双相情感障碍（bipolar disorder,BD）是一种慢性精神障碍疾病，以躁狂和抑郁交替或混合发作为特征。躁狂发作时患者常见行为躁动、易于激惹、言语增多、思维散逸、睡眠减少等情绪高涨的表现，甚者可出现幻觉、妄想等精神症状；抑郁发作时患者常见心情压抑、丧失兴趣、动力下降、倦怠乏力、内疚自责甚则自残自杀等情绪低落的表现。据统计，BD已影响了全球约4500万人[1]，且BD可能会使患者损失大约10～13年的潜在寿命[2,3]。与单纯的抑郁障碍相比，BD更易反复发作，且临床表现与治疗更加复杂，预后更差，伴随着更高的自杀风险[4]。目前BD以药物治疗为主，非药物治疗如社会心理干预和物理治疗等作为辅助疗法应用[4]。随着近年研究的深入，BD的治疗现状显著改善，但药物治疗复发率仍较高，且常伴有耐受性问题和一定的不良反应，如患者常出现体重增加、代谢紊乱、嗜睡和迟发性运动障碍等[4]。中医综合疗法在BD的治疗上显示出了一定的优势。研究显示，针刺结合药物治疗BD效果优于单用药物[5,6]；电针结合耳穴埋针疗法对双相抑郁的总体疗效与丙戊酸钠相当，但其对躯体症状的改善起效更快，且副作用小[7]。基于多年临床实践探索，我们发现毫针针刺、精灸、刺络拔罐、埋针疗法的整合针灸方案不仅可以稳定BD患者心境，同时还可以改善躯体症状。现将该治疗方案的临床应用经验总结如下。

1、以气郁、火热为病机关键

BD是一种情志病，其发病与先天禀赋、气候环境和情志内伤等有关。《难经·二十难》记载：“重阳者狂，重阴者癫。”BD分为躁狂相与抑郁相，躁狂相以亢奋、狂躁为特征，根据其临床表现，多将躁狂相归属中医学“狂证”范畴；抑郁相以情绪低落表现为特征，多归属中医学“癫证”“郁证”范畴。我们认为，BD的病位在脑，病机与肝失疏泄、脾失健运、痰热扰心密切相关，因其病机虚实夹杂，患者可由郁转躁、躁后成郁。患者在躁狂相和抑郁相分别有不同的证候特点，根据其临床表现，抑郁相多见肝气郁结证、肝郁脾虚证、痰气郁结证、气滞血瘀证，躁狂相多见阳明热盛证、心肝火炽证、痰火扰心证、火盛伤阴证，其治疗应以疏肝理气、健脾化痰、宁心泻火为主旨，再根据主证确定具体治疗方法。

抑郁相多见气郁。包括BD在内的情志病发作多与肝失疏泄密切相关：肝失疏泄则气机郁滞，发为肝气郁结证，表现为情绪沉郁低落的抑郁相，伴见胸闷不舒、胁肋胀痛、喜太息、月经不调、脉弦等。肝气忿郁则横克脾土，发为肝郁脾虚证。脾在志为思，脾不健运进一步加重疲乏和多思多虑的症状，出现纳谷不馨、腹胀便溏、神倦乏力、舌淡胖苔薄白、脉弦或缓等症状和体征。木不能生火，又脾为气血生化之源，故日久可影响心气心血。《灵枢·本神》曰：“心气虚则悲”，心气虚又可加重情绪障碍，出现心悸怔忡、失眠健忘、胆怯易惊之象。脾失健运，水液停滞为痰饮，痰气交结，气机阻滞更甚，症见咽中如有炙脔、常太息、胸胁胀满、舌红苔白腻、脉弦滑，为痰气郁结证。情志郁结，气机郁滞，气不行则血不行，病久发展为气滞血瘀证，症见胸胁满痛、肌肤赤丝血缕、痛经或经色紫暗有块、唇舌青紫或有瘀斑、脉涩等。

躁狂相多见火热。《灵枢·经脉》中记载胃足阳明之脉病候为“病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走……是主血所生病者，狂疟”，与BD躁狂相发作时躁扰不安、谵语狂乱等阳盛之象相符。此为阳明热盛证，临床常伴有壮热、腹满便结、口渴喜冷饮、舌红苔黄燥、脉弦数等。肝气郁久亦可化火，母病及子，发为心肝火炽证，症见头痛目赤、胁痛口苦、舌尖红苔黄、脉弦数等。肝郁乘脾，影响脾的运化功能，兼有火热煎灼，使停滞的水液凝结成痰，痰随热升扰动神明，故神志躁狂不能自主，伴随神志失常、发热气粗、狂言妄动、喉间痰鸣，舌尖红、苔黄腻、脉滑数，此为痰火扰心证。火热久稽必耗气伤阴，发为火盛伤阴证，出现形瘦面红、口干便难、失眠多梦、渴喜冷饮，舌尖红苔少、脉细数。火热燃久渐消，实证日久易转为虚证，如《景岳全书·郁证》中记载“及其怒后而逆气已去，惟中气受伤矣”。躁狂发作之后，亢逆之气已去，脾气受损，气血生化乏源，且肝体阴而用阳，阴不足则阳无以化生，又可发为阳虚，虚则肝气不畅，阳不足则精神压抑、身体怠惰，故又发为抑郁相表现。

总之，BD见证较为复杂，虚实之间可相互转化，发展为本虚标实之证，因此，对于BD的治疗，需察看患者就诊当前是以抑郁相为主还是以躁狂相为主，根据患者当下主证制定相应的治疗方法。

2、以整合方案为主要治疗模式

《素问·异法方异论篇》云：“圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”中医药治疗手段众多，药物、针刺、艾灸等各类技术各有所长，故临证可根据病情灵活运用，而非局限于一种技术，整合针灸方案的理念即源于此[8]。BD的病机虚实夹杂，既需要顾及肝气郁结、痰热内生，又需要兼顾心脾两虚所导致的气血阴阳不能振奋。整合方案将毫针、精灸、刺络拔罐、埋针技术相结合，可显著提高针灸治疗疑难杂病的效用，在神志病的治疗中则可多方兼顾进而发挥可靠的疗效[8,9,10]。在BD的整合方案治疗中，首先使用毫针针刺，以疏肝调神针法疏泄肝气、调节心神，治疗情志不和的根本；再使用精灸法补阳虚、通阳郁，通补兼施，治疗气机郁滞导致的阳郁、五脏虚损导致的阳虚；最后采用刺络拔罐行气泻火并以埋针治疗进行巩固。

2.1毫针针刺疏肝调神

采用疏肝调神针法，治疗以肝失疏泄、心神失调为主的疾病，选取肝经或其相关的穴位以及督脉穴位，常以百会、印堂和四关为主穴。《医碥·郁》言：“百病皆生于郁”“郁而不舒则皆肝木之病矣”。心肝共主情志，BD的发病与肝失疏泄、痰热扰心密切相关，故治疗使用疏肝调神针法，常取百会、印堂、头维、水沟、承浆、四关、鸠尾、中脘、气海、丰隆等穴。操作时患者取仰卧位，采用0.25 mm×25 mm的一次性不锈钢毫针刺入，留针30 min。该针法以调神为主，行针手法避免过强，进针后嘱患者闭目养神，静心调息。

脑为元神之府，督脉上额交巅上、入络脑，故督脉与神志密切相关。百会、印堂、水沟均乃阳脉之海——督脉之穴，印堂、水沟可调神导气、镇静安神；百会又是足厥阴肝经与督脉的交会穴，故具有疏肝理气、调神醒脑的作用。承浆乃阴脉之海——任脉之穴，可生津敛液，与督脉上述三个穴位相配，水火既济，阴阳协调，通调任督气机。《灵枢·经脉》言足阳明之脉所主病候为“病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处；甚则欲上高而歌，弃衣而走”，由此可见足阳明胃经主神志病。经络辨证取胃经之头维为穴，亦是局部取穴，可醒脑安神；取胃经祛痰要穴丰隆，一则沉降胃气以助脾之健运，二则化痰以调顺肺气。四关由合谷、太冲组成，为疏肝解郁、安神定志的常用穴，其中合谷为手阳明大肠经原穴，具有通经活络、行气清热之功；太冲为足厥阴肝经原穴，具有理气养血、平肝熄风之效。合谷穴属阳主气，轻清升散，以调气为主；太冲穴属阴主血，重浊下行，以调血为主，二者合用，升降有序、轻浊有分、气血能和、阴阳互用，共奏疏肝理气、通经活络、调和气血、镇静安神之功。鸠尾、中脘、气海为任脉腧穴，鸠尾乃心之募穴，刺之可宁心安神；腑会中脘，且中脘亦为胃之募穴，气海可补益元气，脾胃为后天之本，中脘配合气海以调补先后天之本。

2.2精灸疗法通补兼施

精灸疗法采用米粒大小的艾炷置于穴位上燃烧，因其热力集中、透热迅速、刺激量大，一壮可达到普通麦粒灸多壮之效，取其精而效验故称为精灸[11]。精灸操作简便快捷，烟雾少，灸量灸度容易控制，透热迅速，较传统灸法更具穿透性，在补益阳气的同时还能够使阳气迅速布散通达，兼顾阳虚与阳郁的治疗。临证操作时采用纯度为80∶1的细软金黄的陈年精艾绒制成底面直径2 mm、高3 mm的圆锥形艾炷，选穴后先用棉签蘸取少量万花油在穴位上进行标记，然后放置艾炷燃烧，每穴施灸1或2壮。精灸灸度分为轻、中、重度，轻度燃至1/2，使施灸穴位轻微潮红，患者微感温热；中度燃至3/4，使穴位明显潮红，患者感觉温热并略有疼痛；重度燃尽，以轻度发泡为佳，患者灼热疼痛感强烈[12]。

精灸治疗BD重在补肺脾。肺主一身之气，精灸肺俞重在补益肺气、行气化痰，助肺气通畅，又可消除痰郁化热之虞。常选取肺俞、四花、涌泉及引气归元组穴。四花穴[13]由膈俞、胆俞组成，膈俞乃八会穴之血会，穴性属阴，善于活血宽胸，可解心胸血气之郁结；胆俞乃胆腑之气输注之穴，穴性属阳，可舒肝利胆、升清降浊，两穴一阴一阳，一血一气，起到补血活血、升降气机的作用。引气归元组穴[14]即中脘、下脘、气海、关元，中脘和下脘调理后天，气海和关元顾护先天，意在补养后天以滋先天，四穴调理任脉又温补脾肾之阳。涌泉乃足少阴肾经之井穴，灸此可滋水涵木，降气安神，又可引火下行，免生燥热。精灸本就兼具补阳和通阳之效，补益肺脾肾以除生痰之源，行气活血消除阻滞，使阳气有所助源又能畅达全身，不致郁热产生，共奏固本与治标之功。

2.3刺络拔罐泻火行气并予埋针进行巩固

刺络拔罐以泻为主，使针灸补后有泻，以期阴阳平和，又可清泻精灸余热；埋针可长时间留针，用以保证单次针灸治疗后疗效的巩固。《素问·长刺节论篇》云：“迫藏刺背，背俞也。刺之迫藏，藏会，腹中寒热去而止。与刺之要，发针而浅出血”，提示邪气内迫脏腑，可刺背俞，浅出其血使邪气外散。因此，治疗BD的刺络拔罐法常取心俞、肝俞、胃俞泻血，以泻心肝胃之火，避免火热上升、痰热搏结。具体操作为局部穴位消毒后，用一次性无菌注射针头点刺穴位局部，随后在点刺部位拔罐，留罐30 s，放出少量血液后起罐。刺络意在使邪有出路，故微出其血即可，切忌放出过多血液导致气血受损。

埋针法是指采用一次性无菌揿针贴于背部腧穴及耳穴（不耐疼痛者可替换为耳穴压豆）的治疗方法。背部腧穴取神堂、魂门、胃仓、魄户，此四穴皆位于膀胱经第二侧线上，一是为了避免与刺络的穴位重合，二是取其独特穴性。神堂意为神所居的庙堂，魂门意为魂出入的门户，胃仓意为胃气存贮之所，魄户意为魄所存之门户，皆与调畅神志息息相关。心、肝、胃和肺之气分别在相应穴输注于膀胱经，埋针可促其邪气外散，正气内充。耳穴取心、肝、胃，以安神定志、疏肝理气、和胃泻火。背部采用0.25 mm×2.0 mm揿针，耳穴采用0.25 mm×1.3 mm揿针，嘱患者视具体情况2或3日自行取下。

整合方案的治疗以一周2或3次为佳，每次治疗间隔1天以上，以3个月为1个疗程，待患者病情稳定后可酌情降低治疗频次。

2.4治疗方案加减

具体治疗方案根据证型不同加以调整：1）抑郁相：肝气郁结证针刺加行间；肝郁脾虚证针刺加大横，埋针法耳穴加脾；痰气郁结证针刺加大横，精灸加天突；气滞血瘀证刺络去胃俞改三焦俞，埋针加膻中。2）躁狂相：阳明热盛证刺络加中冲、厉兑、隐白；心肝火炽证针刺加大陵，刺络加中冲、太白；痰火扰心证针刺加大陵、上星，刺络加金津、玉液、少商、隐白；火盛伤阴证针刺加大陵、太溪，埋针法耳针改为心、肝、肾。

3、验案举隅

患者，女，24岁，2021年3月2日初诊。主诉：情绪不稳反复发作5年，此次复发2个月余并伴入睡困难。患者5年前因家庭原因出现情绪低落，时有心情烦躁，情绪激动难以自制，易激惹，诊断为BD，予药物治疗后症状缓解。后症状多次反复，现规律服用喹硫平（每次100 mg，每日2次），阿普唑仑（每次0.4 mg，每日1次），度洛西汀（每次30 mg，每日2次），碳酸锂（每次250 mg，每日2次），症状无显著改善。刻诊：神清，精神疲倦，自诉心情低落易悲伤，时有心情烦躁，易激惹，夜间在房间见白色背影，注意力、记忆力下降并影响工作，头晕头痛，夜间入睡困难，需1～2 h入睡，睡眠时间约5 h，几乎每夜噩梦，畏寒，四末冷，口干口苦，纳差，小便频、1～2小时一行，大便3日一行、质硬。舌暗红、苔白腻，脉细数。月经周期基本规律，月经量中，色暗有血块，伴经前腹痛。辅助检查：9项患者健康问卷（PHQ-9)[15]:17分，中重度抑郁。广泛性焦虑量表（GAD-7)[16]:9分，轻度焦虑。轻躁狂症状自评量表（HCL-32)[17]:20分，轻躁狂。失眠严重程度量表（ISI)[18]:15分，中度失眠。症状自评量表（SCL-90)[19]：躯体化2.83分，强迫症状3.10分，人际关系敏感2.89分，抑郁2.92分，焦虑3.10分，偏执2.33分，精神病性2.50分，均为2分以上，皆判定为阳性。西医诊断：BD；中医诊断：郁证（肝郁脾虚，痰郁化火证）。治疗方案：1）毫针针刺：百会、头维（双）、印堂、水沟、鸠尾、中脘、气海、四关（合谷和太冲均取双侧）、丰隆（双），每穴得气后患者静卧留针30 min。2）精灸：肺俞（双）、四花（膈俞和胆俞均取双侧）、肾俞（双）、命门、引气归元组穴（中脘、下脘、气海、关元）、涌泉（双），每穴各1壮燃至3/4。3）刺络拔罐：取双侧心俞、肝俞、三焦俞。4）埋针：背部取双侧神堂、魂门、魄户埋针；耳针取单侧心、肝、胃，左右交替治疗。每周治疗2次，两次治疗间隔1日以上。治疗期间维持西药治疗。

2021年3月12日二诊：治疗3次后，患者诉睡眠较前稍改善，约1 h可入睡，睡眠时间约6 h，噩梦频次减少、每周1或2次，醒后白昼疲倦乏力及头晕头痛略有改善，小便频稍好转、2～3小时一次。仍有心情低落及烦躁、易激惹，畏寒，口干多饮，纳食一般，大便一两日一行、质硬。舌暗红、苔白厚，脉细数。毫针针刺治疗加双侧天枢、照海，其余治疗方案同初诊。

2021年3月30日三诊：治疗8次后，患者诉情绪烦躁较前明显减少，偶有心情低落，30 min内可入睡，睡眠时间约6.5 h，已无噩梦，精神好转，头晕头痛基本缓解，畏寒、口干好转，咽部有痰黏不适感，四末暖，纳可，二便调。舌胖暗红、苔白腻，脉细。毫针针刺减头维、天枢，加双侧大横、太溪，改鸠尾、中脘、气海为引气归元组穴；精灸加天突；刺络拔罐减三焦俞；埋针耳穴改胃为脾；余治疗同前。

2021年6月1日四诊：治疗20次后，患者自觉情绪较前稳定，注意力提升，眠可，不服用阿普唑仑亦可在15 min内入睡，治疗期间未再次出现白色背影等幻觉，咽部痰黏感基本消除，纳可，二便调。舌暗红、苔薄白，脉细。复测PHQ-9:15分，中重度抑郁。GAD-7:7分，轻度焦虑。HCL-32:17分，轻躁狂。ISI:11分，轻度失眠。SCL-90：躯体化2.10分，强迫症状2.03分，人际关系敏感2.50分，抑郁2.65分，焦虑2.30分，偏执2.00分，精神病性2.10分，均为2分以上，判定为阳性。精灸减天突，余继续予三诊治疗方案，治疗频次改为每月2或3次。

患者持续治疗至2021年9月，治疗期间未发生不良反应。2021年12月电话随访，患者规律服用西药，诉情绪明显较治疗前稳定，偶有低落、焦躁等波动但持续时间较短，注意力及记忆力可，工作状态显著好转，眠可，无需服用安眠药入睡，偶因工作熬夜出现头晕头痛及疲倦乏力，纳可，二便调。复测PHQ-9:12分，中度抑郁。GAD-7:5分，轻度焦虑。HCL-32:13分，轻躁狂阴性。ISI:7分，正常。SCL-90：躯体化1.50分，强迫症状2.20分，人际关系敏感1.66分，抑郁2.46分，焦虑2.10分，偏执1.16分，精神病性1.80分，强迫症状、抑郁、焦虑判定为阳性。继续规律服用西药。2022年3月第二次电话随访，患者诉情绪平稳，无情绪激动或低落不能自制，无幻觉，余无明显不适。

按语：患者因外界刺激影响，情绪低落与心情烦躁交替出现，病久见多脏腑气血阴阳失调，主要责之于心、肝、脾，治疗以疏肝解郁、宁心安神、化痰泻火为原则，刻下气郁痰火兼重，当先泻实后补虚。患者的情志不稳与肝气郁结密切相关，以气郁为主时表现为低落，肝郁化火则表现为烦躁，故针刺百会、印堂、水沟、四关、鸠尾行气疏肝，宁心安神；肝气乘脾则脾失健运、痰浊内生阻滞经络，见头晕头痛、纳差，针刺头维以行气通络止痛，中脘、气海、丰隆以祛湿化痰，精灸肺俞、引气归元组穴以温肺健脾化痰；肝胆疏泄不利则口干口苦，痰浊郁而化火、煎熬阴液，症见大便少行、质硬，舌暗红、苔白腻，脉细数，故针刺四关，精灸四花，补泻兼施以滋阴除烦、疏肝利胆；病久暗耗阴血，心肝阴虚火旺，又兼痰热扰乱心神、魂不守舍，遂入睡困难、噩梦多，甚则出现幻觉，故刺络拔罐心俞、肝俞以泻热安神，又病久成瘀，出现痛经及血块，故用三焦俞以助通利；乙癸同源，肝郁肾气亦伤，症见畏寒、四末冷、小便频数，精灸肾俞和命门以温补肾阳，涌泉引热下行。背部及耳穴埋针调理心肝以安神，清泻肺胃以祛痰热，共同巩固疗效。二诊时患者睡眠已开始有所好转，改善睡眠有助于平稳情绪，遂针刺加照海，进一步养阴安神；大便不畅故针刺加天枢，助其疏调肠腑，使热邪能从下行。三诊时患者诸症改善，热象减退，脾虚痰凝之象突显，出现咽部痰黏，舌胖暗红、苔白腻等，故治疗需着重补虚，针刺减头维、天枢，加大横和太溪补脾益肾、养阴安神，腹部改为引气归元组穴，加强补中益气；精灸加天突祛痰；刺络拔罐减三焦俞以免泻气；埋针耳穴改用脾以健脾。四诊时患者情绪及睡眠显著好转，健运脾胃后痰浊减少。经过数月的治疗后，患者情绪及躯体症状都得到了较大改善，2021年12月随访时复查量表虽显示仍有中度抑郁和轻度焦虑，但诸量表评分皆较前明显好转，HCL-32和ISI转为阴性，说明治疗对其情绪和睡眠的改善较为有效。在开始治疗1年后的2022年3月再次随访，患者病情稳定，情绪未见反复波动，可见整合针灸方案的治疗效果是稳定可靠的。BD病程长，其治疗不可一蹴而就，针灸安全确切的疗效可帮助患者提高接受度从而保证稳定治疗，全面改善症状。

《灵枢·官能》言：“针所不为，灸之所宜。”针灸的各种特色疗法各有所长，在治疗病情复杂或较重的疾病时，可以将针、灸有机结合，以提高临床疗效。BD病机与肝失疏泄、脾失健运、痰热扰心密切相关，其治疗需注重疏肝理气、健脾化痰、宁心泻火，共同调节脏腑气血阴阳。因其病机复杂、病情迁延，适合采用针、灸、刺络拔罐及埋针结合的整合针灸方案，联合针刺疏肝调神、燮理阴阳，精灸振奋人体阳气并使之畅达，刺络拔罐泻火及埋针巩固疗效，可全方位有效调治。

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基金资助:国家自然科学基金(82074522);广东省重点领域研发计划(2020B1111100007);广东省自然科学基金(2019A1515012043);广州中医药大学“双一流”与高水平大学学科协同创新团队项目(2021xk22);

文章来源:杨晴,张方圆,刘露,等.整合针灸方案治疗双相情感障碍经验[J].中医杂志,2024,65(14):1504-1509.