椎管肿瘤是指发生在脊髓、脊膜和神经根等椎管及周围组织的原发性或转移性肿瘤，是脊柱外科常见肿瘤。根据肿瘤发生的位置，可将其分为硬膜外肿瘤、硬膜下髓外肿瘤和硬膜下髓内肿瘤。椎管肿瘤的发生率为，其中以神经鞘瘤、脊膜瘤和神经纤维瘤等良性肿瘤多见[1-2]。椎管肿瘤的早期症状较为隐匿，但随着肿瘤的不断生长，常常会压迫脊髓及神经根，导致进行性的神经功能损伤[3-4]。手术切除是治疗椎管肿瘤的最有效方式，其传统手术方式主要包括椎板切除术和改良的半椎板切除术。随着精准医疗理念的不断深入及脊柱微创技术的迅速发展，脊柱外科医师在追求肿瘤整体切除的同时，也越来越重视手术的精细化和微创化。在过去10年里，经通道的微创手术已被应用于切除椎管肿瘤，并逐渐得到了国内外学者的广泛认可[5-7]。尽管越来越多的脊柱外科医师对比分析了微创手术和传统开放手术治疗椎管肿瘤的临床疗效，但得到的结果并不一致。这可能和单项研究的样本量较小、统计学效能低、不同手术医师的经验存在差异有关。荟萃分析能克服单项研究样本量不足的问题，并且能够对研究之间的异质性进行分析。基于此，本研究对2种术式的现有相关文献进行荟萃分析，包括手术相关指标、临床疗效指标及并发症发生情况，以期为治疗椎管肿瘤的术式选择提供参考。

1、资料与方法

1.1 文献筛选

纳入标准：①临床表现、影像学资料及术中探查证实肿瘤位于椎管内或椎管内外相连接处。②关于微创手术和传统开放手术切除椎管肿瘤的对照研究。③微创手术定义为借助扩张或非扩张通道暴露病变位置，行椎板开窗切除病变组织；传统开放手术定义为通过骨膜下剥离显露椎板，行椎板切除或半椎板切除暴露病变位置。④至少报道以下1项结局指标。术中出血量、手术时间、切口长度、住院时间、术后下床时间、输血率、脑脊液漏发生率、总并发症发生率、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[8]。⑤2种术式纳入的研究对象均≥5例。排除标准：①无法获得全文及原始数据的研究；②重复发表的研究(重复发表的研究仅纳入最新发表的一项)；③综述、述评、会议摘要及病例系列报道研究；④生物力学或尸体标本研究。

1.2 文献检索

系统检索PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane Library、中国知网和万方数据库。检索过程中没有语种限制，检索时间设定为数据库建立起至2024年3月8日，检索方式采用搜索主题词、题名/关键词：“minimally invasive surgery”“keyhole surgery”“tubular retractor”“percutaneous”“endoscopic”“minimal invasive channel & traditional open surgery”“conventional open surgery”“open surgery”“laminectomy & intraspinal tumor”“spinal schwannoma”“intradural tumor”“spinal cord tumor”“intradural meningioma”“intradural pathology”“开放”“传统”“椎板切除”“半椎板切除“椎板成形”“微创”“通道”“经皮”“内窥镜”“硬膜下肿瘤”“椎管肿瘤”“椎管内肿瘤”“神经鞘瘤”“脊膜瘤”。此外，对获得文献的参考文献进行阅读，进一步筛选相关文献。无法获取全文或原始数据的文献，尝试与作者进行电子邮件联系。

1.3 文献筛选及数据提取

完成文献检索后，2名研究员分别独立阅读题目、摘要，粗筛符合条件的文献。然后精读全文，按照纳入和排除标准进行文献筛选。确定文献符合要求后，由2名研究员独立完成数据提取，包括第一作者姓名、发表年限、发表国家、研究类型、肿瘤类型、样本量和结局指标等。2名研究员独立完成该过程，如遇争议由第3位研究员仲裁决定。

1.4 文献质量评价

对于观察性研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[9]对研究的方法学质量进行评价，其依据研究人群选择、组间可比性和结果测量进行评分，满分为9分，得分越高，研究质量越高。评分为0 ～ 5分的研究质量较差，6 ～ 9分的研究质量良好。对于随机对照研究，采用Cochrane风险偏倚评估工具[10]进行评价，评价领域包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚，对每条指标采用“低度偏倚”“不清楚”“高度偏倚”进行判定。此过程由2名研究员独立完成，如遇争议由第3位研究员仲裁决定。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3软件对数据进行荟萃分析。数据合并前进行研究之间的异质性检验(异质性检验的显著水准为0.1)，若不同研究之间无明显异质性(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效应模式进行荟萃分析；若存在明显异质性(I2> 50%，P< 0.1)，采用随机效应模型进行荟萃分析。通过逐个排除单项研究的方法对研究结果进行敏感性分析，若单项研究对总体效应值无显著影响，表明结果稳定；反之，表明结果不稳定。采用漏斗图检查发表偏倚，漏斗图越不对称，发表偏倚越大。连续性变量的效应值合并采用均值差异(MD)及95%置信区间(CI)表示，二分类变量的效应值合并采用相对危险度(RR)及95%CI表示，荟萃分析的检验水准设定为α=0.05。

2、结果

2.1 文献筛选结果

2名研究员按照检索策略，通过对6个数据库的系统检索，共获得相关文献870篇，其中316篇来自PubMed、369篇来自Web of Science、123篇来自EMBASE、1篇来自Cochrane Library、26篇来自中国知网、35篇来自万方数据库，没有从参考文献中获得相关文献。有1项以俄语发表的研究无法获得原文，通过电子邮件与作者联系后没有得到回复。通过剔除重复文献、阅读题目及摘要、全文阅读评估后，最终纳入文献15篇[6，11-24]。文献筛选的具体过程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入研究均为队列研究，其中英文11篇，中文4篇；共纳入患者943例，其中微创手术组488例，开放手术组455例。除了蒋文举等[17]的研究为前瞻性队列研究(PCS)外，其余研究均为回顾性队列研究(RCS)。这些研究主要在中国、美国、韩国、法国、德国和葡萄牙实施。纳入研究均属于观察性研究，NOS对文献质量进行评估，所有研究评分均≥6分，研究质量良好。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 荟萃分析

2.3.1 术中出血量

表1 纳入研究的基本特征

11篇文献[11-14，16-18，20-23]报道了术中出血量，共纳入患者492例，其中微创组226例，开放组266例。各研究之间存在明显异质性(I2=89%，P< 0.01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，微创组术中出血量较开放组少76.73 mL，差异有统计学意义(MD=-76.73，95%CI-102.56 ～-50.91，P< 0.01，图2)。

图2 术中出血量的荟萃分析

2.3.2 手术时间

13篇文献[11-14，16-24]报道了手术时间，共纳入患者663例，其中微创组315例，开放组348例。各研究之间存在明显异质性(I2=96%，P< 0.01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，微创组手术时间较开放组短28.67 min，但差异无统计学意义(MD=-28.67，95%CI-58.58 ～ 1.23，P=0.06，图3)。

2.3.3 切口长度

3篇文献[16，19-20]报道了切口长度，共纳入患者228例，其中微创组121例，开放组107例。各研究之间存在明显异质性(I2=82%，P< 0.01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，微创组切口长度较开放组短4.09 cm，差异有统计学意义(MD=-4.09，95%CI-5.20 ～-2.97，P< 0.01，图4)。

2.3.4 住院天数

12篇文献[6，11-12，14，16-23]报道了住院天数，共纳入患者811例，其中微创组430例，开放组381例。各研究之间存在明显异质性(I2=88%，P< 0.01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，微创组住院天数比开放组短3.76 d，差异有统计学意义(MD=-3.76，95%CI-4.82 ～-2.70，P< 0.01，图5)。

2.3.5 术后下床时间

图3 手术时间的荟萃分析

图4 切口长度的荟萃分析

3篇文献[16，18-19]报道了术后下床时间，共纳入患者260例，其中微创组139例，开放组121例。各研究之间存在明显异质性(I2=94%，P< 0.01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，微创组术后下床时间比开放组短4.27 d，差异有统计学意义(MD=-4.27，95%CI-5.12 ～-3.43，P< 0.01，图6)。

2.3.6 输血率

3篇文献[13-14，18]报道了输血率，共纳入患者198例，其中微创组102例，开放组96例。各研究之间无异质性(I2=0，P=0.88)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，微创组输血率低于开放组，但差异无统计学意义(RR=0.23，95%CI 0.05 ～ 1.04，P=0.06，图7)。

图5 住院天数的荟萃分析

2.3.7 脑脊液漏发生率

7篇文献[6，13-14，20-23]报道了脑脊液漏发生率，共纳入患者521例，其中微创组277例，开放组244例。各研究之间无异质性(I2=0，P=0.67)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，2组的脑脊液漏发生率差异无统计学意义(RR=0.50，95%CI 0.24 ～ 1.04，P=0.07，图8)。

图6 术后下床时间的荟萃分析

图7 输血率的荟萃分析

2.3.8 总并发症发生率

10篇文献[6，11，13-15，17，20-23]报道了总并发症发生率，共纳入患者613例，其中微创组327例，开放组286例。各研究之间无异质性(I2=0，P=0.49)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，微创组总并发症发生率明显低于开放组，差异有统计学意义(RR=0.49，95%CI 0.33 ～ 0.73，P< 0.01，图9)。

图8 脑脊液漏发生率的荟萃分析

图9 总并发症发生率的荟萃分析

2.3.9 术后VAS评分

6篇文献[11，16-20]报道了术后VAS评分，共纳入患者386例，其中微创组203例，开放组183例。各研究之间存在明显异质性(I2=89%，P< 0.01)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，微创组术后VAS评分较比开放组低0.79分，差异有统计学意义(MD=-0.79，95%CI-1.48 ～-0.11，P=0.02，图10)。

图10 术后VAS评分的荟萃分析

2.4 敏感性分析和发表偏倚

对手术时间、术中出血量、切口长度、术后下床时间、住院天数、输血率、脑脊液漏发生率、总并发症发生率进行敏感性分析，结果显示，排除单项研究后，结局指标并未发生明显变化，提示结果的稳定性良好。然而，在对术后VAS评分进行敏感性分析时显示，排除Lu等[11]的研究后会导致结果有较大变化。仔细阅读Lu等[11]的研究后发现，其微创组和开放组的VAS评分和其他研究有较大差异。在排除Lu等[11]的研究后，结果趋于稳定。各结局指标的漏斗图未见明显不对称，表明不存在显著的发表偏倚(图11)。

图11 各结局指标的漏斗图

3、讨论

3.1 椎管肿瘤的外科治疗现状

椎管肿瘤和脊柱退行性病变相比，更容易侵占椎管空间并产生压迫症状，通常需要手术切除。传统的椎板切除术治疗椎管肿瘤需要剥离椎旁软组织，并切除椎板、棘突、棘间韧带等后方张力带。由于椎体后方结构遭到破坏，会导致部分患者发生医源性脊柱畸形，因此，常常需要辅以椎弓根螺钉内固定术来维持脊柱的稳定性[25-26]。与传统的椎板切除术相比，半椎板切除术能保留棘间韧带、棘上韧带、椎间关节和病变对侧的椎旁肌肉，可较好地维持脊柱稳定性，减少术后并发症的发生，适用于单侧生长的椎管肿瘤[27]。不少学者尝试在显微镜辅助下实施半椎板切除术来切除椎管肿瘤，进一步提高了手术的精确度，并减少了并发症[28]。然而，半椎板切除仍然需要剥离同侧肌肉，并且存在暴露范围有限、手术视野狭小等问题。

椎板成形术具有更好的抗屈曲、抗剪切和抗旋转能力。Song等[25]对比了椎板成形术(将切除的椎板回植到原来位置，并借助微型钢板进行固定)和椎板切除术治疗椎管内肿瘤的效果，结果显示，椎板成形术手术时间短、术中出血量少、脑脊液漏发生率低，在术后12个月随访时神经功能改善也优于椎板切除组。然而，也有文献[29]指出，2种术式对神经功能的改善并没有显著差异，且椎板成形术不会降低术后畸形发生的风险。Park等[30]尝试使用空心螺钉对回植的椎板进行固定，并对棘间和棘上韧带进行重建，治疗了10例椎管内肿瘤患者，取得了良好的治疗效果。但是Park等[30]使用T型线锯切开椎板，损伤脊髓和神经根的风险较高，尤其是一些瘤体较大、椎管内空间较小的患者。Wang等[31]使用单开门椎管扩大椎板成形术治疗38例颈椎椎管内肿瘤患者，患者术后的神经功能得到了显著改善；在术后2年的随访过程中，患者的颈椎曲度保持良好，无严重并发症发生。

早在2006年，Tredway等[32]就尝试在通道辅助下切除椎管肿瘤，不仅可完整切除肿瘤，且患者的症状也得到了显著改善。Lu等[11]对比了使用可扩张通道切除椎管内肿瘤与传统开放手术的疗效，结果发现，通道下切除肿瘤具有创伤小、出血量少、患者恢复快等优势。此后，越来越多的研究对比了开放手术和微创手术治疗椎管肿瘤的效果，但这些研究的样本量普遍较小，统计学效能较低，得到的结果也不一致。

3.2 本研究荟萃分析结果

本研究纳入了15篇微创手术和传统开放手术治疗椎管肿瘤的临床对比研究，这些研究分别在中国、韩国、美国、法国、德国和葡萄牙开展。荟萃分析结果显示，微创手术在术中出血量、切口长度、住院天数、术后下床时间、总并发症发生率和术后VAS评分方面，均显著优于传统开放手术；但2种术式在手术时间、脑脊液漏发生率和输血率方面无显著差异。在分析术中出血量、手术时间、切口长度、住院天数、术后下床时间和术后VAS评分的过程中，检测到各研究之间存在显著异质性，通过对文献的分析，考虑引起异质性的可能原因如下。①不同研究选择的手术方式和手术器械并不完全相同，如微创组一部分研究使用了可扩张通道，另一部分研究使用了非扩张性通道；②不同研究的纳入标准不一致，肿瘤部位、肿瘤类型和肿瘤大小存在较大差异；③不同术者的手术水平和熟练程度存在差异。由于纳入的原始研究数量和样本量有限，本研究没有根据病变部位、病变类型、所选择的通道方式进行亚组分析，未来尚需进一步探讨。

为了评估研究结果的可靠性和稳定性，本研究进行了敏感性分析，结果显示，除了术后VAS评分外，其余指标稳定性均良好。经阅读原文献发现，不同研究评估VAS评分选择的时间点有较大差异，且患者术前VAS评分也不尽相同，上述原因共同导致了较大的异质性和研究结果的不稳定性。此外，本研究结果还显示，造成VAS评分结果不稳定的主要原因是Lu等[11]的研究，其研究中微创组和开放组术前VAS评分即存在较大差异。在剔除Lu等[11]的研究后，荟萃分析结果趋于稳定，并提示微创组术后VAS评分显著低于开放组。此外，由于不同研究2组术前VAS评分存在一定差异，故用VAS评分改善率来评估2种术式在疼痛改善方面的差异更具有说服力，遗憾的是无法从原文献中获取VAS评分改善率的有效数据。

3.3 微创手术和传统开放手术的优缺点

传统开放手术是治疗椎管内肿瘤的经典术式，其临床有效性已经得到了广泛验证。该术式适用于不同类型和不同部位的椎管肿瘤，具有暴露充分、视野清晰、操作空间大等优点，不仅有利于肿瘤的彻底切除，而且能够降低神经损伤的风险。但由于椎板的切除会导致肌肉、韧带组织失去附着点，破坏脊柱的稳定性，严重者甚至导致脊柱畸形[29，33]。在切除腹侧肿瘤的过程中，需要切断齿状韧带并将脊髓牵开，可能会增加脊髓损伤的风险，而通道下切除可通过选择合适的切口位置并调整通道的角度来直视肿瘤，更容易实现肿瘤的顺利切除。开放手术还存在手术切口大、术中出血量多、术后疼痛、恢复时间长等问题。谢嵘等[20]报道了微创组和开放组在术后第1天的血清肌酸激酶水平分别为(363.9±51.6) U/L和(514.2±68.3) U/L，差异有统计学意义(P=0.002)，提示微创组患者的肌肉损伤程度较轻。此外，手术费用也是治疗过程中必须考虑的问题。Fontes等[15]报道了微创手术的总费用比开放手术降低了24.5%。但关于手术费用的报道较少，本研究并未对2种术式在治疗费用方面的差异进行分析。

然而，微创手术也存在一些缺陷。①通道工作系统视野和操作空间狭小，而且对术者的技术要求较高，术者需要长期的反复训练来掌握操作技巧，初学者的学习曲线陡峭[34-35]。②并不是所有的椎管肿瘤均适合采用微创手术切除，肿瘤的大小和特征是决定微创手术适应证的关键因素，一般将超过2个脊柱节段的肿瘤视为微创手术的相对禁忌证。③在建立通道的过程中需要反复透视，会增加对患者及医护人员的辐射损伤；且通道技术在手术过程中暴露的范围较小，在术前和术中也需要精确地对肿瘤进行定位，进一步增加了辐射损伤。④因经通道的操作空间较小，硬膜的缝合存在一定困难，对术者的缝合技术要求较高。

3.4 本研究的局限性

本研究系统检索并综合分析了关于开放和微创手术治疗椎管肿瘤的证据，但仍存在一定的局限性。①除蒋文举等[17]的研究为PCS外，其余研究均为RCS，证据等级不够高；②纳入的研究均为单中心研究，且样本量普遍较小，样本的选择存在一定偏倚，可能造成分析结果的偏倚；③纳入的研究只对围手术期情况进行了对比分析，缺乏对远期疗效的对比分析；④只对4个英文数据库和2个中文数据库进行了检索，其他语种发表的文章可能被遗漏，从而导致发表偏倚；⑤各研究所选择的微创通道存在一定差异，且病例的纳入标准和排除标准不尽相同，从而导致了临床异质性的增加。

综上，与传统开放手术相比，微创手术切除椎管肿瘤具有手术切口小、术中出血量少、住院时间短、术后下床活动早、疼痛程度轻、并发症少等优势。然而，微创手术切除椎管内肿瘤也存在一定的局限性，不适用于切除长度超过2个脊柱节段的椎管内肿瘤。此外，微创手术还存在操作空间小、学习曲线陡峭、技术要求高、需要特殊的手术器械等问题。

参考文献:

[16]陈琛,鲍刚,何百祥.经Quadrant通道椎管内肿瘤切除与传统半椎板椎管内肿瘤切除术的对比研究[J].西安交通大学学报(医学版),2016,37(2):183-186.

[17]蒋文举,王永志,杨俊,等.经通道微创手术切除腰椎神经鞘瘤与传统椎板切除术式的对比[J].中华医学杂志,2020,100(4):274-278.

[18]李鋆,徐杰,郑武.髓外硬膜下肿瘤的keyhole手术与开放全椎板切除术的比较[J].中华医学杂志,2020,100(39):3093-3098.

[20]谢嵘,寿佳俊,陈功,等.微创通道在椎管肿瘤手术中的应用[J].中华医学杂志,2020,100(4):265-269.

基金资助:国家自然科学基金地区科学基金项目(82360257); 新疆维吾尔自治区自然科学基金重点项目(2021D01D18); “天山英才”科技创新领军人才项目(2023TSYCLJ0031);

文章来源:李昊楠,胡宇坤,荀传辉,等.微创手术与传统开放手术治疗椎管肿瘤的荟萃分析[J].脊柱外科杂志,2024,22(05):332-340.