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张胜友教授基于脾肾功能治疗痹证经验

2024-09-14 146 上传者：管理员

摘要：安徽省名中医张胜友从事中医骨伤专业30载，积累了丰富的临床经验，此文分析总结了张教授基于脾肾功能治疗痹证的用药规律，以补益脾肾、化湿邪为核心，兼用行气活血、通络止痛之法。张教授认为痹证的发生究其根本为脾肾功能失常致营卫、精气血亏虚，筋骨肌肉失养，湿邪夹杂他邪侵袭患处发病。痹证病程缠绵、发病率高及易复发，相比西医治疗，中医药治疗有独到优势。张教授常用黄芪、党参、白术、茯苓、桑寄生、独活健脾化湿，牛膝、杜仲、熟地黄补肾填精，脾肾同治以扶正祛邪，固本培元而病邪难复。

关键词：
名医经验
扶正法
痹证
类风湿性关节炎
脾肾功能
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痹证是以肢体关节、筋骨、肌肉等处发生疼痛、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大变形及活动障碍为主症的疾病。西医诊断为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、坐骨神经痛等均属于此病范畴[1]。此病具有病因多样、发病机制不明、致残率高的特点，且病程缠绵反复而颇为难治，严重影响患者的身心健康。西医常采用非甾体抗炎药、糖皮质激素等治疗，虽有疗效，但有诸多不良反应，且治疗后病情易反复[2]。研究发现中药在痹证的治疗中有促进患者体内血液循环、消炎止痛且不良反应小的特性，在临床上取得十分显著的疗效[3]。

张胜友，安徽省名中医，安徽中医药大学教授，主任医师，现为安徽省中医骨伤专业常委、六安市中医药学会中医骨伤专业主任委员，从事脊柱、创伤工作30余年，临床实践经验丰富，对于中药治疗痹证有独到的经验，笔者有幸在张胜友教授门诊学习，获益颇多，现将其治疗痹证经验整理、总结如下。

1、病因病机

《黄帝内经》最早对痹证的病因病机有明确认识，《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也，三气杂至，合而为痹也”。风、寒、湿三气各胜时，分为行痹、着痹、痛痹。张教授临床长期经验发现，痹证多由人体正气不足，复感风、寒、湿诸邪致气血运行不畅，痹阻经络而产生。《圣济总录·诸痹门》有云：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。张教授认为外邪是痹证发生的诱因，正气虚弱则是主要原因，其中正气虚主要指营卫之气不足，营卫失和致肌肤腠理和毛孔开阖失常，外邪侵袭而发生痹证。正如《素问·痹论》曰：“营卫之气，亦令人痹乎”。清代林珮琴《类证治裁·痹证》指出：“诸痹，由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚而袭……久而成痹”。而脾之运化功能失调是营卫之气虚弱的关键。其次《证治准绳》云：“痹病有风、有湿、有寒……皆标也；肾虚其本也”。久痹则脾肾功能损伤，脾气、肾精亏虚而不荣则痛。痹证虽非一邪致病，但多由湿邪夹杂风寒侵袭机体内外所致。正如医圣张仲景指出湿邪为痹证最主要的病邪，外湿是痹证形成之本，外湿久病招致内湿，内外湿困脾致脾运化失司、生化乏源[4]。邪阻经络、气血不畅而不通则痛。因此张教授强调脾肾功能失常致使正气虚弱是痹证发生之本，外感湿邪多为发病之机。中医药治疗痹证当以养正为先、散邪为急为原则，注重调理脾肾以扶正气，兼用祛湿邪、通经络之法。

2、治疗及用药特点

2.1 基于脾肾功能论治

2.1.1 益气健脾扶正祛湿

中医基础理论认为脾最主要的生理机能为主运化，脾与胃相表里，主运化水谷精微，输布全身，内养五脏六腑，外养四肢皮毛筋肉。即《素问·玉机真藏论》所谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”;张教授认为补养脾脏治疗痹证的原因如下：①脾脏是气血津液生化之源，且脾脏能输布水谷精微营养经络及筋肉皮毛，使其维持正常的生理活动，因此脾脏运化功能是脾主为卫理论的基础。正如《类经·藏象类》曰：“脾主运化水谷以长肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾主为卫”。基于脾为之卫理论，脾虚则气血生化乏源，脏腑失养，营卫失和，肉不坚，腠理疏而无以卫机体，外感病邪发为痹证[5]。现代医学角度认为脾的防卫功能与免疫功能密切相关，脾虚会下调免疫功能促进痹证的发生[6]。故益气健脾能扶助正气、强壮肌肉治痹。②张教授临床经验发现痹证发生多由感受湿邪夹杂风寒所致，病势缓，病程迁延不愈。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”,中医认为脾为阴土，性喜燥恶湿，外湿为患首先困脾致脾气不扬，水谷精微输布失常。这也致体内水津不化，聚而成内湿，即外感湿邪与内生湿浊相互影响，外湿致脾虚而湿浊内生，内湿损伤脾阳而又易于感受外湿。内外湿困脾则其输布功能失常，气血运行不畅，易导致四肢关节疼痛发为痹证，因此张教授治疗痹证时尤注重健脾化湿，使脾之运化复常，水湿得运，痹证得除。

2.1.2 补肾填精扶正固本

在中医中，肾藏精，主人体生长发育和生殖。肾贮藏先天之精和后天之精(后天之精主要来源于脾胃运化的水谷精微)。精是维持身体各组织器官正常生理活动的基本物质。张教授认为肾中精气是濡养五脏六腑、四肢百骸的关键。肾中精气蕴含的肾阴肾阳濡养五脏六腑同时维系各脏腑阴阳平衡，《医原·五行生克论》云：“肾中真阳之气，细温煦育，上通各脏腑之阳；而肾中真阴之气，即因肾阳蒸运，上通各脏腑之阴”。表明肾是调节其他脏腑功能的中心，平衡和维系内环境稳定的主宰。肾精充足也使筋骨得养，肾精不足则骨髓空虚，骨的生长、发育、修复失常致骨软无力，病邪易侵。正如中西汇通《医经精义》注解：“盖髓者，肾精所生……髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也”。另外张教授临床诊治中发现，痹证患者多寒邪客体致关节僵硬屈伸不利。《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾”,指出寒邪侵袭肾脏是导致形体拘挛的本质。因此肾阳充盛，精髓充足，则筋骨强壮，寒得内外御驱。补肾填精即扶正固本、强筋壮骨、祛邪外出的关键。

2.1.3 脾肾同治益火补土

中医认为脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互资助、促进，肾阳充则脾能健运，脾运化水谷精微则能补充肾精，故《医门棒喝》曰：“脾胃之能化生者，实由肾中元阳鼓舞，而元阳……所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。张教授指出痹证发生的根本多因营卫、精血和阳气虚损所致，病位多在脾肾。李杲《脾胃论》中有：“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天。二者俱主生化以奉升浮”。表明脾肾虚弱则生化乏源，导致精气血津液不足及脏腑组织功能低下。如受外邪风寒湿侵袭加之脾虚生湿、肾虚生寒，内外邪亦伤脾肾则极易生痹。因此张教授强调治痹证当以脾肾同治为治疗原则：一方面脾肾之间互相滋养而生化有源，共同维护人体生理功能。另一方面脾肾相互为安不易发生疾病传变，如《周慎斋遗书》所云：“若土虚不能制水，反而水渍脾土；土之所以虚，又因肾命火衰，故仍当补火以生脾(土)”。基于五行学说指出如果一者有虚，宜两者同治。张教授注重脾肾同治从达扶正之本，散寒化湿而病邪难复。《医宗必读·虚劳》有言：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生”。

2.2 用药特点

临床上张教授用中药治疗痹证注重三要点：①健脾肾、化湿邪。张教授认为痹证日久多为虚实夹杂证，脾肾虚弱是痹证发生的内在因素，而湿邪是重要诱因，因此多使用补益脾肾、化脾脏之湿的中药。对古代经典医学著作的探析发现各时期医家虽治痹用药侧重各不相同，但健脾化湿之法贯穿治疗痹证的始终[7]。②行气血、通经络。痹证多因风寒湿邪致气血瘀滞、四肢筋骨痉挛僵直，且邪伏日久易致经络闭塞不通，不通则痛。张教授选用芳香性药物灸达全身气机，芳香药物因其行散升发之性可助邪从表而散，也可行气血、通经络[8]。选藤类药物增通络之功，明代《本草汇言》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。③内外合治。主要表现为两方面，一方面张教授主张中药治疗痹证时内外并重，清补共施，补益脾肾的同时注重理气血、通经络。另一面张教授用药方法强调内服加外敷，中药砂锅煎服，头煎药与二煎药兑服，热药渣布袋盛装加干毛巾包裹敷于疼痛部位约30 min。

3、医案举隅

痹证案：患者，男，49岁。2022年10月26日初诊。主诉：腰部及右膝关节疼痛2年，加重伴活动不利半个月余。现病史：患者2年前无明显诱因下出现腰部及右膝关节疼痛，半月前因劳累后出现疼痛加重，活动不利，遂至医院就诊，刻见腰部及右膝关节僵硬、活动受限，神疲乏力，语声低微，舌淡苔薄，脉沉细无力。腰椎、右膝关节(MRI)平扫示：①腰椎不稳，L5椎体向前Ⅰ°滑脱。②腰椎退变；L5/S1椎间盘变性并轻度向后突出，相邻椎体上下缘终板炎。③右膝骨性关节炎：关节面软骨软化(Ⅱ-Ⅲ级);右膝关节内侧半月板后角撕裂，外侧半月板前角根部撕裂，关节腔及髌上囊积液。西医诊断：①腰椎不稳症；②腰椎退行性病变；③右膝骨性关节炎。中医诊断：痹证，肝肾亏虚型。治宜补益肝肾，强筋壮骨。方药如下：黄芪30 g, 党参15 g, 熟地黄12 g, 盐杜仲15 g, 川牛膝12 g, 补骨脂12 g, 盐菟丝子12 g, 独活15 g, 桑寄生15 g, 醋香附12 g, 醋延胡索12 g, 当归15 g, 赤芍12 g, 鸡血藤12 g, 炙甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎，中药口服，热药渣包裹外敷。

2022年11月7日二诊：患者诉腰部及右膝关节疼痛明显好转，但仍有腰部及右膝关节畏寒，夜间晨起出现隐痛、活动稍受限，舌淡苔薄，脉弦。守上方再进7剂，以固其效，外用法同前。后患者未再来就诊。

按语：患者关节疼痛及腰椎失稳，病程日久，病情缠绵反复，劳累后病情加重，见肝肾亏虚之象。肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚则筋骨失养、正气不足，外邪易侵致痹且邪气入里而表证不解。治当补肝肾，强筋骨，佐以祛风除湿、通络止痛之法。方中熟地黄、盐杜仲、川牛膝、补骨脂补肾填精，熟地黄、菟丝子、当归补肝养血。然金元时期刘完素在《名医方论》提到：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉……阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。养葵曰：人知木克土，不知土生木”。说明脾之健运，气血生化有源，肝有所养、有所藏。故张教授方用黄芪、党参、炙甘草、当归健脾以温养肝肾。辅以独活、桑寄生以祛风湿，醋香附、醋延胡索、鸡血藤以通络止痛。二诊患者症状明显好转，然正气仍虚，守上方继服以固正气。

痹证案：患者，女，48岁。2023年10月16日初诊。主诉：双侧膝关节疼痛1年，加重伴活动障碍1周余。现病史：患者1年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，一直未特殊处理，近1周来自感症状加重遂来就诊，刻见双膝关节屈伸不利、痛甚，下蹲行走困难，以右膝关节为重，查体：右侧膝关节肿胀、压痛阳性，皮肤发红，髌骨研磨试验、麦氏征阳性，舌红苔薄，脉弦。右膝关节MRI示：①右膝关节退变，关节腔及髌上囊积液相对增多，关节周围皮下组织少许水肿；②右膝内外侧半月板损伤；③右膝髌韧带上缘部分信号增高，考虑，少许髌腱炎。西医诊断：双膝骨性关节炎。中医诊断：膝痹，风寒湿痹。治宜健脾化湿，活血行气。拟方如下：黄芪30 g, 党参15 g, 白术9 g, 茯苓12 g, 川牛膝12 g, 当归15 g, 赤芍12 g, 红花15 g, 白芍12 g, 苏木15 g, 鸡血藤12 g, 醋延胡索12 g, 北柴胡12 g, 法半夏12 g, 防风12 g。7剂，每日1剂，水煎，中药口服，热药渣包裹外敷。

2023年10月30日二诊：患者诉服药1周后，双侧膝关节疼痛好转，但未及时复诊，右侧膝关节仍活动受限，蹲下困难，夜间晨起疼痛加剧，舌红苔薄，脉紧。守上方继服7剂，增加疗效。

11月6日三诊：患者诉右膝关节疼痛明显好转，晨僵消失，双侧膝关节活动度可，舌红苔薄，脉细。前方基础上加盐杜仲15 g, 熟地黄12 g以增补肾强骨之功，共7剂，每日1剂，水煎，中药口服，热药渣包裹外敷。

按语：此医案属于中医学“痹证”范畴，患者疾病日久、迁延不愈致正气亏虚，易受外邪侵袭膝关节，风寒湿邪闭阻经络、气血运行不畅致患者膝关节屈伸不利、疼痛。初诊患者膝关节疼痛严重，张教授基于急则治其标原则，改善患者疼痛。方用红花、苏木、赤芍活血祛瘀止痛，当归、白芍、鸡血藤养血调经止痛，醋延胡索、北柴胡、防风活血行气止痛，同时选用黄芪、党参、白术、牛膝补益脾肾以扶正气，茯苓、白术、法半夏以化湿邪。二诊患者因未规律服药，局部症状仍重，则原方继服以缓解疼痛，改善患者生活质量。三诊患者膝关节疼痛、活动度明显好转，则加用杜仲、熟地黄补肾填精，扶正温阳而邪气不可干。

张教授认为痹证为虚实夹杂之证，脾肾功能失常导致生化乏源，精气血亏虚、脏腑组织功能低下和失调是诱发痹证主要因素，风寒湿邪为重要条件。治疗应内外同治，当以养正为先、散邪为急的治疗原则。对内脾肾生理功能关系紧密，相互影响，共同维护机体，当健脾不忘补肾，达扶正之本。对外痹证虽非一邪致病，但化湿应贯穿治疗的始终，辅以行气血、通络止痛之法。此文总结了张教授从脾肾功能入手治疗痹证的临床经验，丰富了中医药治疗痹证的临床用药思路。

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文章来源:吴功义,张胜友.张胜友教授基于脾肾功能治疗痹证经验[J].光明中医,2024,39(18):3665-3668.