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针刺配合化痰熄风方治疗中风吞咽障碍临床观察

2024-07-24 7 上传者：管理员

摘要：目的观察针刺配合化痰熄风方治疗脑卒中导致的吞咽障碍临床疗效。方法研究纳入72例缺血性或出血性中风后出现吞咽障碍的患者，采用随机数字表法将其分为治疗组(39例)和对照组(33例)。治疗组接受康复治疗、穴位针刺及化痰熄风方辨证加减治疗，对照组仅接受康复治疗，2组患者均治疗1个月，期间采用洼田饮水试验、SSA量表、藤岛一郎吞咽疗效评价标准等进行疗效评价。结果与治疗前相比，治疗组洼田饮水试验等级、SSA评分均下降，藤岛一郎吞咽评估分数升高，差异均有统计学意义(P<0.05),对照组各项评价指标改善不明显，差异无统计学意义(P>0.05);治疗组洼田饮水试验疗效优于对照组(P<0.05)。结论穴位针刺联合化痰熄风方可显著提高中风后吞咽障碍患者康复治疗效果，值得临床推广使用。

关键词：
中风
化痰熄风方
吞咽障碍
脑卒中
针刺疗法
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脑卒中后吞咽障碍是指由于脑缺血梗死或出血导致的脑组织损伤，并引发口咽组织功能异常、舌体活动能力下降、吞咽动作障碍的病症[1]。有文献报道脑卒中患者吞咽障碍发生率高达46%～57%[2]。吞咽障碍可引起吸入性肺炎、营养不良、支气管痉挛、气道堵塞等，导致患者发生社交隔绝、抑郁症等负性心理[3]。穴位针刺在脑卒中导致吞咽障碍的治疗中占重要地位，也备受患者的认可。穴位针刺通过调节中枢及外周神经功能，可兴奋相应的神经系统传入及传出通路，并通过刺激咽部相关肌肉群活动，从而改善吞咽相关神经反射弧，并通过提高肌肉协调性和灵活性，进而改善吞咽障碍症状[4]。本研究采用穴位针刺远近取穴配合化痰熄风中药治疗缺血性或出血性中风后出现的吞咽障碍，临床疗效显著，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取北京裕和中西医结合康复医院康复科住院部2022年6月1日—2022年12月31日收治的缺血性及出血性中风后吞咽障碍患者72例，采用随机数字表法分组。治疗组共39例，其中男性24例，女性15例；年龄34～89岁，平均(70.9±14.4)岁；缺血性中风28例，出血性中风11例；病程7～31 d,平均(15.5±6.5)d。对照组共33例，其中男性20例，女性13例；年龄35～89岁，平均年龄(68±15.7)岁；缺血性中风22例，出血性中风11例；病程7～30 d,平均(18.9±6.8)d。2组一般资料比较，差异均无统计学意义，P>0.05。

1.2诊断标准

①脑卒中西医诊断标准符合《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[5],并经头颅CT或MRI检查证实有明确新发脑出血、脑梗死等责任病灶，且存在吞咽障碍的临床症状；②吞咽障碍西医诊断标准符合《吞咽障碍评估与治疗》[6]:吞咽困难，饮水反呛，声音嘶哑，构音障碍，咽反射减弱或消失；③吞咽障碍的中医诊断标准：符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]中相关诊断标准。

1.3纳入与排除标准

纳入标准：①符合缺血性中风或出血性中风的诊断标准；②经洼田饮水试验被诊断为吞咽障碍，且评定标准>2级；③初次发病，生命体征平稳；④无认知障碍，能配合医护人员的医疗活动和相关检查。排除标准：①病情危重，不能坚持治疗者；②心、肺、肝、肾功能严重障碍者；③既往有精神病史、精神病家族史者；④临床资料不完整者。

1.4方法

1.4.1基础治疗

2组依据病情参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[5],缺血性中风患者，均选用抗血小板凝集、改善脑循环、控制血压、调节血糖等脑卒中常规治疗及对症治疗；出血性中风患者均选用控制血压、调节血糖等常规治疗、颅压偏高成水肿明显者给予甘露醇脱水治疗。

1.4.2对照组

给予吞咽康复治疗。治疗方法参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第二部分治疗与康复管理篇》[8]进行康复治疗：包括①咽喉部冷刺激及电刺激治疗；②空吞练习；③声门闭锁训练；④舌肌训练；⑤摄食训练：患者取坐位或45°半坐卧位。采用密度由稀到稠(水、牛奶、稀酸奶、稠酸奶)或由稠到稀(稠酸奶、稀酸奶、牛奶、水)的食物，每汤匙食物量由少到多，速度由慢到快，进行吞咽训练。同时可配合空吞咽、交互吞咽等辅助吞咽动作。每次治疗30 min。10 d为1个疗程，3个疗程为1个治疗周期。

1.4.3治疗组

①康复治疗同对照组。②穴位针刺：患侧地仓，患侧颊车，患侧风池，患侧完骨，上、左、右廉泉及患侧翳风。操作方法：患者取平卧位，对穴位皮肤采用75%医用酒精消毒后，采用华佗牌不锈钢毫针，针刺上、左、右廉泉穴时选择1寸或1.5寸毫针朝着舌根方向刺入约0.8寸，使得针感向舌根、口腔、颊部放射，以患者咽喉部有发热、麻胀、疼痛感为宜；针刺风池时以针尖向颊车方向刺入约1.5寸，局部有酸胀、麻木、酸痛感为宜；针刺翳风和完骨时采用常规针刺法，平补平泻。留针30 min。每日针刺1次，每周5次，连续治疗1个月。③口服化痰熄风中药：天麻10 g,钩藤10 g,栀子9 g,黄芩9 g,鸡内金15 g,山楂15 g,麦芽25 g,蜈蚣3 g,茯苓12 g,陈皮12 g,姜半夏9 g,牛膝9 g。偏阴虚者加生地黄12 g,玄参12 g;偏瘀血者加丹参12 g,山楂换为炒山楂；偏气虚者加党参12 g,黄芪12 g;偏火旺者增加栀子、黄芩用量；偏痰阻者加胆南星9 g,瓜蒌9 g。取水2 L浸泡3 h,煎煮1 h得药液100 ml,滤出药汁后，剩余药渣中再加水2 L,煎煮1 h后获得药液100 ml,将2次煎煮药液混合，早晚餐后半小时，各取100 ml,温服，5 d为1个疗程，连服6个疗程。

1.5观察指标

①日本洼田俊夫的饮水测试评价标准[9]:1级：能够一次性顺利地咽下食物；2级：能够分2次以上且不呛咳地咽下食物；3级：能一次咽下食物，但伴有明确的呛咳；4级：分2次以上咽下食物，且有明确的呛咳；5级：咽下全部食物有困难，存在频繁呛咳。②标准吞咽功能评估量表(SSA):总分为18～46分，分数越高，表明吞咽能力越差，其中包括吞咽1汤匙(约5 ml)水试验条目(5～11分)、吞咽60 ml水试验条目(5～12分)、临床评定条目(8～23分)等部分。③藤岛一郎吞咽疗效评分标准[10]:1分：完全无法经口进食，不能进行吞咽练习；2分：无法经口进食，但能配合进行吞咽练习；3分：能进行吞咽练习，但仍无法经口进食；4分：经劝慰后可完成少量进食，但经口摄入量不足仍需配合静脉注射以补充能量及营养；5分：可进食1～2种食物，但仍需部分静脉注射补充营养及能量；6分：能进食3种食物，但仍需要通过静脉注射补充部分营养及能量；7分：进食3种或以上的食物，不需要静脉注射补充营养；8分：除特殊不易吞咽的食物外，均可经口进食；9分：能经口进食任何食物，但仍需临床指导；10分：摄食和吞咽能力正常。其中，1～3分为重度障碍，4～6分为中度障碍，7～9分为轻度障碍。④Barthel指数：共100分，其中>60分为虽有轻度障碍，但生活基本自理；60～41分为中度障碍，生活需要协助；20～40分为重度功能障碍，生活需要很大帮助；<20分为完全残疾，生活完全依赖。⑤疗效：对治疗后与治疗前的洼田饮水试验评分进行比较：治愈：治疗后试验评定为正常(1级);有效：治疗后的吞咽功能较治疗前明显改善，但喝水、吃饭需时较正常长，且饮水试验评定为2级；无效：治疗后的各项症状较治疗前改善不显著甚至加重，饮水试验评定为3级、4级或5级。

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件包进行分析。计量资料用

表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1洼田饮水试验疗效及SSA评分

2组治疗前洼田饮水试验评分及SSA评分比较，差异均无统计学意义，P>0.05。治疗后，治疗组的洼田饮水试验分数及SSA评分较治疗前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05),对照组治疗后较治疗前无改善，差异无统计学意义(P>0.05),治疗组治疗后较对照组有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组洼田饮水试验疗效比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者洼田饮水试验及SSA评分情况比较(分，

表2 2组患者洼田饮水试验疗效比较

2.2藤岛一郎吞咽疗效评分及Barthel指数评分

2组治疗前藤岛一郎吞咽疗效评价和Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后，治疗组评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05),且较对照组改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者藤岛一郎吞咽疗效评分及Barthel指数评分比较(分，

3、讨论

中医认为，脑卒中后的吞咽障碍属“中风、喉痹”范畴[11],病位在咽喉及脑窍，病机为阴阳失调，气血逆乱，属本虚标实之症，针灸治疗具有优势。笔者认为针刺选穴当以通利咽喉、益气通络为基本治则，翳风属手少阳三焦经，具有散风活络之功效，主治口眼歪斜、牙关紧闭、齿痛面痛、耳聋耳鸣等症；风池属足少阳胆经，为足少阳与阳维脉的交会穴，具有平肝阳、熄肝风、通官窍的功效，主治中风、癫痫、头痛等内风所致的病症；完骨属足少阳胆经，具有祛风、清热、宁神之功效，主治癫痫、中风、喉痹、齿痛、口歪等病症。从解剖角度看，翳风、风池、完骨处于舌咽、迷走神经、感觉纤维支配区域，针刺此三者能激发迷走、舌下及舌咽神经的功能。颊车属于足阳明胃经，具有祛风清热、开关通络的功效。地仓为手阳明大肠经与足阳明胃经及阳蹻脉之交会穴，主治口眼歪斜，流涎，口角动，中风失语，牙关紧闭。廉泉位于甲状软骨和舌骨之间，深层为舌根，此处有舌骨舌肌、颏舌肌及舌神经、舌下神经等分布，该穴位属任脉，为任脉与阴维脉交会穴，具有舒舌利喉之功效，主治中风后遗症、声带麻痹、舌根部肌肉萎缩等症。廉泉透刺舌根则疗效显著。康复训练和穴位针刺相互配合可发挥协同作用，吞咽功能训练可以提高神经系统的兴奋性反射，加强肌肉运动协调性，防止发生废用性肌肉萎缩，并提高吞咽反射灵活性[12]。熊杨等[13]发现康复治疗基础上加用醒脑开窍针刺疗法(主穴：水沟、内关、三阴交；配穴：风池、完骨、翳风、廉泉)较单纯采用康复训练临床疗效明显改善。笔者临床工作中发现针刺双侧风池，双侧翳风，双侧完骨以及上、左、右廉泉，不仅可改善吞咽功能，配合四神聪、百会尚具有促醒作用，还可在较短时间内使中风昏迷患者逐渐恢复意识功能，与吞咽康复训练配合较单纯康复训练比较，患者吞咽功能呈持续进行性好转改善。

脑卒中相关吞咽障碍，采用中药汤剂治疗方面，常常采用标本兼治的方法，基本从补先天、祛痰湿、熄肝风、通经络等方法入手。朱文宗等[14]采用地黄止痉汤加减进行干预取得明显效果且安全性良好。王朝霞等[15]应用大量补气及化痰通络的益气化痰开窍方治疗卒中后吞咽障碍，临床疗效显著。本研究采用的化痰熄风中药方为笔者根据长期临床经验，由天麻钩藤饮及二陈汤化裁而来，天麻钩藤饮具有平肝熄风、清热活血、补益肝肾之功效。笔者取天麻、钩藤平肝熄风，黄芩、栀子清肝降火，牛膝活血化瘀兼滋补肝肾；取二陈汤之陈皮、姜半夏、茯苓运转中焦枢机，理气行滞，燥湿化痰；蜈蚣为熄风止痉、通络止痛、解毒散结之常用药，可平内动之肝风，用于中风口眼歪斜、半身不遂；鸡内金消食导滞，可治疗胸膈痞闷，麦芽、山楂健胃消食、行气散瘀、化浊降脂，二者相配，助脾胃运化，绝痰湿之源。笔者临床观察发现，化痰熄风方配合穴位针刺及康复训练，能在短期内使患者拔除胃管，改为经口进食，从而显著改善患者吞咽功能，提高患者康复治疗的信心。本研究发现，治疗组经过1个月治疗后洼田饮水试验、SSA评分、藤岛一郎吞咽疗效评分及Barthel指数评分均较治疗前有改善，而对照组无明显改善，治疗后治疗组较对照组吞咽功能有显著改善。本研究提示在常规康复治疗基础上加用穴位针刺及化痰熄风方的辨证加减治疗可显著提高脑卒中导致的吞咽障碍康复疗效。

参考文献:

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