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临床分期为T1期的肾癌患者行肾部分切除术后升期为pT3a期的临床及预后分析

2020-08-29 1142 上传者：管理员

摘要：目的:探讨临床分期为T1期(cT1)的肾癌患者行肾部分切除术后,病理升期为T3a期(pT3a)的临床特点及预后情况。方法:回顾性分析2009年1月～2019年12月中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科临床诊断为T1期肾癌,行肾部分切除术的患者的临床资料,记录年龄、性别、肿瘤大小、临床分期、病理类型、Fuhrman分级等情况。结果:肾部分切除术肾癌患者共计1168例,T1a期618例,T1b期550例,男733例,女435例;年龄20～72岁,中位年龄50岁;均成功行肾部分切除术,腹腔镜手术801例,开放性手术367例。病理升期为pT3a期的肾癌占2.2%(26/1168),26例术后经病理检查证实均存在肾周脂肪或肾窦脂肪受侵。年龄、性别、肿瘤大小、临床分期、肿瘤侧别、病理类型等因素与病理升期无明显相关性(P>0.05),而Fuhrman分级与升期相关(P=0.005),pT1期和pT3a期两组无复发生存期及总生存期无明显差异(P=0.973,P=0.321)。结论:cT1的肾癌肾部分切除术后升期为pT3a期的患者比例不高,CT等影像学检查无法精确判断,但术中完整切除周围脂肪,整体预后良好,但需要积攒病例进一步研究。

关键词：
cT1
pT3a
肾癌
部分切除术
预后
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肾癌是泌尿系常见恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的4.2%,且发病率持续升高[1]。对于临床分期为T1期肾癌,包括欧洲泌尿学会及美国泌尿学会的指南已将肾部分切除术推荐为主要的治疗方式而更好的保留肾功能[2,3]。TNM分期决定治疗方式、随访方案及预后[4,5],CT是诊断肾癌并进行TNM分期的主要工具,但CT并不能完全精确的判断肾癌是否对周围组织的侵犯,对侵犯肾周脂肪、肾窦脂肪等情况可能出现遗漏[6,7,8,9],所以,对于行肾部分切除术cT1期的患者中,病理升期为pT3a期的情况也相继被报道[10,11,12,13]。我们回顾性分析了中国医学科学院肿瘤医院收治的1168例行肾部分切除术患者的临床资料,对术后病理证实升期为pT3a期的但无区域淋巴结或远处转移患者的临床、病理及预后资料进行了分析,以探讨cT1期肾癌行肾部分切除术升期为pT3a期的肾癌患者的发生、发展及预后情况。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本研究纳入2009年1月～2019年12月就诊于中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科的行肾部分切除术的肾癌患者。应用电子病历系统及电话随诊等整理资料。所有患者术前均由CT或MR临床诊断为肾癌,分为腹腔镜或开放性手术;术后均由病理证实为肾癌,排除术后病理诊断不明,淋巴结转移或远处转移、转移性肾癌等。病理诊断采用2004年WHO的肾肿瘤病理分型。统计患者年龄、性别、肿瘤大小、症状、临床分期、肿瘤侧别、术后病理分型、Fuhrman分级等资料进行比较分析。

1.2方法

1.2.1诊断方法

①所有患者均行超声、CT或MRI检查,术前均联合影像科等进行MDT查房;②术前进行TNM分期;③术后均经病理学证实并进行病理分型。

1.2.2治疗方法

1168例患者均行肾部分切除术,术后未升期病例1142例,病理升期为pT3a期的26例,腹腔镜手术801例,开放性手术367例。术程均顺利,无中转根治性手术治疗。术后17例出现漏尿、15例出血、感染9例,经保守治疗后痊愈。余患者无明显并发症出现。术后升期病例均予干扰素300万U隔日1次肌注或联合白介素-2200万U隔日1次肌注辅助免疫生物治疗,疗程3～6个月。患者每3～6个月定期复查,内容包括胸部X线或CT、腹盆超声或腹盆CT或腹部MR、血常规及肝肾功能等,通过电话及病历查询系统进行定期随访。

1.3统计学方法

应用SPSS20.0统计软件进行数据分析,计量资料以中位数表示,比较采用Mann-WhitneyU检验,计数资料以例数和率(%)表示,两组间各因素的比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制两组的总生存期和无复发生存期曲线图,并用Log-rank检验生存曲线的差异,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

肾部分切除术肾癌患者共计1168例,按2010版AJCC肾癌TNM的T分期标准[14]:其中T1a期618例,T1b期550例;男733例,女,435例;年龄20～72岁,中位年龄50岁,1168例患者均成功行肾部分切除术,其中腹腔镜手术801例,开放性手术367例。术后未升期病例1142例,病理升期为pT3a期的肾癌占同期行肾部分切除肾癌的2.2%(26/1168),其中男16例,女10例;年龄39～67岁,中位年龄55岁;肿瘤位于左肾14例,右肾12例;肾脏肿瘤最大径1.7～5.5cm,中位肿瘤最大径3.5cm;腹腔镜手术20例,开放性手术6例。26例术后经病理检查证实均存在肾周脂肪或肾窦脂肪受侵。术后病理诊断:透明细胞癌17例,乳头状肾细胞癌2例,嫌色细胞癌6例,未分类1例。两组间性别、年龄、肿瘤直径、临床分期、肿瘤侧别、病理类型、手术方式等因素与病理升期无明显相关性(P>0.05),而病理分级存在差异(P=0.005)。见表1。

2.2随访与生存

所有病例均获得随访,pT1期病例中,随访时间为1～131个月,中位随访55个月,术后出现出血、感染、漏尿及再次手术者共计41例,截至随访时间,该组共计出现复发42例(后并远处转移10例),远处转移共17例,死亡20例,而26例pT3期患者术后均无明显并发症出现,随访时间8～99个月,中位随访时间48个月,其中1例18个月后局部复发再次行手术治疗,49个月后出现远处转移,予靶向药物治疗,83个月后死亡。截至随访日期,余患者均无局部复发及远处转移。两组无复发生存期及总生存期比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

3、讨论

目前cT1期的肾癌行肾部分切除术后病理升期为pT3a期的病例国内相关报道较少,本组1168例行肾部分切除的肾癌患者中,26例术后病理升期为pT3a期,约占2.2%,所以该类患者临床相对比较少见。但国外Ramaswamy等[11]报道该类患者约占肾部分切除术患者的10.42%,Mouracade等[15]研究显示,该类患者约占肾部分切除术患者的10.8%。Ghanie等[16]研究显示,在32946例行肾部分切除术的患者中,940例术后升期为pT3a期,约占2.85%。该结果与本研究的发生率相似。其他研究比例较高的原因可能与患者存在慢性肾病以及目前腹腔镜、机器人技术的应用有关,致使肾部分切除术也常应用在局限在肾内较大肿瘤及较复杂的肿瘤的治疗中[17,18,19,20],另外年龄、肿瘤大小、不规则形态,无假包膜,邻近集合系统以及病理的高组织学分级与可能与术后升期相关[16,21]。

而本组26例患者大部分为cT1a期患者,仅3例诊断为cT1b期,肾脏肿瘤最大径1.7～5.5cm,中位数为3.5cm。我们也分析了年龄、性别、肿瘤大小、临床分期、肿瘤侧别、病理类型等因素与病理升期无明显相关性,而Fuhrman分级提示可能与病理升期有关,与之前结果不尽相同,考虑与升期病例数较少有关,需要进一步积攒病例研究。所有病例均经泌尿外科、影像诊断科等科室术前综合会诊,而决定手术方式,大部分为体检发现,无明显症状和体征,且通过影像学检查,多数患者肿瘤较规则,且突出肾轮廓外,故手术复杂程度不大。所以该类患者症状及体征均不明显,影像学也很难做出正确判断,需临床医生注意。

影像学检查尤其是CT是肾癌诊断及分期的主要依据,但CT并不能完全精确的判断肿瘤是否对周围组织的侵犯,对肿瘤侵犯肾周脂肪、肾窦脂肪等情况可能出现遗漏[6,7,8,9],因此术前的影像学检查并不能精确的判断肿瘤是否外侵到周围脂肪及腹膜等情况[22],从本组患者资料来看,影像学均无明确诊断周围脂肪或肾窦脂肪受侵,也与之前报道一致,影像学判断周围脂肪或肾窦脂肪受侵比较困难。结合本组影像学数据,部分病例CT提示肾周围脂肪囊少许条索影,或许是周围脂肪受侵的体现,所以在行肾部分切除术时需警惕肿瘤外侵的可能性,需连同周围脂肪一并切除。

表1患者一般资料

图1两组的无复发生存期及总生存期比较

众所周知,肾癌的预后与组织学类型有关,嫌色细胞癌预后比乳头状癌和透明细胞癌预后好[23,24],而乳头状癌中,Ⅰ型预后较好,Ⅱ型易出现转移预后较差[25]。本组资料中,17例为肾透明细胞癌,2例为乳头状癌Ⅱ型,6例为嫌色细胞癌,1例为未分类癌。出现复发及转移的病例病理类型为乳头状癌Ⅱ型,尽管病例数较少,但符合上述研究的结果,提示乳头状癌Ⅱ型预后不佳。

既往研究表明,TNM分期是肾癌预后的独立预测因子[24],T3N0M0较T1N0M0期患者的死亡及进展风险增加4倍多[26],一旦术前临床诊断为T3期,按指南建议应行根治性肾切除术。而对于此类术后升期为pT3a期的患者的预后又如何呢?部分研究显示,术后升期为pT3a期的患者预后不佳,Jeong等[27]对987例T1N0M0期患者进行研究,其中术后升期为pT3a期91例,病理未升期与术后升期为pT3a期的两组2年无复发生存率分别为98.7%和87.3%(P<0.01),病理同为透明细胞癌的两组2年无复发生存率分别为98.6%和84.9%(P<0.01)。Russell等[28]研究显示,在1955例行肾部分切除术后的cT1期患者中,95例术后升期为pT3a期,约占5%,病理未升期与术后升期为pT3a期两组的5年无复发生存率分别为75%和58%(P=0.01),5年肿瘤特异生存率为97%和90%(P<0.01)。同样Mouracade等[15]研究也显示相似的结果,病理未升期与术后升期为pT3a期的两组5年无复发生存率分别为94.6%和78.5%(P<0.01),5年肿瘤总生存率为95.6%和89%(P=0.02)。

但也有研究证实术后升期为pT3a期患者的预后良好。较早的研究中,Roberts等[10]分析了186例cT1期的患者,术后病理pT1期及pT3a期分别为125例(67%)和57例(31%),两组的5年无复发生存率为90.6%和97.5%,差异无统计学意义,由于该研究应用的是较早的TNM分期及病理分期,也可能与对结果有一定的影响。同样,Ramaswamy等[11]研究显示,422例行肾部分切除的cT1期患者中,44例升期为pT3a期,中位随访50个月,无复发生存期及总生存期无明显差异。本组资料与上述研究结果相似,两组的无复发生存率及总生存率无明显差异,当然本组病例数相对较少,中位随访时间较短,且并没有统计肾癌根治术后病理升期的病例,可能存在数据上的偏倚,需进一步统计病例进行分析。

Thompson等[29]研究显示,在205例T3a期肾透明细胞癌根治术后的患者中,与肾周脂肪受侵的患者相比,肾窦脂肪受侵患者的进展及死亡风险明显增加。同时一项荟萃分析显示,1031例患者中,与肾周脂肪受侵的患者相比,肾窦脂肪受侵的患者的肿瘤特异生存期较差[30]。而也有研究得出不同的结论,在肾部分切除术后的pT3a期患者中,肾窦脂肪受侵与肾周脂肪受侵,并不增加疾病的进展及死亡风险[31]。所以对于肾窦脂肪受侵或肾周脂肪受侵的预后还不能完全确定,需要进一步研究证实。而本组资料中3例为肾窦脂肪受侵,23例为肾周脂肪受侵,出现复发并出现转移的患者为肾周脂肪受侵。所以本组资料结果与Mouracade等[31]研究结果相似,提示与肾周脂肪受侵患者相比,肾窦脂肪受侵患者的进展及死亡风险并没有增加,当然由于病例数较少,需要进一步研究证实。

综上所述,临床分期为cT1期的肾癌术后升期为pT3a期的肾癌患者比例不高,CT等影像学检查无法精确判断,但术中完整切除周围脂肪,整体预后良好,但需要积攒更多的病例进一步研究分析。

参考文献：

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白红松,王栋,寿建忠,李长岭,邢念增.cT_1期肾癌行肾部分切除术后升期为pT_(3a)期的临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(09):716-720.

基金:北京市朝阳区科技计划项目基金(No:CYSF1918)