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陈小宁教授基于“见痰休治痰”治疗儿童腺样体肥大经验

2025-03-27 84 上传者：管理员

摘要：介绍陈小宁教授根据“见痰休治痰”理论治疗儿童腺样体肥大的经验。陈小宁教授根据儿童的生理特点及临床上儿童腺样体肥大的发病特点，认为腺样体病理性增生属于有形之物，即气滞痰饮血瘀阻滞于经络。小儿肺脾两虚的生理特点导致外邪极易侵袭，形成津液输布障碍，壅遏气机。陈小宁教授基于“见痰休治痰”的理论基础，强调儿童腺样体肥大：一为治本，即治疗生痰之源；二为治标，即祛除有形之痰。

关键词：
AH
二陈汤
咽扁桃体
祛痰
腺样体肥大
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腺样体又被称为咽扁桃体,是构成咽淋巴内环的主要结构,是幼儿时期免疫一线防御机制[1]｡腺样体的体积随着幼儿年龄的增长而增大,所谓腺样体肥大(adenoidhypertrophy,AH)是腺样体细胞的病理性增生,即腺样体发育异常阻塞了后鼻孔1/2,临床上患儿多表现为张口呼吸､流鼻涕､打鼾｡流行病学调查显示,AH的发病率不断增高,可高达41.56%[2],其中6~7岁儿童发病率高达9.9%~29.9%[3]｡反复的感染和局部免疫系统紊乱可导致小儿睡眠呼吸暂停和鼻下垂,甚至引起颅面生长改变[4]｡目前,西医治疗AH主要以鼻喷激素､白三烯受体拮抗剂及手术为主,极易反复,且潜在风险较多｡有研究显示,AH程度越重,则孟鲁司特的疗效就越不明显[5]｡中药口服治疗AH安全性较高,且运用健脾法治疗儿童AH有较好的临床疗效,不良反应少[6]｡

陈小宁,主任中医师,教授,硕士､博士研究生导师,江苏省名中医,师从国医大师干祖望,擅长中医､中西医结合治疗耳鼻喉科疾病,对小儿鼾症(AH､扁桃体肥大或慢性炎症)的中医药治疗有较深造诣｡陈小宁教授认为,脾气虚弱是儿童AH发病的重要内在因素,致病关键是脾运失调,痰浊互阻,上扰鼻咽｡脾､肺为母子关系,荣损与共[7],肝木亦可克土,因此临床治疗AH不能一味使用化痰散结药物,还要把握生痰之源,重在健脾,使痰无所生｡现对陈小宁教授基于“见痰休治痰”的理论治疗儿童AH进行介绍｡

1、“见痰休治痰”与AH

1.1“见痰休治痰”理论内涵“见痰休治痰”理论始于《景岳全书》｡原文载“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生休耗气,精遗不涩泄｡明得个中趣,方是医中杰”[8]｡指出吐痰､失血､无汗､发热､气喘､遗精等均属疾病的表面现象,若要治疗,必伏其所主,而先其所因｡如果只针对表面现象,单纯的采用祛痰､止血､发汗､清热､平喘､固精的方法,则达不到治疗疾病的效果｡所谓“见痰休治痰”并不是治痰病不治痰,而是要遵循“擒贼先擒王”之理,分析生痰之源,使痰无所生,才能从根本上治疗疾病｡痰所生之源颇多,然痰由脏腑所存,故痰的发生与五脏六腑功能通调顺行､水谷精微输注流转是否正常密切相关[9]｡

1.2“痰”与AH的关系人体水液在体内循环､排泄障碍的病理产物即为痰｡中医根据痰的性质特点将其分为两类｡一类是狭义之痰,又称作有形之痰,即肉眼可见的､质地较黏稠的物质;二指无形之痰,中医学认为其是“随炁升降”的代谢产物,可上达巅顶,下至足底,五脏六腑内蕴,肌肤外蓄,弥漫三焦,无所不至｡AH的形成与痰密切相关｡中医古代文献中并未明确记载AH的病名,现代中医学者以AH的典型临床表现与致病特点为依据,认为其与“鼻窒”“鼾眠”等病名相对应[10]｡《诸病源候论》中记载“鼾眠者,眠里喉咽间有声也”[11]｡《医学见能》亦云:“鼾有声,喉中漉漉不利者,痰气为寒阻也｡”[12]《丹溪心法》云:“痰挟瘀血,遂成窠囊｡”[13]均表明AH与痰有密切关系｡陈小宁教授认为,若痰饮停滞,阴邪为患,运化失序,痰浊阻于鼻咽部,实肿难消,脏腑输布运化不畅甚,腺样体逐渐增大,进而形成病理性增生｡陈小宁教授基于“见痰休治痰”的理论提出,痰只是一个表面的现象,需辨清疾病,辨清证型｡临床上AH患儿常表现为鼻塞,脓涕多,倒流咽部｡咳吐出痰,即为有形之痰;咽部有异物感,无明显实质性的痰,即无形之痰｡因此,临床上诊治儿童AH不能一味的只用化痰散结法,更重要的是要绝生痰之源｡对于有形之痰,要祛湿化痰,至于治本之法,应当辨证论治｡陈小宁教授认为,儿童AH的致病关键是脾运失健,痰浊互阻,上扰鼻咽,关键因素在于小儿正气虚弱[14]｡脾为生痰之源｡脾主运化,小儿脾常不足,脾失健运,水谷精微运化失司,则津停痰聚;若脾阳不振,无以温化水湿,则痰湿内生,痰浊上扰,阻结于咽喉部则鼾声频作｡因此,临床上对儿童AH要辨证施治,见痰休治痰,“必伏其所主,而先其所因”(《素问》)｡

2、查明病因

2.1先天因素小儿肺常不足,肺气虚则肺失宣降,通调水道失司,津液无以正常输布,水液代谢失常则酿生痰湿｡小儿脾脏娇嫩,脾气虚弱,脾运失常,则水液运化失司,津液代谢失常,聚而成痰｡小儿肾常不足,肾阳不足则气化失司,水湿内停,痰湿内生｡小儿肺､脾､肾常不足,调节水液代谢功能失调,则水湿停滞,痰浊内生,阻滞清窍,发为AH｡

2.2后天因素

2.2.1外感因素小儿脏腑娇嫩,形气未充,藩篱疏薄,卫外不固,邪气易侵｡有研究表明,感冒在AH的致病因素中占第1位[15]｡风为阳邪,其性开泄,易袭阳位｡而头面居上,风邪侵袭,鼻部受累｡《景岳全书》云:“风寒之痰,以邪自皮毛,侵袭于肺,肺气不清乃至成痰,风､燥伤肺,肺不布津生痰｡”[16]外邪从鼻咽而入,首先犯肺,肺失宣降,水津停布,聚而成痰,痰饮停滞于鼻咽部则实肿难消,引起腺样体异常增大｡

2.2.2饮食因素小儿脏腑娇嫩,气血未充,脾常不足,运化力弱,加之家长喂养不当或嗜食肥甘厚味,致使脾失健运,水谷精微运化失司,乳食停聚中焦,中焦气机不利,则痰浊内生｡张锡纯《医学忠中参西录》中云:“人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养于脾,积贮于胸中为大气,以斡旋全身｡”[17]若小儿脾气充足,脾阳旺盛,则津液输布正常,反之则津液输布障碍,痰浊内生｡

2.2.3情志因素肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,功在通畅｡小儿肝常有余,加之家长过度骄纵,稍有不遂则发脾气,致肝火升发,煎灼津液,渐成痰核;肝经循行过颃颡,肝火上炎,横克脾土,脾虚运化无力,则水湿内生,聚而成痰,则颃颡之处必有郁滞,气血津液停聚于此,发为AH｡

3、基于“见痰休治痰”理论治疗儿童AH

陈小宁教授认为,儿童AH属本虚标实证,系因肺､脾､肾三脏功能失常,津液失于布散,病久生痰生瘀,阻于鼻窍所致｡因此,对于儿童AH一方面要祛湿化痰,通气散结;另一方面针对具体的“生痰之源”辨证论治｡陈小宁教授临床治疗儿童AH化痰重健脾,标本同治,自拟消腺方治疗效果显著｡药物组成:太子参10g,法半夏5g,陈皮6g,茯苓6g,玄参6g,夏枯草6g,桔梗5g,白芷5g,浙贝母8g,赤芍6g,当归5g,生山楂10g,煅牡蛎10g,辛夷(包煎)6g,补骨脂5g,甘草3g｡消腺方以二陈汤为基础方,对药相配,各有其效｡《医方集解》云:“治痰通用二陈｡”陈小宁教授基于儿童AH的致病特点,并结合小儿稚阴稚阳及肺､脾､肾常虚的生理特点,将二陈汤化裁为消腺方｡方中太子参健脾益气｡半夏､陈皮､茯苓､甘草为二陈汤之意,半夏燥湿化痰,理气和中;茯苓健脾渗湿化痰;陈皮理气行滞,燥湿化痰;甘草益气补中,四者合用,燥湿化痰,理气和中｡夏枯草配桔梗,宣肺化痰兼散结｡浙贝母配白芷,化痰通窍兼消肿｡当归配赤芍,活血祛瘀｡玄参清热滋阴散结｡煅牡蛎软坚散结｡生山楂健脾降浊,防滋腻碍胃｡辛夷散风寒,通鼻窍｡补骨脂温肾助阳｡诸药合用,共行健脾益气､化痰散结之功｡加减:外感鼻塞甚者,加苍耳子､防风疏散风寒,宣通鼻窍;体虚甚者,加黄芪益气健脾;肝火旺盛者,加栀子､柴胡清肝泻火;食欲不振者,加鸡内金､炒谷芽健胃消食;瘀甚者,加三棱､莪术破血行气,活血化瘀;痰甚者,加射干化痰利咽｡

4、典型病例

余某,男,10岁｡2023年7月11日初诊｡主诉:鼻塞､打鼾､张口呼吸1月余,加重3d｡现病史:患儿1个月前无明显诱因出现鼻塞､打鼾､张口呼吸,无明显呼吸困难,在外院诊断为AH,建议手术治疗,患儿及家属未予重视｡近3d患儿不慎感寒,上述症状加重,由于患儿及家长对手术存在恐惧感,遂求中医治疗｡刻诊:鼻塞不适,夜间打鼾,张口呼吸,打喷嚏,流脓涕,无头晕头痛,平素抵抗力尚可,纳食可,睡眠正常,大小便正常,舌红,苔白腻,脉细数｡查体:双侧鼻腔通畅欠佳,见脓性分泌物,双侧下鼻甲肥大,鼻黏膜呈淡红色,双侧扁桃体Ⅱ度肿大｡腺样体X线摄片示:AHⅠ度｡身高156cm,体质量35kg｡西医诊断:AH;鼻窦炎｡中医诊断:鼾眠(肺脾气虚型)｡治则:健脾益肺,化痰散结｡予消腺方加减｡药物组成:太子参10g,法半夏8g,陈皮10g,茯苓10g,玄参6g,夏枯草6g,桔梗5g,白芷5g,浙贝母8g,赤芍6g,当归5g,生山楂10g,煅牡蛎10g,辛夷(包煎)6g,补骨脂5g,甘草3g｡每日1剂,水煎取汁300mL,分早､晚2次温服｡共服7剂｡2023年7月20日二诊,药进7剂,患儿张口呼吸较前减轻,鼻塞好转,时有流涕,纳食尚可,眠可,大小便正常,舌淡红,苔白,脉浮数｡查体:双侧鼻腔通畅,鼻黏膜呈淡红色,鼻中隔居中,双侧下鼻甲肥大,鼻咽部腺样体较前缩小｡咽部稍红,舌根部淋巴滤泡增生,双侧扁桃体Ⅰ度肿大｡治法及处方用药同初诊,继服14剂｡2023年8月4日三诊,患儿无张口呼吸,鼻塞明显缓解,夜间无打鼾,偶有鼻涕,纳寐可,二便调｡查体:双侧鼻腔通畅,鼻黏膜呈淡红色,咽部不红,双侧扁桃体正常｡治法及处方用药同初诊,继服14剂巩固疗效,并嘱患儿清淡饮食｡后电话随访,患儿病情稳定,AH诸症未发作｡

按:患儿初诊时AHⅠ度,故出现反复鼻塞､夜寐打鼾伴张口呼吸等症状;患儿身材瘦小,考虑素体虚弱,且外感风邪,肺气虚弱,故打喷嚏､流脓涕,打鼾､张口呼吸加重,当以祛散外邪｡陈小宁教授认为此时患儿虽以肺系症状表现为主,但究其根本,属脾土不足,土不生金,清阳之气上乘受阻,则鼻窍不利,一派外感症状,所以应补益中焦,坚固脾土,使痰无所生,方能获愈｡治以补脾益肺,化痰散结｡予消腺方加减｡方中太子参味甘,入肺､脾经,善于益气健脾､生津润肺;茯苓味甘而淡,甘能补,淡能渗,既可祛邪,又可扶正,利水而不伤正气,健脾利水湿,二者相伍,重在健脾,共为君药;半夏与陈皮合用,燥湿化痰,二者共为臣药;浙贝母长于清肺化痰;辛夷､白芷散风寒,通鼻窍;夏枯草归肝经,善于散结消肿;桔梗宣肺祛痰兼排脓;当归配赤芍,活血祛瘀;玄参清热滋阴散结;煅牡蛎长于收敛固涩,与山楂合用防滋腻碍胃;补骨脂温肾助阳,共为佐药;甘草为使,调和诸药｡诸药相配,标本兼治,顾护脏腑兼治理痰浊,奏化痰散结､健脾益气之功｡

5、小结

AH的发生是多种因素共同作用的结果,其原因可归咎为患儿先天脏腑娇嫩,形气未充;后天患儿肺卫不固､外邪侵袭､饮食失调､情绪变化｡脾､肺二脏母病及子､子病犯母,最终演变为肺脾两虚;木火刑金,横克脾土,致脾虚运化失调,故为病｡陈小宁教授坚持标本同治,顾护脏腑兼治理痰浊,化痰重健脾,以健脾益气､化痰散结为治疗原则,运用消腺方临证加减,不仅能有效缓解患儿AH的临床症状,还可通过调理脏腑功能提高远期疗效,值得借鉴和推广

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