多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病。其发病机制主要是骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。MM多见于老年人，男性多于女性，临床上以贫血、骨质破坏、肾功能损害、高钙血症、感染为主要特征。目前，MM尚不可治愈。但是，随着新药不断问世，MM的疗效已经大大提高，患者的生存期也已经明显延长[1]。研究证明，自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation,ASCT）巩固治疗MM能在新药的基础上进一步加深患者的缓解程度，提高MM治疗疗效[2]。本院在2020年3月至2022年10月对17例新诊断的MM患者进行大剂量美法仑预处理联合ASCT作为一线巩固治疗，取得良好疗效，且无移植相关死亡。

1、材料和方法

病例资料

本研究纳入2020年3月至2022年10月在皖南医学院弋矶山医院血液科行ASCT的17例MM患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均按照国际骨髓瘤工作组（IMWG）标准[3]进行诊断和分期。根据梅奥骨髓瘤分层及风险调适疗法3.0(m SMART3.0）进行危险度分层，将患者分为标危（standard-risk,SR）、高危（high-risk,HR）组（参见www.msmart.org相关指南）。ASCT纳入标准：年龄≤65岁，初始诱导治疗获得部分缓解（partial remission,PR）以上疗效，无活动性感染，无传染性疾病，射血分数>50%，胆红素不超过正常值高限1.5倍，转氨酶不超过正常值高限2.5倍，第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV1）占预测值的百分比>80%，一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide,DLco)>60%；患者知情同意。排除标准：近期活动性感染、近期出现急性脑卒中，以及严重心、肺、肝功能损害。

移植前诱导治疗

所有患者确诊后进行诱导治疗4-6疗程，诱导方案为以硼替佐米为基础的多药联合化疗。

自体外周血干细胞动员和采集

所有患者在初始诱导3-4疗程后评估疾病获得PR以上疗效后进行自体外周血干细胞动员和采集。其中，15例患者采用大剂量依托泊苷联合重组人粒细胞集落刺激因子[依托泊苷（VP-16)1.6g/m2,d 1；重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF)10μg/(kg·d),d 3开始至采集结束]的化疗动员方案；2例患者采用G-CSF联合普乐沙福[G-CSF 10μg/(kg·d),d 1-5；普乐沙福20 mg,d 4]的稳态动员方案。

自体造血干细胞移植预处理方案

1例患者选择美法仑（100 mg/m2,-3 d,-2 d）联合硼替佐米[1 mg/m2,-6 d,-3 d,+1 d,+4 d]进行预处理；其余16例选择单药美法仑（70-100 mg/m2,-3 d,-2 d）预处理。

自体外周血干细胞输注

所有患者在预处理结束后24-48小时输注解冻后的自体外周血干细胞，输注前给予异丙嗪、地塞米松预防输注反应。对所输注的外周血干细胞单个核细胞（mononuclear cells,MNC）和CD34+细胞进行计数。

并发症预防

前列地尔、熊去氧胆酸和肝素钠预防肝静脉闭塞综合征，血小板若低于20×109/L停用肝素钠；7例患者在美法仑使用前加用氨磷汀输注，用来减轻美法仑引起的黏膜损害；阿昔洛韦预防疱疹病毒；唑类抗真菌药预防真菌感染；干细胞回输后给予G-CSF[5μg/(kg·d)]和重组人血小板生成素（thrombopoietin,TPO,15 000 U/d）促进干细胞植入。血小板<20×109/L时输注辐照机采血小板，血红蛋白<80 g/L时输注辐照红细胞。出现发热时及时完善病原学检查，积极抗感染治疗。

干细胞植入标准

以干细胞回输后外周血中性粒细胞连续3天超过0.5×109/L的第一天作为粒系植入时间；以干细胞回输后外周血血小板计数不依赖血小板输注连续7 d超过20×109/L的第一天作为血小板植入时间；干细胞回输日（移植日）记为0 d，移植前记为“-”，移植后记为“+”。

疗效判定

参照2016年IMWG标准[4]进行MM疗效判定，分为：(1)严格意义的完全缓解（stringent complete response,sCR);(2)完全缓解（complete response,CR);(3)非常好的部分缓解（very good partial response,VGPR);(4)部分缓解（partial response,PR);(5)微小缓解（minor response,MR);(6)疾病稳定（stable disease,SD);(7)疾病进展（progressive disease,PD);(8)复发。使用多参数流式细胞术检测微小残留病灶（minimal residual disease,MRD），以MRD<1×10-4为阴性，MRD>1×10-4为阳性。

随访

采用电话、查询门诊日志和住院记录等方式进行随访，所有患者均随访至2023年3月31日。

统计学分析

利用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料采用中位数表示，计数资料采用四格表Fisher确切概率法，生存分析采用Kaplan-Meier曲线描述总生存（overall survival,OS）和无进展生存（progression-free survival,PFS）。OS定义为造血干细胞回输之日起至任何原因引起的患者死亡或随访截止时间；PFS定义为造血干细胞回输之日起至患者疾病复发、进展、死亡或随访截止时间。

2、结果

一般资料

共入组17例患者，其中男性10例，女性7例，中位年龄56(45-64）岁。Ig G型9例，Ig A型1例，Ig D型3例，轻链型3例，不分泌型1例；ISS分期Ⅰ期2例，Ⅱ期7例，Ⅲ期8例；R-ISS分期Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例。16例患者进行了m SMART的危险度分层，其中9例患者属于HR,7例患者属于SR。患者诊断、分期、危险度分层、初始诱导治疗方案和疗程详见表1。

自体外周血干细胞动员和采集

所有患者均一次动员成功，采集到足够的外周血干细胞进行造血干细胞移植。其中13例患者进行了外周血干细胞采集物的MRD检测，1例患者MRD阳性，12例患者MRD阴性（表1）。

自体外周血干细胞输注

所有患者在预处理化疗结束后24-48 h给予输注解冻后的自体外周血干细胞，输注的干细胞单个核细胞（MNC）中位数为4.3×108/kg(2.17-18.073),CD34+细胞数中位数为3.818(2.077-5.354）×106/kg（表1）。所有患者输注过程都比较顺利，无输注相关死亡。

干细胞植入

所有患者在移植后均获得稳定干细胞植入，干细胞植入率为100%。中性粒细胞植入中位时间为+10(9-12)d，血小板植入中位时间为+12(10-21)d（表2）。

移植并发症

所有患者在移植后均出现口腔溃疡、腹泻，7例（第11-17例）患者在美法仑用药前加用氨磷汀输注，与未加氨磷汀的患者相比，Ⅱ级以上级别腹泻（国际抗癌协会CID分级标准）未发现统计学差异；11例患者在移植中出现血清淀粉酶一过性升高，无腹痛症状，血清淀粉酶超过正常高限值3倍以上加用生长抑素治疗，所有患者血清淀粉酶均恢复正常；所有患者在移植后均出现感染，其中口腔黏膜炎和肠道感染发生率100%，肺部感染2例，泌尿系感染1例，皮肤感染1例，经过积极治疗，感染均获得治愈（表2）。移植后监测CMV和EBV拷贝数，均未发生CMV和EBV感染。

移植疗效与生存

移植前疗效达CR及以上疗效（CR+s CR)8例，VGPR 5例，PR 4例（表1）；移植后1-3个月疗效评估达CR及以上疗效（CR+s CR)13例，VGPR 3例，PR 1例，与移植前相比，CR率有提高趋势（13/17 vs8/17,P=0.078）（表2）。m SMART可评估的16例患者中，HR组9例患者，移植前3例获得CR及以上疗效，移植后增加到6例；SR组7例患者，移植前4例获得CR及以上疗效，移植后也增加到6例，由于样本量小，无法进行统计学比较。

生存分析

随访至2023年3月31日，中位随访18(6-36）个月，15例患者无进展生存，1例患者疾病进展，1例患者临床复发放弃治疗后死亡。疾病进展和死亡患者均为m SMART分层HR患者。2年OS率约为90.0%,PFS率约为83.9%（表2，图1）。

3、讨论

MM属于浆细胞疾病中的一种常见疾病，约占恶性血液病的10%。传统化疗时代，自体造血干细胞移植是适合移植的年轻MM患者的一线巩固治疗手段。随着泛素蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体等的临床应用，MM患者的生存期明显延长。IFM 2009[5]的研究比较了3疗程VRD方案联合自体造血干细胞移植再加2个疗程VRD方案巩固的疗效与10个疗程的VRD方案的疗效，结果发现移植组的中位PFS明显延长（50个月vs 36个月）。FORTE[6]的研究结果发现，与卡非佐米联合化疗组相比，卡非佐米联合移植组能进一步加深患者的缓解程度。由此可见，自体造血干细胞移植在MM治疗中的地位依然不可撼动。那么，自体移植的时机该怎样选择？Aggarwal等[7]分析了2002年至2016年进行自体造血干细胞移植的141例多发性骨髓瘤患者资料，发现在第一次缓解期进行自体移植的患者中，有83%的患者在移植后获得VGPR以上的疗效，多因素分析发现，来那度胺的维持治疗和移植后获得VGPR以上疗效能使OS和PFS延长，结论指出，在第一次缓解期进行自体造血干细胞移植有助于PFS延长。Ebraheem等[8]回顾性分析了210例新诊断MM患者进行ASCT一线巩固治疗的情况，结果发现，自体移植可以大大提高MM患者的MRD阴性CR率，并且可以克服高危染色体对患者带来的不良影响。另一项Meta分析对一线移植与挽救移植的比较结果显示，一线巩固移植（早期移植）会增加患者的PFS[9]。而对于预后高危组的MM患者，一线巩固治疗选择自体造血干细胞移植将更具有生存优势[10]。本研究中纳入的所有17例患者均为早期移植，分析结果显示，移植前有8例患者获得CR以上疗效，移植后有13例患者获得CR以上疗效，无论是m SMART高危组还是标危组患者均能够通过自体移植获得更高的完全缓解率，与文献结果[8]一致。据此，笔者认为将自体移植作为一线巩固治疗可以为患者带来更好的疗效，但因本研究样本量较小，有待扩大样本量进一步验证。

目前，200 mg/m2的大剂量美法仑依然是MM自体移植的标准预处理方案。对于肾功能不全的患者，需要根据内生肌酐清除率调整美法仑剂量至140 mg/m2。但是预处理化疗药物的不良反应比较大，大剂量美法仑最常见的非血液学毒性就是黏膜损害导致的口腔黏膜炎及腹泻[11]。而黏膜屏障的破坏往往带来粒细胞缺乏期的感染发生。氨磷汀是一种细胞保护剂，在化疗前输注可以减少化疗药物导致的骨髓、肾和肝脏损害，在放疗患者中使用可以大大减少放疗导致的黏膜损害。研究发现，在大剂量美法仑输注前24 h和15 min时分别输注740 mg/m2的氨磷汀可以减少美法仑引起的恶心、呕吐、口腔黏膜炎及腹泻症状[12]。有氨磷汀的保护，有学者甚至将美法仑剂量增加到280 mg/m2对MM患者进行ASCT前预处理化疗[13]。本研究有15例患者使用了200 mg/m2的美法仑进行预处理化疗；有1例患者由于内生肌酐清除率下降，美法仑剂量调整至140 mg/m2；另有1例患者在美法仑使用过程中出现不能耐受，次日美法仑减量为70 mg/m2，总剂量调整至170 mg/m2。本研究共对7例患者在美法仑输注前15 min使用了500-600 mg/m2剂量的氨磷汀，分析发现，输注氨磷汀的患者Ⅱ级以上腹泻症状并未明显减轻，未见有氨磷汀导致的低血压反应。分析腹泻未能改善的原因可能是本研究中氨磷汀的使用剂量低于国外报道。因此，有必要在以后的治疗中探索更高剂量的氨磷汀治疗。在移植过程中，本研究观察到11例患者出现高淀粉酶血症，其中1例患者血淀粉酶在正常高值6倍以上，但这些患者均无腹痛症状，考虑升高的淀粉酶可能是唾液腺或肠道黏膜损伤后释放的同工酶S，而不是胰腺来源的同工酶P，由于临床上进行淀粉酶同工酶分型困难，无法进一步确定这些患者升高的淀粉酶的同工酶类型。

自体造血干细胞移植已经大大提升了新药时代MM的缓解深度，但仍有部分患者在自体移植后出现早期复发或疾病进展，复发患者的生存期明显低于未复发患者[14]。移植后早期复发的风险与多种因素相关。Gopalakrishnan等[15]分析了628例MM患者行自体移植的疗效，发现R-ISS分期越高，移植后复发患者的OS和PFS越短。Pourmoussa等[16]分析认为，移植前未达到CR、ISS分期Ⅲ期、移植后未维持治疗、Freiburg评分高为移植后早期复发（<18个月）的危险因素。Kostopoulos等[17]发现，干细胞采集物中检测出骨髓瘤细胞将影响自体移植的疗效。但是，尚没有关于提前干预减少自体移植后早期复发的相关研究。Song等[18]发现，基于血肌酐、血小板计数及乳酸脱氢酶3个指标的EASIX积分能够很好地预测MM患者的预后，高EASIX(cutoff值1.87）的患者OS缩短（HR=1.444）；在接受ASCT的患者的亚组分析中，高EASIX的患者较低EASIX的患者也具有更差的预后（52.8个月vs 87个月）。本研究至随访截止，共发现2例患者出现疾病进展或者复发，均发生在移植后早期（<18个月），其中一例（病例12）在移植后13个月出现疾病进展，该患者在初诊时为R-ISSⅢ期，m SMART高危，移植前疗效为VGPR，且干细胞采集物MRD阳性；另一例复发患者（病例1）初诊时R-ISS分期Ⅲ期，m SMART高危，移植前疗效为PR，移植后因反复感染、血液学不耐受，不能达到来那度胺维持治疗剂量，在移植后12个月出现生化复发，16个月出现临床复发。本研究分别对这两例出现疾病进展或复发的患者进行了EASIX积分评估，发现第一例患者（病例12）为0.63，第二例患者（病例1）为2.7，第二例EASIX积分明显升高。由于本研究样本量小，无法对复发的影响因素做统计学分析，有待于扩大样本量进一步分析复发的影响因素。

综上所述，临床上对于MM患者进行大剂量美法仑联合自体造血干细胞移植作为一线巩固治疗手段可以进一步提升患者疗效，改善患者生存。大剂量美法仑导致的黏膜损害临床可控，有待扩大样本量进一步验证氨磷汀是否能减轻黏膜损害。而移植后早期复发同样需要密切关注，对于移植后复发高风险的患者选择更优的移植前诱导方案以期获得更好的疗效。

基金资助:皖南医学院弋矶山医院三新项目(Z22009);皖南医学院教学质量与教学改革工程项目(2022jyxm78); 2022年度安徽省新时代育人质量工程项目(2022zyxwjxalk160);安徽省教育厅自然科学研究重点项目(2022AH051217);

文章来源:韦中玲,张岚鑫,黄辰,等.大剂量美法仑联合自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的临床分析[J].中国实验血液学杂志,2024,32(06):1752-1758.