经穴主喘咳寒热，合穴主逆气而泄。五输穴有自身的五行属性，按照“阴井木，阳井金”和五行生克理论进行配属，完整呈现出五输穴的五行属性。子母补泻法选穴按照“生我者为母，我生者为子”的原则，虚证选母穴，实证选子穴[19]。根据“四根三结”理论，四肢为根，是经气所起之处，位于四肢部的五输穴具有较强的调节脏腑功能的作用[20]。

笔者认为，在治疗失眠时主穴与子母补泻法相结合，疗效显著。主穴选用百会、四神聪、安眠、神门、三阴交、照海、申脉。《素问·脉要精微论》云：“头者精明之府。”脑为髓海，为精明之府[21]。百会、四神聪位于颠顶，百会为脏腑精气聚集穴，针刺百会、四神聪可调节一身阳气，健脑益髓，安神定志。现代研究表明，针刺四神聪可改善脑部的微循环，能调节睡眠因子及神经系统[22]。安眠位于头颈部，为治疗失眠的经外奇穴；神门为手少阴心经原穴，可反映心经脏腑功能状态，且为神气出入门户，可安神定志；三阴交为肝、脾、肾经交会穴，与神门配伍可益脑安神，调肝补肾。申脉、照海与阴跷脉和阳跷脉有密切的联系，主司目之开阖，不寐与卫气的通行有关，而卫气的主要通路为跷脉，故跷脉畅通，卫气出入正常，则睡眠正常。在临床上，治疗肝火扰心型失眠患者，除针刺主穴外，应根据子母补泻法选取配穴，肝为木，心为火，木生火，若肝经气盛需泻，则可泻其子经(心经)的相应穴位以制其过旺[23]。

笔者采用针药结合治疗失眠，相较于单纯中药或单纯针刺治疗效果更明显，且不良反应较少，泻肝调心汤镇静安神，针刺治疗改善睡眠相关因子，二者合用，取长补短，达到疏肝泄热、镇心安神、调节全身气血的目的。

4、小结

笔者认为，导致失眠的因素众多，现今社会以肝火扰心型失眠多见，失眠日久可引起焦虑、抑郁等，采用针药结合进行治疗，不仅可以减轻中药的不良反应，而且可以增强针刺的治疗作用，使脏腑功能得到进一步的调整，疗效肯定，安全性较高。《素问·上古天真论》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”在治疗期间，应嘱患者保持良好的情绪及健康的生活习惯，积极调整心态，适量运动，并给予饮食、睡眠上的建议及心理疏导，更有利于身体的康复。在临床上，根据患者不同的失眠情况，采用药物治疗和非药物治疗相结合的方法，可提高患者的生活质量。

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