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1例先天性巨型脐膨出患儿手术前后的护理

2023-08-30 161 上传者：管理员

摘要：总结1例先天性巨型脐膨出患儿手术前后的护理。术前做好体温管理、脐部囊膜及膨出部位组织保护、降低腹内压、完善术前准备等；术后做好呼吸机辅助呼吸支持、降低腹内压及疼痛管理等。患儿住院期间未出现并发症，体质量逐步增加，治疗16天痊愈出院。

关键词：
巨型脐膨出
护理
新生儿
术前护理
术后护理
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脐膨出是指腹壁发育不全，在脐带周围发生缺损，腹腔内脏器由此膨出体外的先天性畸形，根据缺损直径分为小型脐膨出及巨型脐膨出[1]。如腹壁缺损直径>5 cm即称为巨型脐膨出，是腹腔脏器由缺损处膨出的一种严重发育畸形，发生率为0.2‰～0.5‰[2]。脐膨出治疗原则为尽早手术[1]，巨型脐膨出腹壁缺损大，治疗面临诸多困难，如膨出脏器过多、腹腔发育差、囊膜破裂感染或坏死、术后腹腔压力过高等[3]。我科曾收治1例先天性巨型脐膨出患儿，经过手术治疗及护理，患儿恢复良好。

1、病例简介

1.1一般资料

患儿男，于孕37+1周剖宫产娩出。生后发现患儿脐部可见一囊状肿物，大小约5 cm×6 cm，无皮肤及肌肉覆盖，无破孔、出血，囊内可见部分肠管。拟诊：“先天性脐膨出”于当日收入我科。查体：神志清醒，精神、反应欠佳。体温36.6℃，心率140次/分，呼吸40次/分，体质量3 600 g。

1.2治疗与转归

入科后即予温箱保暖，禁食、胃肠减压、完善术前准备，予水凝胶敷料、凡士林纱布、保鲜膜保护膨出膜囊及组织。腹部CT显示，盆腔少量积液，于入院后第1天全身麻醉下行右半结肠切除术、肠吻合术、脐膨出修补术、肠粘连松解术，手术过程顺利，手术时长2小时45分钟。腹部伤口给予无菌敷料覆盖，弹力绷带加压包扎腹部伤口。术后由手术室护士及麻醉师、手术医生带气管插管接呼吸囊辅助呼吸转入新生儿科，给予保留气管插管接呼吸机辅助呼吸，保留导尿管，保留胃管持续胃肠减压、应用芬太尼镇静镇痛，给予抗感染、营养支持治疗，根据血气分析结果调整补液。术后继续给予抗感染治疗，术后第5天拔除导尿管，术后第7天撤除呼吸机改为鼻导管吸氧，术后第8天停鼻导管改为箱内吸氧，停禁食，由母乳5 mL喂养逐渐加量，术后第9天停用抗生素，停供氧，术后第12天全奶按需喂养，术后16天患儿顺利出院。

2、护理

2.1术前护理

2.1.1体温管理

新生儿真皮层薄，体温调节中枢发育不全，加上脐膨出部位脏器暴露在体外，加速热量丢失，出现低体温[4]。低体温足月儿的病死率是体温正常足月儿的2倍[5]。入院后将患儿置于暖箱保暖，根据患儿出生体质量及胎龄，调节暖箱温度为32℃，每小时监测患儿体温，使患儿体表温度控制在36.5～37℃，湿度调节为65%[6]。膨出部位予凡士林纺纱覆盖，减少热量及水分的丢失。该患儿未出现低体温现象。

2.1.2囊膜的护理

脐膨出部位主要由腹膜、羊膜和中间加有一层较薄的胶冻样结缔组织构成，具有壁薄，脆弱的特点，若囊膜处理不当将导致囊膜破裂引起腹腔感染[7]。相关研究表明，囊膜完整时可用生理盐水纱布覆盖，保鲜膜包裹，防止水分丢失，并需确保暴露的肠管在腹壁开口水平不发生扭转[1]。传统敷料纱布虽具有止血、保护创面免受细菌感染等作用，但可能粘连结痂[8]。且纱布包裹覆盖时不利于观察该部位的血运情况。水凝胶敷料为可溶于水的亲水性高分子材料，具有含水量高、生物相容性好等优点[8]，对周围健康组织不会造成损伤[9]。3M液体敷料是一种多聚溶液，局部喷洒后，可在皮肤表面迅速形成保护膜，透气性好，避免膨出组织与汗液、油脂直接接触刺激皮肤[10]。该患儿入院后给予膨出部位压迫的皮肤先喷洒一层3M液体敷料，待干30秒后，将囊膜先使用水凝胶敷料保护包裹，水凝胶敷料为半透明状，便于观察局部皮肤血运，周围用凡士林纱布包裹固定[11]，起到保湿作用，最后于保鲜膜包裹，防止水分的丢失，外用自粘弹力绷带将膨出组织固定在腹部，保持中线位。每小时巡视患儿，打开绷带观察囊膜情况，避免纱布干燥脱落影响囊膜及内脏血运，在操作过程中动作轻柔，患儿哭闹时及时给予安抚或营养性吸吮，防止碰击囊膜脏器。该患儿未发生局部受压皮肤损伤，未因摆动而致囊膜破裂。

2.1.3降低腹内压

腹胀是新生儿常见症状之一，而且急性腹胀严重时可危及生命[12]。术前有效胃肠减压和保持大便通畅可减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少细菌和毒素吸收，减少囊膜破损的危险[13]。予留置8号胃管，连接一次性胃肠减压器。术前共引出黄色胃内容物8 m L及少量气体。胃肠减压效果良好，患儿入院后5小时自解少量墨绿色大便1次。患儿未出现腹胀。

2.1.4其他术前准备

向家属做好解释工作，制定手术计划，签署手术知情同意书，完善各项辅助检查，建立静脉通路，术前禁食期间给予全胃肠外营养。白细胞25.49×109/L，术前遵医嘱应用哌拉西林舒巴坦钠预防感染。

2.2术后的护理

2.2.1呼吸支持

因患儿手术将膨出的脏器放回腹腔、修补腹壁缺损后，会引起腹腔和胸腔压力增加，膈肌上升，影响呼吸功能，出现缺氧表现[7]。患儿术后给予保留气管插管接呼吸机治疗，以最低的氧浓度维持最佳的血氧饱和度。术后第7天拔除气管插管改鼻导管供氧，术后第8天改箱内供氧，术后第9天停供氧。患儿未出现缺氧的表现。

2.2.2体位管理

麻醉清醒后给予患儿半卧位有利减轻腹部切口张力，利于切口愈合[13]。予抬高床头15～30°，以毛巾制成个性化鸟巢，模拟子宫环境，增加患儿的安全感，避免患儿烦躁、哭闹引起腹内压增高[14]。

2.2.3维护血流动力学的稳定

脐膨出术后因腹内压增高，下腔静脉受压迫而减少静脉血回流到心脏，减少肾脏的血液引发肾衰竭，从而导致全身水肿。因此脐膨出术后应防止心力衰竭和肺水肿[1]。观察患儿床旁心电监护的变化，观察有无心率异常，及时调整补液的速度。因患儿脐膨出较大，术后给予弹力绷带加压包扎腹部伤口。包扎后注意腹带的松紧度，观察下肢无肿胀、尿量减少情况。患儿未出现心力衰竭和肺水肿。

2.2.4降低腹腔内压

由于手术刺激可引发交感神经兴奋，使胃肠功能受抑制，出现腹胀，使腹内压增高，导致腹腔内脏器缺血性损伤及呼吸循环衰竭[13]。术后遵医嘱给予患儿禁食，保留胃管接一次性胃肠减压器予胃肠减压，术后第1天共引出黄色胃内容物5 mL及少量气体，术后第2天引出黄色胃内容物3 mL及少量气体，术后第3天无胃内容及气体引出，确认胃管在胃内，予继续保留胃管胃肠减压，术后第6天，患儿无胃内容物引出，听诊右下腹肠鸣音4次/分钟，予停胃肠减压保留胃管继续禁食。查体腹平、软，每天定时定位测量患儿腹围在34～34.5 cm。患儿术后第2天自解少量墨绿色大便2次，每天观察记录患儿大便情况。患儿未出现腹胀的情况。

2.2.5营养支持

由于腹内高压影响肠蠕动，患儿术后肠道功能恢复较慢，需长时间禁食。禁食期间给予全胃肠外营养[15]。术后第8天患儿胃肠功能恢复，腹平、软。听诊肠鸣音4次/分，遵医嘱停禁食给予母乳喂养。母乳是脐膨出术后首选的肠内营养液，可提高患儿肠道耐受性[15]。给予母乳喂养，每3小时1次，每次5 mL，逐渐加量，至术后第12天过渡到全奶按需喂养。脐膨出术后腹腔容积变小，术后容易发生胃食管返流，为避免误吸，在床旁准备吸引器。患儿未出现喂养不耐受及胃食管返流现象。

2.2.6疼痛的管理

术后疼痛或烦躁可降低腹壁的顺应性，使腹内压增高，故加强巨型脐膨出修补术后的疼痛评估[2]。新生儿术后疼痛评估量表（Crying,Requires increased oxygen administration,Increased vital signs,Expression,and Sleeplessness,CRIES）为多维疼痛评估工具[16]。采用新生儿术后疼痛评估量表，通过哭闹、氧浓度、生命体征、面部表情及睡眠障碍5个维度进行评分，总分为10分，>3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，分值越高表示疼痛越严重[16]。患儿术后麻醉初醒期评分为3分，遵医嘱给予芬太尼持续缓慢输注镇痛干预，30分钟后患儿评分为2分，芬太尼持续维持使用2天，停用芬太尼30分钟后再次评估患儿评分为1分，之后每天对患儿进行疼痛评估，患儿术后疼痛评分波动在1～3分，疼痛感明显降低。

2.2.7切口护理及并发症的预防

文献报道新生儿术后切口感染率约为11.7%～16.6%[17,18]。每天观察该患儿切口敷料无潮湿，避免大便、尿液污染。术后第2天换药时可见切口轻微炎症反应，表皮再生将切口覆盖，术后第3天可见肉芽组织从切口边缘长出，术后第6天胶原纤维形成，医生对患儿切口消毒拆线后给予无菌纺纱覆盖，术后第14天可见患儿手术切口部位留下一条线状瘢痕。出院时切口一期愈合。在护理操作过程中避免患儿持续哭闹、咳嗽及烦躁不安引起的切口张力过高。及时给予安抚，必要时给予镇静、镇痛等。患儿未出现切口感染及裂开等并发症。

2.2.8出院指导

手术成功后，因家属对于脐膨出的知识了解缺乏，担心患儿预后情况，科内制定详细的出院指导，利用思维导图、卡片等形式向家属进行宣教，告知家属接触患儿前注意洗手，避免上呼吸道感染引起腹内压增高，预防感染。减少患儿哭闹，及时给予安抚，教会家属使用放轻音乐及非营养性吸吮等方法安抚患儿。出院后定期复查，患儿手术部位切口愈合良好，无腹胀及喂养不耐受现象。采用电话和微信沟通对家属进行答疑，观察切口有无红肿、渗血、水肿，观察大便情况。当患儿出现腹胀、咳嗽、呕吐情况及时来院就诊。

3、小结

新生儿术后切口感染率较高，而腹壁切口一旦裂开，会增加死亡的风险。做好手术前后的护理对新生儿巨型脐膨出治愈至关重要。术前保护膨出组织及囊膜避免破裂，降低腹内压。术后通过呼吸支持、体位管理、维持血流动力学稳定、降低腹内压、营养支持及切口的观察护理，从而减少并发症发生率，提高治愈成功率。

参考文献:

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[7]周娜丽.9例先天性脐膨出合并肠旋转不良的围手术期护理[J].当代护士(下旬刊),2021,28(6):66-67.

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文章来源:姚海澜,余婷玉,陈美美.1例先天性巨型脐膨出患儿手术前后的护理[J].天津护理,2023,31(04):478-480.