糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见并发症，以感觉异常、疼痛、运动障碍、自主神经功能障碍、血管病变为主要症状，若病情发展，可进展为糖尿病足，有截肢风险，甚至危及生命[1]。目前，临床一般以西药控制DPN患者血糖在正常范围内为主要治疗方案，但由于DPN不良结局风险高、病程长，在治疗基础疾病的同时，还需对症处理[2]。目前，可用于DPN治疗的药物种类较多，而依帕司他因可抑制DPN患者红细胞中山梨醇的积累，改善患者疼痛、肢体麻木等临床症状，是临床治疗DPN的主要药物之一。近年来，随着中医的持续发展，中医药可通过辨证论治联合西医治疗提高对疾病的整体治疗效果，已被研究证实，且也逐渐用于DPN的治疗[3]。中医认为，DPN属“血痹”“痹症”等范畴，多因消渴日久而气阴两虚，血行瘀滞或痰瘀阻络而致肢体不用，属本虚标实证[4]。治疗应以补气活血、化瘀通络为主。温针灸是将针刺和艾灸结合的一种中医治疗方法，可通过刺激腧穴，推动气血运行，具有补气活血、化瘀通络、调和脏腑等功效，正中DPN的中医治则[5]。考虑将温针灸用于DPN的治疗可获益。目前，与温针灸治疗DPN相关研究已见报道，但直接纳入老年患者作为研究对象的研究仍较少，本研究分析温针灸联合依帕司他治疗老年DPN的效果。

1、资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2023年2月至2024年2月在潍坊医学院附属医院就诊的82例老年DPN患者。研究经医院医学伦理委员会审核批准。诊断标准：①西医诊断：符合《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》[6]中2型糖尿病诊断标准。②中医辨证标准：符合《消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)中医诊疗方案(2017年版)》[7]中气虚血瘀证的辨证标准，主症：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；次症：气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒；舌脉：舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。纳入标准：①年龄≥60岁；②患者及家属均签署知情研究同意书；③认知正常；④符合上述诊断标准，且经临床检查确诊。排除标准：①合并其他糖尿病急性或慢性并发症；②其他原因引起的神经损伤，如药物所致或脊柱相关病变、严重血管性疾病等；③存在严重凝血功能异常；④对研究药物过敏；⑤严重出血性疾病或有出血倾向。剔除标准：因各种原因无法继续治疗、中途退出者。

根据上述标准并依据随机数表法将患者分为对照组和观察组各41例。对照组女16例，男25例；体质量指数17.6～27.1 kg/m2,平均(22.37±2.13)kg/m2;年龄61～78岁，平均年龄(69.87±3.36)岁；糖尿病病程5～11年，平均(7.85±2.11)年；DPN病程1～3年，平均(1.79±0.55)年。观察组女15例，男26例；体质量指数17.3～27.5 kg/m2,平均(22.58±2.15)kg/m2;年龄60～79岁，平均年龄(69.85±3.40)岁；糖尿病病程4～11年，平均(7.81±2.15)年；DPN病程1～3年，平均(1.81±0.57)年。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

所有患者予常规糖尿病治疗，(1)饮食治疗：指导患者控制碳水化合物、脂肪、糖分摄入量，并限制每日蛋白质摄入，每日0.8 g/kg。(2)运动指导：指导患者选择步行、慢跑、骑自行车、游泳等有氧运动，并指导患者根据身体情况和医生建议来控制运动强度和时间。(3)降糖：口服二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司生产，国药准字：H20023370,规格：0.5 g/片)0.5 g/次，2次/d。

观察组在常规治疗基础上予温针灸联合依帕司他治疗，(1)依帕司他：口服依帕司他片(扬子江药业生产，国药准字：H20040012,规格：50 mg)50 mg, 3次/d。(2)普通针刺。主穴：八邪(病变累及上肢)、足三里、八风穴(病变累及下肢)、阳陵泉、太溪。配穴：血气亏虚明显者加关元、气海、中脘穴；下肢疼痛麻木甚者加丘墟、三阴交、血海穴；上肢疼痛麻木甚者加内关、手三里、曲池穴。采用一次性无菌针灸针(中研太和牌有限公司生产，0.25 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm),针刺前对腧穴皮肤使用75%医用乙醇消毒，针刺入上述腧穴后，行平补平泻手法，得气后，选取病变附近腧穴于针尾放置艾柱(湖南省高圣中药饮片有限公司生产),点燃后留针30 min, 1次/d, 连续治疗5 d为1个疗程，疗程结束后休息2 d, 继续下1个疗程，持续3个疗程后评价治疗效果。对照组在常规治疗基础上予普通针刺联合依帕司他治疗，依帕司他治疗方法同观察组。普通针刺选穴、针刺方法同观察组，针刺得气后留针30 min, 治疗频次同观察组。

1.3 观察指标

(1)中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定中医证候积分量化表，采用气虚血瘀证辨证标准的主症中手足麻木、肢末时痛2项症状，按无、轻、中、重分别计0、2、4、6分，对辨证标准的次症中气短乏力、神疲倦怠、自汗畏风3项症状，按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，各项评分累加得出中医证候积分。比较两组治疗前和治疗3个疗程时中医证候积分情况。(2)症状改善情况：采用多伦多临床评分系统(TCSS)[9]评估两组症状改善情况。TCSS评分包括神经症状、神经反射和感觉功能检查评分，总分0～19分，分值越高表示患者症状越重。(3)神经传导速度：采用感觉神经定量检测仪(美国NEUROTRONINC,型号：CPT/C)检测两组正中神经、腓总神经的运动传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)。(4)实验室指标：检测两组血液流变学指标和血清炎症因子水平。血液流变学指标：采用全自动血液流变仪(淄博恒拓分析仪器有限公司生产，型号：HT-100B)检测两组血流纤维蛋白原、血浆黏度、高切全血黏度水平。血清炎症因子水平：采集患者静脉血5 ml, 经3 500 r/min离心10 min后取血清。采用酶联免疫吸附试验(试剂盒购自武汉菲越生物科技有限公司)检测血清白细胞介素(IL)-β、IL-8水平，采用硝酸还原酶法(试剂盒购自合肥莱尔生物科技有限公司)检测两组血清一氧化氮(NO)水平。(4)生活质量：采用生活质量评价量表(SF-36)[10]评估生活质量。SF-36评分包括躯体健康、躯体角色功能、社会功能、躯体疼痛、心理健康等8个维度，选取躯体健康、躯体角色功能、社会功能3个维度的变化进行观察，每个维度0～100分，分数越高表示生活质量越高。(5)不良反应发生情况：比较两组治疗期间心慌、腹痛、恶心呕吐、皮疹等发生情况。

1.4 临床疗效判定方法

参照《消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)中医诊疗方案(2017年版)》[7]中证候判定标准制定临床疗效标准，无效：体征、临床症状加重或无明显改善，证候积分减少<30%;有效：体征、临床症状均有好转，证候积分减少≥30%;显效：体征、临床症状明显改善，证候积分减少≥70%;临床痊愈：体征、临床症状基本消失或消失，证候积分≥90%。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行秩和检验、χ2检验及t检验。

2、结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗3个疗程时，观察组治疗总有效率[39例(95.12%);临床痊愈5例，显效23例，有效11例，无效2例]明显高于对照组[31例(75.61%);临床痊愈2例，显效19例，有效10例，无效10例；χ2=6.248,P=0.012;Z=2.149,P=0.032]。

2.2 两组中医证候积分和症状改善情况比较

治疗3个疗程时，两组中医证候积分、TCSS评分显著降低，但对照组显著高于观察组(P<0.05,P<0.001)。见表1。

2.3 两组神经传导速度比较

治疗3个疗程时，两组正中神经、腓总神经SCV和MCV显著升高，但对照组显著低于观察组(P<0.05,P<0.001)。见表2。

与治疗前比较：1)P<0.05;下表同

表1 两组中医证候积分和症状改善情况比较

表2 两组神经传导速度比较

2.4 两组实验室指标比较

治疗3个疗程时，两组高切全血黏度、血清IL-β、血浆黏度、血清IL-8、纤维蛋白原水平显著降低，但对照组显著高于观察组，血清NO水平显著升高，但对照组显著低于观察组(P<0.05,P<0.001)。见表3。

2.5 两组生活质量比较

治疗3个疗程时，两组躯体角色功能、躯体健康、社会功能评分显著升高，但对照组显著低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.001)。见表4。

2.6 两组不良反应发生情况比较

治疗期间观察组不良反应总发生率(9.76%,包括皮疹、恶心呕吐、腹痛、心慌各1例)与对照组(12.20%,包括皮疹、恶心呕吐、腹痛各1例，心慌2例)无明显差异(χ2=0.123,P=0.725)。

表3 两组实验室指标比较

表4 两组生活质量比较

3、讨论

DPN发生可能与长期严重高血糖导致微血管病变、代谢紊乱、神经炎症损伤等多种因素有关，早期阶段可出现感觉异常、疼痛等症状，随着病情进展，运动神经、感觉神经及自主神经均受累，可持续发展加重病症[11]。目前，临床对于糖尿病周围神经病变主要是在严格控制患者血糖的基础上加以神经修复药物治疗，依帕司他属于醛糖还原酶抑制剂，可通过抑制醛糖还原酶活性，减少山梨醇生成，改善患者神经病变症状[12]。但由于DPN发病机制复杂，单采用依帕司他治疗虽能缓解病情，但药物作用靶点单一，应用效果仍相对有限，仍需寻找更有效的治疗方法。

中医学并无DPN病名记载，根据疾病表现可归为消渴所致“痿证”“血痹”“痹症”“脉痹”“不仁”、“麻木”等范畴。中医认为，DPN的发病机制是禀赋不足，五脏虚弱，阴阳失调，气虚血亏，病程日久，气血阴阳亏虚，导致肌肉筋脉失去濡养而发病[13]。气虚血瘀是DPN最常见的中医证型，治疗宜补气活血、化瘀通络。本研究结果说明温针灸联合依帕司他治疗老年DPN疗效确切，能更好地帮助患者症状缓解。分析原因，针刺是中医常用外治方法，可通过特定穴位针对个体辨证施治，既能疏通经脉，又可远治调理脏腑，达到化瘀通络、调整全身气血之效，进而促进症状改善[14]。但普通针刺疗程长，见效慢，无法快速改善患者因致脉道不利、瘀血阻滞导致的手足麻木、疼痛等症状。温针灸首见于张仲景的《伤寒论》,且明·高武《针灸聚英》中也有记述，具有补气活血、化瘀通络的功效[15]。且温针灸可通过艾灸的热力，将针刺的功效深透肌层，温经行气，而艾灸具有温通经脉，通畅气血的特点，两者结合，更能加强补气活血、化瘀通络之效，从而快速缓解患者症状，提高治疗效果。

有研究显示，糖尿病患者在高糖状态下，体内果糖、山梨醇、脂肪等含量增多，聚集在血管壁，导致血管腔狭窄，血液呈高黏性，血小板及纤维蛋白浓度增加，血管受阻，进而导致神经细胞鞘膜发生水肿，产生炎症反应，导致神经功能失调，从而诱发并加重疾病[16]。本研究结果说明温针灸联合依帕司他治疗老年DPN可改善患者血液流变学、炎症水平，提高神经传导速度。分析原因，阳陵泉属于足少阳胆经合穴，是各筋汇聚之处，针刺该穴可缓解经络堵塞，促进血液循环；足三里为土经土穴，脾胃为气血生化之源，艾灸该穴可通过温热的刺激作用，促进全身血液循环，修复受损神经[17];太溪为足少阴原穴，通过针灸太溪穴能激发肾经经气，促进血液循环，减轻炎症反应；八风和八邪均属经外奇穴，两穴作用相同，可上下同压，畅通气机，改善微循环，有利于抑制炎症物质渗出。而温针灸可将灸火的热力通过毫针传达到穴位、经络，直达病所，激发经气，开放皮肤腠理，加快周围组织血液循环，加速炎症因子代谢，减少炎症介质对神经末梢的刺激，从而促进受损的神经功能恢复，提高神经传导速度。且现代研究表明，艾灸可有效改变患者血液的高凝、黏、浓等状态，从而改善神经细胞的缺血缺氧状态；同时艾灸能诱导内源性神经生长因子表达，修复轴突髓鞘的损伤，进而促进周围神经再生，提高神经传导速度。

SF-36评分综合生理、心理、社会功能等因素，衡量患者在身体健康和社会功能方面的生活质量。本研究结果说明温针灸联合依帕司他治疗老年DPN可提高患者生活质量。分析原因，温针灸通过将针刺与温和灸相结合，利用针刺腧穴和艾灸的温热刺激，作用于经络，可以达到疏通经络、镇痛、改善血液循环、促进组织修复的功效，从而使患者肢体麻木、疼痛等症状有更好的缓解，症状的缓解可以保证患者日常生活，且能让患者舒适感提高，生活质量自然提高[18,19]。此外，本研究结果提示温针灸联合依帕司他治疗老年DPN安全性好。

综上，温针灸联合依帕司他治疗老年DPN能提高整体治疗获益，更好地缓解症状，帮助患者血液流变学改善、炎症水平降低、神经传导速度提高，患者生活质量提高，且不会增加不良反应，安全可靠。而因DPN病程较长，加之本研究纳入的多为老年患者，往往需要长期的治疗才能获得最准确的治疗结果，但本研究纳入样本量较少，研究时间较短，没有进行长期的随访，未能明确联合治疗方案的远期疗效及安全性，未来有待展开多中心、大样本且长时间的观察和补充，进一步验证结果与结论。

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基金资助:山东省中医药科技项目(M-2022238); 潍坊市卫生健康委员会中医药科研项目(2022年第3类-003号);

文章来源:冯学强,相佳宁,李泉,等.温针灸联合依帕司他治疗老年糖尿病周围神经病变效果[J].中国老年学杂志,2024,44(19):4681-4685.